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Hola padres y amigos ! Sesiones de campamento en The Painted Turtle están a la vuelta de la esquina y estamos muy emocionados de compartir otro verano extraordinario con todos nuestros campistas. Así que podemos proporcionar la mejor atención posible , queremos saber todo lo que pueda acerca de su hijo antes de que él / ella llegen al campamento. Esto significa que le pedirá que llene completamente los formularios adjuntos para ayudarnos a comprender a fondo las necesidades médicas y sociales específicas de su hijo . Aunque nos gustaría poder tener todos los niños que se aplica al campo , podemos no tener espacio para que todos asistan. Nos pondremos en contacto con usted por correo electrónico o por teléfono cuando su hijo ha sido aceptado para su campamento. Para el procesamiento de aplicaciones más rápido , por favor visite thepaintedturtleapps.com para solicitar en línea . Estamos mirando adelante a un verano mágico!
Requisito de Inmunización Para la seguridad de todos nuestros campistas , requerimos que todas las vacunas de su hijo estén al día . Por favor, revise los requisitos de vacunación adjuntos y hacer arreglos para que cualquier vacuna necesarias dadas validados antes de la sesión de campamento .Por favor haga una cita con su médico con suficiente anticipacion (se sugiere en o antes del 1 de marzo) para garantizar el tiempo de su especialista para completar los formularios médicos .
Kathy Lou Reynolds, MD, FAAP Director Médico
Tenga en cuenta , los campistas deben estar entre las edades de 7 a 16 y cumplir con los siguientes criterios : · Edad de desarrollo mínimo de 5 años · Capacidad para comunicar sus necesidades de forma independiente · Capacidad para funcionar y participar en un grupo · Se puede estar sin un miembro de la familia para la duración de la sesión de campamento
April Uyehara Director Campamento
Forma Descripción
Solicitud de Campista Contacto / información de emergencia / información médica
Autorización y Formulario de Autorización Seguridad / Responsabilidad en firmas requeridas
Copia del Registro de Inmunización Consulte Requisitos de Inmunización
Formulario de Actividades Médicas y Aprabacion del Médico
Examen físico por el especialista ( por favor hacer una cita tan pronto como sea posible para permitir el tiempo para
completar el formulario)
Plan de Acción de Alergias Severas Para los campistas con alergias severas que requieren Epi-pens
Teacher Questionnaire (Cuestianario de maestra) Perfil del niño
Cumplimentados por
Padres
Padres
Padres
Especialista
Alergista
Profesor
Lista de Verificación
Michelle Melendez, CPNP-PC, CNS Directora de Enfermería Clínica
Información de la sesión
Displasia Ósea/MPS: junio 12-17 -Esta Sesión es para cualquier niño que califica como displasia esquelética bajo las directrices de LPA ( medical.lpaonline.org ) , incluye a niños con
Mucopolysaccaridoses y Mucolipidoes y un campista con fibrosis quística .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 12 de mayo 2015 .
Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-26 - Esta sesión es para los niños con el general Nephrology- disminución de la función renal , trasplante de riñón , o recibe diálisis peritoneal o hemodiálisis .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 21 de mayo 2015 .
Diagosticos especiales: junio 29 al julio 3 - Esta sesión es para niños con parálisis cerebral , Neuromusculares Condiciones , enfermedad pulmonar crónica , metabólicos Condiciones / genéticos ,
Miembro Deficiencias , quemaduras graves , craneofaciales Condiciones , o un campista de Fibrosis Quística.
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 29 de mayo 2015 .
Enfermedades reumáticas: julio 8-13 - Esta sesión es para niños con enfermedades reumáticas .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias el 8 de junio de 2015.
Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos: julio 17-22 - Esta sesión es para niños con hemofilia , deficiencia del factor von Willebrand , dependiente de transfusiones Talasemia , dependiente de transfusiones
Diamond Blackfan Anemia .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 17 de junio 2015 .
