hospital militar central procedimiento:...

HOSPITAL MILITAR CENTRAL PROCEDIMIENTO: ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS CÓDIGO: PL-CLDD-PR-06

OFICINA: ASESORA DE PLANEACION FECHA DE EMISIÓN: 22-12-2015

VERSIÓN: 04

PROCESO: PLANEACIÓN PÁGINA 1 DE 10

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

FT-CLDD-03 V3

1. OBJETIVO

Obtener una herramienta para el análisis, seguimiento, verificación y cierre de toda acción preventiva y/o correctiva que surjan de hallazgos por fuentes

internas y/o externas.

2. ALCANCE

Desde el reporte y registro del hallazgo hasta el cierre y presentación del informe a la dirección.

3. DEFINICIONES PROPIAS DEL PROCEDIMIENTO

Acción Correctiva: Según lo descrito en la ISO 9000:2005; conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causas(s) de una no conformidad detectada u otra situación no deseable.

NOTA 1 Puede haber más de una causa para una no conformidad. NOTA 2 La acción correctiva se toma para evitar que algo vuelva a producirse, mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.

NOTA 3 Existe diferencia entre corrección y acción correctiva.

Acción Preventiva: Según lo descrito en la ISO 9000:2005; Conjunto de acciones tomadas para eliminar la(s) causa(s) de una no conformidad potencial u

otra situación potencial no deseable. Según lo descrito en el decreto 1011/2006; Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos

por la entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

Según Decreto 1011/2006, también se define:

Acciones de Seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización

retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia

NOTA 1 Puede haber más de una causa para una no conformidad potencial.

PROCEDIMIENTO ACCIONES CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS CODIGO PL-CLDD-PR-06 VERSION 04

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NOTA 2 La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda, mientras que la acción correctiva se toma para evitar que vuelva a producirse.

Corrección: Según lo descrito en la ISO 9000:2005; Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada.

NOTA 1 Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva.

NOTA 2 Una corrección puede ser, por ejemplo, un reproceso o una reclasificación.

Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no

prevenibles. Los eventos adversos pueden ser prevenibles o no prevenible.

Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado

asistencial disponibles en un momento determinado.

Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

Eficacia: extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados

Eficiencia: relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

Efectividad: es la suma de la eficiencia y la eficacia.

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.

Incidente de trabajo: Suceso acontecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos. (Artículo 3 de la Resolución 1401 de

2007).

Plan de mejora o Tratamiento: Instrumento que consolida las acciones requeridas para corregir una No Conformidad tomando acciones correctivas y/o acciones preventivas.

No Conformidad: Incumplimiento de un requisito (legal, Fuentes internas y/o externas, del usuario, institucional, de la Dirección General de Sanidad Militar).

Requisito: Necesidad o expectativa establecida por el Hospital Militar Central, para su obligatorio cumplimiento. Un requisito puede ser legal, contractual,

explícito o implícito.


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Riesgo: efecto de la incertidumbre sobre los objetivos (NTC ISO 31000:2009).

Análisis de causas: Es la búsqueda de una o varias situaciones que están generando el problema, en aras de identificar la causa raíz; estas se puede apoyar en el uso de la o las técnicas estadísticas o herramientas de estudio que se crean convenientes, con lo que se pretende asegurar la toma de

decisiones eficaces basadas en el análisis de los datos y la información; minimizando al máximo el riesgo de que vuelva a darse la situación de análisis y

plantear con mayor seguridad las acciones de mejoramiento.

4. DISPOSICIONES GENERALES

Norma Técnica Colombiana de la Gestión Pública; NTCGP 1000:2009.

MECI 2014; Modelo Estándar de Control Interno.

Decreto 1011 de 2006; establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud – SOGCS.

