ANOTE LOS DATOS AMAQUNAOCON LETRA MPRENTA

1 SELLO DE RECEPCION

2 (NO LLENAR)

3 DNI / RUC 4 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

31 MES AÑOAFECTO DESDE

IMPUESTO AL VALOR DEL PATRIMONIO PREDIAL

DECLARACION JURADA DEAUTOVALUO

MUNICIPALIDADDISTRITAL DE GUADALUPE

IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE

H(HOJA DE RRESUMEN)

PRESENTE ORIGINAL Y 2 COPIASESCRITAS AMAQUINA O EN

LETRA IMPRENTA

DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA (Coloque el N° correspondiente) 1. URBANIZACION 3. UNIDAD VECINAL2. PUEBLO JOVEN 4. CONJUNTO HABITACIONAL

5 COD. POSTAL DISTRTITO 7 8 DENOMINACION

9 AVENIDA, JIRON, CALLEO PASAJE 10 N° 11 DPTO. 12 MZ. 13 LOTE 14 TELEFONO

ANTES DE FORMULAR ESTA DECLARACION LEA DETENIDAMENTE

IDENTIFICACION DE LA DECLARACION (Coloque el N° correspondiente en el recuadro)

16 MOTIVO DE LADECLARACION

1. Inscripción 4. Compra 7. otros (especifique)2. Aumento de Valor 5. Venta

3. Disminución Valor 6. MasivaDETERMINACION DEL IMPUESTO

(Coloque el N° correspondiente en el recuadro)PREDIO 1. Urbano 2. Rustico

UBICACIÓN DEL PREDIO (Llenar en caso

AUTOVALUO DE LOS PREDIOS(No considere centavos)

16 17 18 de Declaración Masiva)

CODIGO DEL PREDIO (en caso de que no sea masiva)(Leer Cartilla de Instrucciones)

19 20

%CONDOMINIO

INAFECTOS Y EXONERADOSTOTALMENTE

21 22

EXONERADOSPARCIALMENTE

AFECTOS

NOTA: Si se posee más de 15 23Predios marque una "X" en elCasillero 23 y use hoja adicional HR

TOTALES DE LOS AUTOVALUOS 24 25

30 TOTAL PREDIOSDECLARADOS

TOTAL IMPUESTO ANUAL (SUMAR CASILLEROS)

IMPUESTO TRIMESTRAL (DIVIDIR ELCASILLERO)

26 +

28 4

27 28

29

(1) Codificar de acuerdo a la Tabla N° 2 que aparece en el dorso de este formulario. Las enmendaduras invalidan esta declaración

42 OBSERVACIONES

DATOS DE LA TRANSFERENCIA (No llenar en caso de declaración masiva)

TIPO DEDOCUMENTOANOTE EN EL CASILLERO 34 ELNUMERO CORRESPONDIENTE

1. ESCRITURA PÚBLICA 2. CONTRATO PRIVADO 3. OTROS (Especifique)

32 33 34 35 36

ANEXO N°CODIGO DEL PREDIO

AFECTADOFECHA DECONTRATO

NOMBRE DE LANOTARIA

DIA MES AÑO

1

2

3

4

5

6

7DATOS PERSONALES DEL (OS) OTROS (S) CONTRATANTE ( E)

(Coloque el N° 1. COMPRA Si es Compra: anotar los datos del (los) vendedor (es)Correspondiente)2. VENTA Si es Venta: anotar los datos del (los) vendedor (es)

3. TRANSFERENCIA BAJO OTRO TITULO Transferencia bajo otro título: anotar los datos del (los) transferente (es)

37 38 39APELLIDOS YNO BRES O RAZON SOCIAL

DOMICILIO FISCAL40 Cod. Postal 41 DIRECCION

1

2

3

4

5

6

7

DECLAROBAJO JURAMENTO QUE LOSDATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTEDECLARACIONSON VERDADEROS

GUADALUPE DE DEL 20

D.N.I. / R.U.C.

Firma del Propietario o Representante Legal

ESCALA POR PAGO DEL IMPUESTO AÑO 20IMPUESTOS

BASE IMPONIBLE TASA PARCIAL ACUMULADO

HASTA 15 UIT

DE 15 HASTA 60 UIT

MASDE 60 UIT