A propósito de un caso Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Estefanía García Cerro

José Beceiro Mosquera

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso Clínico

Mujer de 14 años que consulta en SU por odinofagia, fiebre, mialgias

y malestar general de 7 días de evolución.

Recibe tratamiento con azitromicina desde hace 5 días (por

sospecha a alergia a betalactámicos), sin mejoría.

Últimos 3 días: otalgia izquierda, cefalea holocraneal, vómitos y

deposiciones blandas.

Exploración física:

Constantes vitales normales.

Exudado amigdalar bilateral.

¿Qué hacemos?

1. Realizar pruebas complementarias.

– Analítica y radiografía de tórax.

2. Cambio de antibioterapia y alta.

3. Seguir evolución.

Caso Clínico

Pruebas complementarias:

Analítica sanguínea:

- Linfopenia (250/mm3).

- Trombocitopenia (109.000).

- Hipopotasemia (2.9 mmol/l).

- Proteína C reactiva 190 mg/l.

Radiografía torácica: normal.

¿Qué hacemos?

• Antibioterapia domiciliaria.

• Ingreso hospitalario.

Hospitalizada con antibioterapia y fluidoterapia intravenosa.

Caso Clínico

En las primeras horas de ingreso:

Empeoramiento Clínico

Empeoramiento Analítico

UCI

Sospecha Shock Séptico

-Livedo Reticular - Hipotensión

- Palidez cutánea

-Leucopenia 1100 -Neutrófilos 800

-Trombopenia 70.000 -Lactato 3.6 mmol/l

¿Qué pruebas de imagen podríamos realizar?

Caso Clínico

UCI:

Desde primeras 24 horas, presenta derrame pleural bilateral.

Caso Clínico

UCI:

TAC cérvico-torácico evidencia absceso parafaríngeo derecho e

infiltrados alveolares bibasales con derrame pleural.

Se practica drenaje quirúrgico y precisa soporte inotrópico y

ventilación mecánica durante las 24 horas tras la cirugía.

Continúa empeoramiento de la paciente y refiere dolor cervical izquierdo…

¿Realizamos alguna prueba de imagen?

Caso Clínico

Caso Clínico

UCI:

TAC 48 horas después objetiva absceso submandibular izquierdo,

trombosis vena yugular izquierda y émbolos sépticos pulmonares

bilaterales.

Síndrome de Lemierre

Se realiza cervicotomía izquierda, ampliándose antibioterapia

(vancomicina, ciprofloxacino y clindamicina).

Anticoagulación.

Caso Clínico

• Traslado a Planta de Pediatría tras 4 días en UCI ante buena evolución clínica, analítica y radiológica.

– Controles analíticos y eco-doppler cervical muestran resolución de la trombosis yugular.

– En ecocardiograma muestra trombo en unión de vena cava inferior con aurícula derecha.

• Se mantiene anticoagulación hasta 22 días tras alta.

• Control ecocardiográfico normal.

– Realizado por Servicio de Alergia prueba de provocación intravenosa y oral a betalactámicos, siendo negativa.

• Globalmente antibioterapia intravenosa 14 días.

• Ab oral con amoxicilina-clavulánico hasta completar 8 semanas..

Síndrome de Lemierre

Historia

En 1936 Andrè Lemièrre sistematiza las infecciones por gérmenes

anaerobios de origen faringoamigdalar, dentario y ótico.

Describe el cuadro clínico, atribuyéndolo a una fusobacteria, el

Fusobacterium necrophorum.

Definición y Conceptos

Focos origen:

- Faringe.

- Odontógenas, sinusitis, mastoiditis, piomiositis y mononucleosis

infecciosa.

Definición y Conceptos

Triada característica :

– Tromboflebitis de la vena yugular interna (TVY).

– Embolismos sépticos.

– Bacteriemia.

Definición y Conceptos

- Afecta fundamentalmente a sujetos inmunocompetentes.

- Incidencia: 0,6–2,3 casos/1 millón de habitantes/año.

- incidencia por Ab betalactámicos en inf .orofaringeas.

- Expresión clínica variable según los personas afectadas y los órganos

donde asienten los embolismos, aunque es frecuente que continúe

una secuencia característica.

Síndrome de Lemierre: distintas presentaciones clínicas de <<una enfermedad

olvidada>>E. Gargallo et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):701–705

Secuencia Lemierre

Lemierre Syndrome from an Odontogenic Source: A Review for Dentists. J Can Dent

Assoc 2010;76:a47

Patógenos

Aislados:

Fusobacterium necrophorum (71.6%).

Fusobacterium spp (10.1%).

Otros organismos (5.5%)

Eikenella corrodens.

Porphyromonas asaccharolytica.

S. pyogenes.

Bacteroides.

No aislamiento:

Hasta el 12.8% de los casos.

- Anaerobio Gram negativo -Era preantibiótica causa más

frecuente de embolismo pulmonar en preadolescentes

Diagnóstico

Tratamiento

Antibióticos.

Intravenoso a dosis altas y de forma precoz.

Al menos 4 semanas ó resolución embolismos pulmonares.

Ab betalactámico resistente a betalactamasas.

95% S a penicilina, clindamicina, metronidazol, amoxicilina-clavulánico.

Suelen ser R a macrólidos y cefalosporinas de tercera generación.

Anticoagulación.

Controvertido.

Consenso siempre que haya progresión retrógrada de la tromboflebitis al seno cavernoso ó nuevos émbolos a pesar Ab.

Cirugía (según evolución).

- Incluye 6 pacientes diagnosticados durante 2004–2009

- La mediana de edad fue de 25 años (19–38 años).

- Periodo entre el inicio de los síntomas y consulta: 7 días de media.

- 4/6 no antecedentes médicos relevantes de interés.

6/6 6/6 3/6 3/6 4/6

Bibliografía

• Lemierre Syndrome from an Odontogenic Source: A Review for Dentists. J Can Dent Assoc 2010;76:a47

• Síndrome de Lemierre: distintas presentaciones clínicas de <<una enfermedad olvidada>>E. Gargallo et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(10):701–705

• Lemierre Syndrome.Pediatric Emergency Care Volume 21, Number 9, September 2005. ISSN: 0749-5161/05/2109-0589

• Cerebral Infarctions and Brain Abscess due to Lemierre Syndrome. Internal Medicine Vol. 44, No. 6 (June 2005)

• Síndrome de Lemierre. Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra. España. Med Intensiva. 2005;29(8):441-4

• Ramírez S, Hild TG, Rudolph CN, Sty JR,,Khel SC, Havens P, Henrickson K, Chusid MJ. Increased diagnosis of Lemierre síndrome and other fusobacterium necrophorum infections at a children’s hospital. Pediatrics 2003;112:e 380