La generación de algunas Acciones Preventivas pueden darse como resultado de la revisión y análisis al Mapa de Riesgos, establecida bajo los

lineamientos de la Metodología Análisis de Modo Fallo y Efectos (AMFE), los parámetros emitidos por el Departamento Administrativo de la Función

Pública (DAFP) y adoptados por la Oficina Asesora de Planeación. También Puede darse desde la perspectiva de la Seguridad del Paciente (SOGCS).

La acción correctiva y/o acción preventiva se cierra cuando el plan de mejoramiento se ha ejecutado completamente y se evidencia que fue efectivo, es

decir, que eliminó el problema o la causa que genera el problema.

5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA

(QUIEN-DONDE) RESPONSABLE /

LUGAR

CUANDO REGISTRO

1 Recibir los informes de hallazgo de las fuentes

internas y externas

Recibe de las fuentes

Internas: Auditoria de Control Interno, Auditorias de Calidad, Auditoria

Concurrente, Análisis de Seguridad del Paciente, Eventos Adversos, Auditoria

Interna Seguridad y Salud en el Trabajo,

Solicitud de los Servicios, No conformidades, PQRSF.

Externas: Ministerio de Defensa, Viceministerio Del Grupo Social y

Empresarial de la Defensa-GSED, Dirección General de Sanidad Militar-DGSM, Comando

General de las Fuerzas Militares, Ministerio

Dirección General

Al obtener los

informes de

hallazgos y/o requerimientos

Documento que

contiene la información de

hallazgos y/o requerimientos/

Reporte de Acción

Correctiva y/o

Preventiva


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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO REGISTRO

de Salud, Superintendencia Nacional de Salud, Secretaria Distrital de Salud de

Bogotá, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos-INVIMA, Fondo

Nacional de Estupefacientes, FURAG-

Gobierno en Línea, SISTEDA- Sistema de Desarrollo Administrativo Ministerio del

Trabajo, TRASPARENCIA-Presidencia, Ministerio de Educación Nacional,

Departamento Administrativo de Ciencia-COLCIENCIAS, Departamento

Administrativo de la Función Pública-DAFP,

Ministerio de tecnologías de la información y las comunicaciones en Colombia ,

Ministerio de Hacienda y Crédito público, Departamento Nacional de Planeación-DNP,

Contraloría General de la Nación,

Procuraduría General de la Nación, Fiscalía General de la Nación.

Los informes con los correspondientes hallazgos y/o requerimientos que se deben

realizar.

2 Enviar informes

Los informes requieren respuesta:

SI: Envía a la subdirección y/o Jefes de Oficina (con copia al proceso de Evaluación,

Mejoramiento y Seguimiento con el fin de que este intervenga en la aprobación del Plan de

Mejoramiento inicialmente planteado por la

unidad-grupo-área), la solicitud para respuestas por competencias. Continua ID 3.

NO: se archiva.

Dirección General/ Subdirección (Oficina,

grupo, áreas)

Al recibir

Informes de hallazgos y/o

requerimientos

Documento que

contiene la información de

hallazgos y/o requerimientos


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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO REGISTRO

3

Enviar las solicitudes de

respuesta a el área correspondiente

La subdirección y/o Jefe de Oficina, remite a

los jefes de unidad – grupos – áreas, la solicitud de respuesta por competencias para

su respectivo análisis.

Subdirección y/o Oficina.

Jefes de unidad – grupos – áreas

Al recibir instrucciones por

parte del Director

Documento que contiene la

información de hallazgos y/o

requerimientos

Solicitud de Respuesta por

Competencia

4 Realizar el plan de

mejoramiento

Los jefes de unidad – grupos – áreas analizan,

gestionan y plantean los Planes de

Mejoramiento a realizar, como respuesta a los

hallazgos recibidos. 1. EVALUACION DE NECESIDADES

* Presupuestales $ * Talento Humano

* De Interacción con otros procesos

(En un tiempo determinado) 2. PLANTEAMIENTO

* Cronograma

Jefes de unidad –

grupos – áreas

Al recibir el

documento que contiene la

información de hallazgos y/o

requerimientos y las instrucciones

del subdirector o

jefe de oficina correspondiente.