Transplante de Higado, Enfermedad de Inmunodeficiencia Primaria , TPN y IBD : agosto 6-10 - Esta sesión es para niños con trasplante de hígado , enfermedad del hígado , los trasplantes de un recipiente pequeño, TPN Dependiente, G -Tube
alimenta con un diagnóstico primario GI , Immunodiency primaria , o la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 26 de junio 2015 .
Enfermedades reumáticas y IBD: agosto 4-9 - Esta sesión es para niños con enfermedades reumáticas , o la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa .
-Si esta Interesado en aplicar para asistir a esta sesión, por favor envíe su solicitud y regresar las formas complementarias de 04 de julio 2015 .
Esperamos su visita! Si tiene alguna pregunta , por favor póngase en contacto con Admisiones Camper :
Donna Payne, Admisiones Camper Gerente: 661-724-1768, ext 202 or [email protected]
Terri Izquierdo, Coordinadora de Admisiones Camper: 661-724-1768, ext 203 or [email protected]
Información del campista
Enfermedades renales / Transplantes: junio 21-26Displasia Ósea/MPS: junio 12-17
Hemofilia/Trastornos Hermorrágicos: julio 17-22Enfermedades reumáticas: julio 8-13
The Painted Turtle 2015 Solicitud de Campista POR FAVOR MARQUE UNA SESIÓN
Uno de los padres o tutores debe llenar el siguiente cuestionario (por favor escriba legiblemente).
Transplante de Higado, Enfermedad de Inmunodeficiencia Primaria , TPN y IBD : agosto 6-10
1
Diagosticos especiales: junio 29 al julio 3
Enfermedades reumáticas y IBD: agosto 4-9
Segundo
Nombre
ApellidoApodo
Fecha de Nacimiento Varón Mujer
Grado en la escuela 2015-2016 JovenAdultoTalla de camiga para el campista S M L
S M L XL XXL
Domicilio
Ciudad Estado Codigo Postal Condado
Padre/Madre/Guardián Legal
Nombre completo Relación con el campista
Teléfono de casa Teléfono celuarTeléfono oficina
Domicilio Ciudad Estado Codigo Postal
Direccion de Correo electronico
Contacto de EmergenciaContacto principal Está autorizado para transportar Camper
El Padre / Tutor anotado arriba es : ( Seleccione todas las que apliquen )
Teléfono de casa
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Nombre completo Relación con el campista
Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión.
Teléfono de casa Número alterno Número alterno
Teléfono de casa Teléfono celuarTeléfono oficina
Domicilio Ciudad Estado Codigo Postal
Contacto de EmergenciaContacto principal Está autorizado para transportar Camper
El Padre / Tutor anotado arriba es : ( Seleccione todas las que apliquen )
Nombre completo Relación con el campista
Teléfono de casa Número alterno Número alterno
Nombre completo Relación con el campista
Direccion de Correo electronico
Información Confidencial Sobre CampistaThe Painted Turtle existe por las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Favor complete la siguiente información que ayuda a nuestros prospectivos/as donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.
¿Cómo se enteró de The Painted Turtle?
Idioma
Idioma principal de los campistas Inglés Español ¿Habla el campista Inglés ?Otro
El campista usa el lenguaje de señas ?
Si los padres están divorciados, ?quien tiene la custodia?
Si tiene menos de 18 años de edad: ¿Tiene un caso con CPS ? (Child Protective Services -- Servicios de Protección para Menores)
Sí No ¿Si si, es un caso abierto¿ Sí No
Comentarios importantes acerca de la custodia
Nombre del Campista2
Custodia
Fecha de Nacimiento
Origen étnico Amerindio Asíatico/islas del Pacífico
Blanco
Africano americano
Hispano Otros
¿Cuál es el número TOTAL de personas que viven en la casa?
$0 -$5,000
$12,001- $16,000
Ingreso Anual Familiar
Favor de marcar el número más cercano a su ingreso familiar:
$16,001 - $20,000
$8,001- $10,000
$36,001 - $42,000
$26,001 - $31,000$20,001 - $26,000
$10,001- $12,000
$47,001- $53,000
$53,001- $55,000
$31,001 - $36,000
$5,001 - $8,000
$42,001 - $47,000
$55,001 - $60,000 $60,001 - $65,000 Mas de $65,001
Asistencia Federal y del Condado
TANF
Si usted o su hijo/a (s) recibe(n) asistencia, favor de indicar abajo:
SSI
Ex campista
Organización asociada
Internet
Painted Turtle Hospital de Extensión
Recomendación verbal
Otro
Proveedor médico
Visita clínica del personal de Painted Turtle
Perfil del campista
¿Cómo se siente su hijo de ir al campamento? ( Esperanzas, miedos, preocupaciones , etc.)
3
¿Se han recetado medicamento para cualquier condición marcada arriba? Si No
¿Su niño(a) está tomando estos medicamentos en la actualidad? Si No
Si no, ¿por qué?
¿Su hijo tiene un historial de cualquier pensamiento de autolesión o comportamientos ?
Si sí, por favor explique
Si No
Si No¿Está su niño bajo el cuidado de un profesional de salud mental actualmente (dentro de los últimos 12 meses)?
Fecha Circunstancia: Resultado:
Si NoSu niño ha sido hospitalizado para los servicios de salud mental?
Fecha Circunstancia Resultado:
Sí NoSu hijo ha asistido previamente a una sesión de campamento en The Painted Turtle ? En caso afirmativo , el nombre
de la sesión ( s ) y añoSí NoSi no, ¿ha aplicado con anterioridad ?
Experiencia dormir fuera de casa : Por favor indíquenos la experiencia de dormir fuera de su hijo.
Poca o ninguna experiencia de dormir fuera Ha estado fuera de casa sin sus padres durante 5 días Ha participado en otro
campamento donde durmio.
Campamento / dormir fuera Experiencia
¿Está planeando su hijo asista a otro campamento otra de The Painted Turtle este verano?
Sí NoEn caso afirmativo, nombre del campamento :
Sí No¿Es un campamento con estadia de una noche ?
¿Hay algún alojamiento médicas especiales que se hacen para que su hijo pudiera asistir al campamento ? Sí No
En caso afirmativo, por favor explique ?
Comparado a su mismo-edad companeros hace a su niño:
Requiere apoyo adicional social o emocional para hacer y mantener amistades?
Tiene un retraso de desarrollo? Si lo tiene, por favor de check lo más correcta:
Si No
Si No
¿Su niño(a) se relaciona mejor con niños(as) de su propia edad, de mayor edad, de menor edad?
Desarrollo / Servicios de Educación : Mientras que en el campamento, nuestros consejeros apoyarán a su hijo a tener éxito en todos los sentidos. Ya que su hijo será independiente de los padres / cuidadores , por favor dar una idea de las siguientes preguntas
Comunicación y Apoyo
Comportamiento / Emocional :
Servicios de Salud Mental:
Condiciones de Conducta/Emocionales: Marque cualquier condición de conducta o emocional diagnosticada de su niño(a).
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Ansiedad Depresión TDA/H Aspergers PDD/autismo desorden alimenticio Trastorno bipolar
Trastorno obsesivo-compusivo / Conductas obsesivo-compulsivas
Tics / Síndrome de Tourette
TEPT (trastorno por estrés postraumático)
Otra
1-2 años debajo de gradúa el nivel 2-3 años debajo de gradúa el nivel Más que 3 años debajo de gradúa el nivel
Retraso en su comunicación o discurso
¿Su niño(a) ha sido declarado culpable de un crimen, ha estado en libertad condicional o en rehabilitación por cualquier razon? Si sí, por favor explique:
Perfil del campista (seguido)
¿Ha participado su hijo en una pelea física o ha sido suspendido de la escuela? Si sí, por favor explique:
4
¿Alguna vez su hijo(a) ha tratado de escaparse de la casa o de una actividad / un viaje en grupo? Si sí, por favor explique:
Fecha: Circunstancia: Resultado:
Soporte individual: Hay circunstancias en la que su niño(a) requiere soporte individual adicional (transiciones, alimentos, preparación para el día, grupos grandes, etc.) Comunicación: Los campistas deben poder comunicar sus necesidades cuando están en el campamento. ¿Tiene su niño(a) necesidades especiales de comunicación (lenguaje a señas, tablillas para escribir, etc.)?