Formato Plan de

mejoramiento

Código EM-OCIN-PR-04-FT-

01

5 Enviar plan de mejoramiento

para aprobación

Los Jefes de unidad – grupos – áreas (según

corresponda), envían el plan de mejoramiento

al Proceso de Evaluación, mejoramiento y seguimiento para la verificación de la

pertinencia y/o coherencia frente al hallazgo.

Jefes de unidad – grupos – áreas/ Evaluación,

mejoramiento y seguimiento

Cuando se tiene

definido el Plan de Mejoramiento,

cumpliendo con los plazos

establecidos.

Formato Plan de

mejoramiento


01

6 Validar y/o rechazar plan de

mejoramiento

¿Se aprueba el Plan de mejoramiento?

SI: Se da Vo.Bo. al Plan de Mejoramiento

planteado y de las cuales sea hará un posterior seguimiento para garantizar su cumplimiento.

Evaluación, mejoramiento

y seguimiento

Al recibir el Plan de mejoramiento

planteado.

Formato Plan de mejoramiento



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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO REGISTRO

Regresándolo a la Unidad-grupo-área correspondiente. ID7

NO: Se regresa a los jefes de unidad – grupos

– área para su ajuste. ID4

Nota: Se informará a la subdirección

correspondiente del resultado de la validación o rechazo del plan de mejoramiento.

01

7

Solicitar aprobación

presupuestal o ejecutar acciones de mejoramiento.

Reciben el Plan de mejoramiento validado.

¿Requiere aprobación presupuestal para su ejecución?

SI: se remite a la subdirección correspondiente

para gestionar la aprobación de los recursos necesarios para la ejecución del plan de

mejoramiento. ID10 NO: Se inicia la ejecución de las actividades

encaminadas a mitigar y/o eliminar las No

conformidades.ID8

Jefes de unidad – grupos –

áreas.

Al recibir el Plan de mejoramiento

planteado.



01

8 Generar informes parciales o definitivo

Elaboran de acuerdo a los tiempos establecidos

en el Plan de mejoramiento, informes que

contienen los avances o en su defecto las conclusiones del cierre de la ejecución del plan

y es reportado a Control Interno. ID9

Jefes de unidad – grupos – áreas

Durante la

ejecución del Plan de mejoramiento

definido


Código EM-

OCIN-PR-04-FT-01

9 Recibir y consolidar informes

Recibir los informes emitidos por las Unidades-

grupos-áreas (según corresponda), para

consolidar un informe gerencial y evidenciar la

trazabilidad a las acciones de mejoramiento. ID11

Oficina de Control Interno Al recibir los

informes

Base de datos.

Informe

gerencial


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ID

(QUE)

ACTIVIDAD

(COMO)

TAREA


LUGAR

CUANDO REGISTRO

10 Aprobación del presupuesto

El subdirector correspondiente gestiona la

evaluación de la aprobación o no del presupuesto. ¿El presupuesto es aprobado?

SI: Se informa a las unidades-grupos-áreas y se autoriza el inicio de la ejecución del plan de

mejoramiento. ID8

NO: Se archiva el plan de mejoramiento y se retroalimenta a las partes interesadas.

Subdirector

Al recibir el plan de mejoramiento

que va para aprobación

presupuestal.



01

11 Respuesta a los entes externos

La Dirección General da respuesta a los entes

externos de acuerdo a los informes generales

de avances y bases de datos.

Dirección General

Al recibir los

informes consolidados.

Respuesta a entes externos

6. PUNTOS DE CONTROL

ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL OBSERVACIONES DEL CONTROL

REGISTROS DEL

CONTROL ID ACTIVIDAD

2 Enviar informes Se revisan y validan competencia y pertinencia de la información

recibida de acuerdo a áreas a las cuales se les va a asignar la tarea de dar respuesta a lo solicitado.