Sí No
Los niños(as) puede sentirse frustrados o enojados en algunos momentos. Cuando su niño(a) se enoja, ¿cómo maneja su enojo? ¿Tiene sugerencias para ayudar a su niño(a) en estas situaciones?
Soporte:
Si sí, por favor explique
Conducta del Campista
Información adicional :
Si si, por favor explique:
NoSí
Fecha: Circunstancia: Resultado:
Fecha: Circunstancia: Resultado:
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
¿Recibe su niño(a) soporte de educación adicional? (ejemplos incluyen un IEP, recursos, clases especiales, ayudante)
Sí No
Sí No
Personalidad: Por favor denos una descripción breve de la personalidad de su niño(a): (marque las que aplican)
Sociable
Juguetón(a)
Hace amigos fácilmente
Servicial
Se frusta fácilmente
Timido(a) Líder Maduro(a) para su edad
Se acostumbra lentamente
Sensible
Paciente
Enérgico(a)
Otro
Seguidor(a)
Competitivo(a)
Colabora
Agresivo(a)
Especialmente activo
Participa con otros
Hora de acostarse: Por favor marque cualquier preocupación que pueda tener su campista sobre dormir.
enurosis nocturna
dificultades para dormirse
teme la oscuridad
se le dificulta despertar
sonambulismo
ronca
pesadillas
habla en sus sueños
terrores nocturnos
otros
Comentarios: ¿Hay rutinas a la hora de acostarse que ayudan a su niño(a) en la noche? (leer, escuchar música, etc.)
¿Tiene su niño(a) conductas o miedos inusuales? Sí No
5
Actitud hacia la afección médica: Marque cuál de los problemas relacionados con la enfermedad, si los hubiera, le es más difícil a su hijo(a) controlar/sobrellevar.
Comentarios
Los cambios significativos de la vida :
Historial Médico
Diagnóstico: Fecha de diagnóstico:
Otras condiciones médicas: Marque cualquier condición médica que tenga su niño(a).
Artritis
Desmayos
iIfección Renal/Infección del Tracto Urinario
Asma
Sarpullido
Palpitaciones
ligera
EstreñimientoFisura anal
Hipertensión
Ataques
Otro Estado ( s ) (si no mencionados anteriormente ) :
Incontinencia Fecal
Severa Pérdida de Visión
Diabetes
Trastorno de Sangrado
moderada
Sinusitis
PérdidaAuditiva
InmunodeficienciaTubos en Oidos
fecha del ultimo:
severidad: severa Usa inhalador? Si No
Haga favor de añadir detalles adicionales sobre la condición médica primaria de su niño(a) y otras condiciones que haya marcado.
tipo:
Incontinencia Urinaria
duracion
Fecha de la repetición de transplante ( si procede):
¿Su hijo tiene ningún cirugías programadas antes del campamento ? Si No
En caso afirmativo, por favor explique - incluir detalles de la cirugía y la fecha ( s )
Dolores de cabeza de migrana
Fecha de Trasplantes (si procede):
Problema Mojando la Cama
la condición de corazón Barra Espinal
Herpes
Falta de Crecimiento
Peso del niño:
Diagnóstico
Retraso en el desarrollo
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Perfil del campista (seguido)
Compañeros/relaciones Imagen corporal Adhesión/cumplimiento Otros
¿Ha habido algún cambio en la vida, familia, vivienda u otro evento impactante en el pasado de su hijo(a)?
Muerte Divorcio Mudanza
Cambio de escuela Otro
¿Hay más información que quiere compartir acerca de su hijo?
Nuevo matrimonio del padre o la madre Cuidado de crianza
6
Fecha del más reciente Razón por el más reciente Número en los últimos 12 meses
Vista al médico
Visita a la sala de emegencias
Hospitalización
Cirugía
Tratamiento registro:
Horario de tomar las medicinas orales: (Medicamentos orales, vitaminas, suplementos: Enumere TODOS los medicamentos, vitaminas, suplementos que toma su niño(a) actualmente.) *Favor de traer estos medicamentos.