Libro correspondencia

Dirección

6 Validar y/o rechazar plan de mejoramiento

Se debe informar a la subdirección correspondiente el estado del

Plan de mejoramiento y se deberá realizar el seguimiento al cumplimiento de lo aprobado y a los ajustes solicitados

Formato Plan de

mejoramiento Código EM-OCIN-PR-04-FT-01

8 Generar informes parciales o definitivo

Elaboran de acuerdo a los tiempos establecidos en el Plan de

mejoramiento, los informes que contienen los avances, el

cumplimiento o incumplimiento y las conclusiones del cierre de la ejecución del plan.

Formato Plan de mejoramiento Código EM-

OCIN-PR-04-FT-01

9 Recibir y consolidar informes Realizar la consolidación de la información, para dar respuesta a la

solicitud que generó la ejecución del presente procedimiento. Respuesta a entes externos


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 Todas Se reevalúa, reestructura e involucra desde la recepción de la información externa hasta la

respuesta emitida por el Hospital Militar Central.

Reestructuración de actividades y actualización de procedimiento.

Dic-2015


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8. FLUJOGRAMA

FUENTES INTERNAS Y EXTERNAS DIRECCION GENREAL SUBDIRECCIONES (OFICINAS, GRUPOS, AREAS) JEFES DE UNIDAD-GRUPOS-AREAS EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO**

AC

CIO

NE

S P

RE

VE

NT

IVA

S Y

/O C

OR

RE

CT

IVA

S FUENTES EXTERNAS

*MIN DEFENSA*Viceministerio Del Grupo Social y Empresarial de la Defensa-GSED

*DGSM*Comando General de las Fuerzas Militares

*MIN SALUD*SUPER SALUD

* Secretaria Distrital* Invima

*Direccion Nacional de Estupefacientes*FURAG-Gobierno en Linea

*SISTEDA- Sistema de Desarrollo Administrativo MIN TRABAJO*TRASPARENCIA-Presidencia

* MIN EDUCACION*COLCIENCIAS

*Departamentto Administrativo de la Funcion Publica-DAFP

*MIN TIC*MIN HACIENDA

*Departamento Nacional de Planeaccion-DNP

*Contraloria General de la Nacion*Procuraduria General de la Nacion

*Fiscalia General de la Nacion

UNIDADES, GRUPOS Y AREAS

(Ejecucion de Acciones encaminadas a mitigar y/o

eliminar las no conofrmidades)

Direccion General-Hospital Militar Central

JEFES DE UNIDAD, GRUPOS, AREAS*Analisis*Gestion

*Planteamiento

VoBo a Acciones de Mejora

Informes de Hallagazgos y/ o Requerimientos

Solicitud de Respuesta por Competencia

Respuesta a los Entes Externos

Informe de avances y/o cierre del Plan de Mejoramiento

FUENTES INTERNAS

*Auditoria de Control Interno* Auditorias de Calidad*Auditoria Concurrente

*Analisi de Seguridad del Paciente*Eventos Adversos

*Auditoria Interna Seguridad y Salud en el Trabajo

*Solicitud de los Servicios*No conformidades

*PQRFs

¿Informes requieren respuesta?

SI

*NO

Planes de Mejoramiento

ETAPAS

1) EVALUACION DE NECESIDADES

* Presupuestales $* Taleto Humano

* De Interaccion con otros procesos

______________________En un tiempo determinado

2) PLANTEAMIENTO* Cronograma

* Archivo

Se aprueba Plan de

Mejoramiento?

NO SI

Base de datos

CONSOLIDACION Y TRAZABILIDAD A ACCIONES DE MEJORAMIENTO

INFORME DE AVANCES

**Seguimiento alcumplimiento de las

acciones de mejoramieno planteadas

SUBDIRECCIONES

Solicitud de Respuesta por Competencia

Se aprueba presupueto para

el Plan de Mejoramiento?

**NOSI

EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO**

** Retroalimentacion

1

1

2

2

Requiere aprobación

presupuestal para su ejecución?

3

SI

NO

3


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9. ANEXOS

No Aplica.

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