Numbre del medicamento: Concentración Desayuno
(8:30 am)Alumuerzo (12:30 pm)
Comida (6:00pm)
Hora de Dormir (entre 8:30-9:30 pm)
Medicamento muestra XYZ 1 pildora = ____mg 1 píldora NA 2 pídoras NA Medicamento en liquido 1 ml = ____ mg 5 ml 5 ml 10 ml NA
Medicación Información- Por favor, rellene los campos como se indica.
Por favor, proporcione un registro de todas las visitas al médico , visitas a urgencias , hospitalizaciones y cirugías en los últimos 12 meses. Además, incluya todos los otros tratamientos médicos significativos en los últimos 12 meses. No es necesario proporcionar información específica sobre visitas de rutina / tratamientos más allá de la más reciente.
Si No¿Tiene su hijo algún medicamento ?:
Si No¿Da medicinas en cualquier otros tiempos del día o la noche?
Si si, lista por favor medicinas y tiempos:
Si NoSi la respuesta es sí, estos horarios pueden cambiar para que coincida con las comidas de campamentos y a la hora de ir a dormir?
Si No¿Su hijo necesita nada, además de agua para tomar la medicación ?:
En caso afirmativo, por favor describa :
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
7
Medicamentos que se dan por otras rutas (Intrauenoso/ Subcutaneo/ Intramuscular/Rectal)
Las Medicinas Como Necesitado: Enumere cualquier medicamento que no requiere receta médica que se toma (por ejemplo, para dolores de cabeza, acidez estomacal, ciclo de menstruación) y especifique el nombre del medicamento, la frecuencia y la dosis correspondiente. **Favor de traer estos medicamentos!
Numbre del medicamento: Medio (IV,IM,SQ,Rectal) Dosis Frecuencia Cantidad
(goteo)/hora Tipo de bomba
Numbre del medicamento: Concentración Dosis Frecuencia
Se debe dar en el campamento?
En caso afirmativo, se ha visto a su hijo a un alergólogo para estas alergias ? Sí No
¿Sufre de intolerancia a la lactosa?
¿Toma su hijo un suplemento alimenticio? (como Pedialyte o Ensure)?Con que frecuencia?
Alergia Información y Restricciones
?Cantidad?
?Cuales productos lacteos puede consumir su hijo/hija?(por ejemplo, queso, helado)
¿Si eso es el caso, puede su niño cuidar de sí mismos?
¿Su hijo tiene alguna alergia? NoSí
Alergia a la leche Detalles: Si su hijo tiene una alergia a la leche , por favor conteste las siguientes preguntas
¿Su hijo tiene una alergia a la leche ? NoSí En caso afirmativo, indicar la reacción :
Por favor enumere todas las alergias conocidas y su Reacciones- Por favor escriba información alergólogo del niño en la página 9
Alérgenos Tipo ( Medicamentos , Alimentos, Otros) Alérgenos Describa Reacción Epi -Pen
prescribe?
*** Los campistas con Epi - Pens prescrita *** Alergólogo de su hijo debe completar el formulario de " severo plan de acción para la alergia " .
Si su hijo requiere una epi -pen , por favor traerlo al campamento
Medicación Información (seguido)- Por favor, rellene los campos como se indica.
¿Provocan las proteinas de leche la anafilaxia? NoSí
¿Puede su hijo consumir productos con residuos de leche? (por ejemplo, las galletas) Sí No
Sí No Sí No
NoSí
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
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Si No ?Su campista requiere atencion de noche?(por ejemplo, cambiar el tubo gastrico, colocar una sonda, voltear en la cama, etc.)
Si sí, por favor explique:
Si No¿Recibe su campista cualquiera cuidado de enfermería en casa?
Si sí, por favor explique:
Dia? Noche?En caso afirmativo:
Anatomía / Dispositivos: Favor de indicar los aparatos con los cuales cuenta su hijo. Nota.- Todos los suministros necesarios ( apósitos , heparina , jeringas , agujas de acceso , EMLA , etc.) deben ser enviados al Campo con cada niño . Los niños necesitarán 7 kits de decoración ( o suministros equivalentes ) .
Cuidados especiales:
CPAP BiPAP
Oxígeno
Traqueotomía
Marca:
Respirador
Nombre del dispositivo:
Tasa: (L/hr): por: cánula máscara ¿Cúantas horas?
Tipo/Tamaño: Succion Cada (hr): Tamaño del cateter de succión:
Configuración:¿Cúantas horas? Tipo:
Monitor de saturacion de oxigeno
Respiratorio / Neumología Necesidades : Si alguno de estos se comprueban , por favor proporcionar espacio respiratoria en la página 5 del formulario de proveedor médico.
Tubo Feeds / Ostomy- favor envíe suficiente fórmula y suministros para toda la sesión , además de 1 día
Alimentación Tipo de tubo :
Horario de los alimentos:
Bolo Horas:
Continua Tasa de: (/hr) Hora de inicio: Finaliza el:
Bolo Cantidad ( ml )
Ostomia:Reservorio ileal (J-Pouch) Extremo Cerrado Extremo con clipCierre de velcroOstomía Tipo ?
Catheterization- urinaria Envíen suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día
Requiere caterismo urinario
UretraMitrofanoff
Tamaño del catéter: Horas:
Sitio de la Cateterizacion:
Cada:
Nivel de asistencia requerida:Independient Necesita Supervision
El personal médico le tiene que colocar el catéter
Intestino Cuidado- Envíen suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día
ACE/Malone
Nivel de asistencia requerida: Necesita Supervision Necesita irrigacio por parte del personalIndependiente
Frecuencia de Riego: Cantidad: (ml): Con (solucion):
Intestino Programa
Otros
Los catéteres / Bombas / líneas- favor envían suficientes suministros para toda la sesión , además de 1 día
Bomba de Insulina Linea Central Tipo: (i.e. PICC, Port cath) Bomba Bacloefen
Catéter de Hemodiálisis
Catéter de Diálisis Peritoneal Instrucciones específicas para el cuidado del catéter :
Varios / Otros
Válvula ventrículo-peritonel (VP Shunt) Tubos de ventilación (PE Tubes)Audífonos Otros:
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Tubo gástrico (G-tube)Tubo de alimentación yeyunal (GJ Tube)Tubo Nasogástrico (NG tube)
Tipo de fórmula:
Proveedores Médicos Contacto Información- Anote todos los proveedores que están tratando a su hijo , es decir, pediatra , especialista, enfermera coordinadora y Trabajadores Sociales . Por favor incluya la proveedores de nombre y apellido .
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
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Especialista primaria
Consideraciones dietéticas / Restricciones
Sí No¿Su hijo tiene alguna restricción alimenticia / consideraciones especiales ? (No Alergias )
En caso afirmativo , indique las restricciones de su hijo :
Sí No¿Tiene su niño(a) una dieta indicada por un médico (por ejemplo, sólo comidas en puré, líquidos espesos, etc.)?
¿Su hijo puede autogestionar estas restricciones en la dieta ? Sí No
Si sí, por favor explique:
Sí No¿Toma su hijo suplementos dietéticos ? (es decir nutricional fórmula )
Si sí, por favor explique:
Sí No¿Tiene su niño(a) cualquier discapacidad física y/o condición que dificulte su comer y/o beber (por ejemplo, dificultades al tragar, tono muscular débil, espasticidad, etc.)?
Si es así, por favor explique abajo, incluyendo las medidas que se deben tomar mientras su niño(a) esta en el campamento.
Sí No¿Hay alguna otra consideración especial que debemos saber acerca de su hijo y sus / sus restricciones / preocupaciones alimenticias ?
Si sí, por favor explique:
Para preguntas o preocupaciones adicionales, por favor póngase en contacto con el Chef del Campamento al 661-724-1550
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
Especialista primaria
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
Especialista primaria
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
Especialista primaria
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
Especialista primaria
Nombre del proveedor :
HospitalTeléfono de la oficina:
Especialidad:
Especialista primaria
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Historial del InmunizacionesUsted debe incluir una copia de la cartilla de vacunación oficial actual de su hijo para la aplicación de su hijo para ser revisado . *** Por favor, consulte la política de inmunización para obtener una lista de las vacunas requeridas . *** Formas de registro de vacunas oficiales que serán aceptados son los siguientes : ( 1 ) Una copia de su registro oficial de vacunación . Los registros oficiales de vacunación varían y TPT se reserva el derecho de determinar los registros de vacunación aceptables . TPT recomienda encarecidamente la documentación directamente desde la oficina de su médico o con la firma del médico o verificación. ( 2 ) Los registros escolares con las fechas de las vacunas específicas . ( 3 ) Los resultados de laboratorio para los títulos de sangre que muestran inmunidad al sarampión , paperas, rubéola y / o la varicela . ( 4 ) Un proveedor de atención médica - firmado receta bloc de notas listado fechas de las vacunas específicas . NOTA : Las excepciones a recibir cualquiera de las vacunas necesarias , incluidos los campistas que no pueden recibir vacunas vivas , deben ser documentadas por un médico . Para las clínicas de inmunización del costo libre o bajo en Inglés y Español , por favor visite : http://www.publichealth.lacounty.gov/ip/IZclinics/clinics.htm Gracias por ayudarnos a seguir las recomendaciones de los CDC para mantener el campamento seguro para todos ustedes. Para obtener más información , por favor visite el sitio web www.cdc.gov/ CDC Si usted tiene alguna pregunta con respecto a nuestra política de inmunización , por favor póngase en contacto con Donna al 661-724-1768 x202 o [email protected] .
Si No¿Su hijo ha tenido alguna vez una prueba positiva de tuberculosis (prueba de TB) ? En caso afirmativo , sírvase proporcionar el pecho negativa los resultados de rayos X o los resultados del análisis de sangre ( QuantiFERON o T - SPOT)
Tuberculosis-
Si No¿Su hijo alguna vez pasado tiempo con alguien con una prueba de tuberculosis positiva o alguien que sabe que tiene la tuberculosis (TB ) ?
En caso afirmativo, ¿Fue su hijo la prueba de la tuberculosis (TB ) ?
Información del seguro: El campista debe tener alcance de seguro médico en el Estado de California
Nombre de compañía de seguros
Número de politica/grupo
Insuranc Dirección:
Número de contacto
El nombre de asegurado
Fecha de Nacimiento
Relacio con el camista
Información adicional de su cuenta
Por favor, incluya una copia de doble cara de la tarjeta de seguro médico de su hijo. Aplicación será considerada incompleta sin una copia de la tarjeta.
Si No
Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Independence
¿Su hijo puede caminar un cuarto a la mitad de una milla si ayuda varias veces al día ? Sí No
Movilidad Comentarios
¿Hace a ella/él utiliza equipo especial para la transferencia, etc?
Participación en actividades diarias- Por favor, indique a continuación si su hijo necesita ayuda o asistencia con cualquiera de los siguientes
Movilidad- Indique todos los que aplican .
¿Su hijo tiene alguna necesidades especiales de movilidad ? (es decir, silla de ruedas, andador, aparatos ortopédicos , etc. ) Sí No
En caso afirmativo , explique:
¿Tiene su hijo requiere alguna de las siguientes ?
Dependiente de Ruedas Pierna Tirantes Muletas Otrosocasional silla de
ruedas
Sí No
En caso afirmativo , explique: Hoyer Ascensor
Traslado Junta
Silla de ducha
Elevador hidráulico Otros
Describa cómo su hijo se traslada desde la cama a la silla, silla de baño, silla de ducha o bañera.
¿Cuántas personas se necesitan para ayudar con las transferencias ?
11Nombre del Campista Fecha de Nacimiento
Aseo diario (vestirse, lavarse dientes)
Baños / Duchas
Alimentos
Uso del baño
Necesita recordatorio Necesita algo de asistencia
Necesidades de asistencia moderada
Necesidades de asistencia moderada
Necesidades de asistencia moderada
Necesidades de asistencia moderada
Necesita algo de asistencia
Necesita algo de asistencia
Necesita algo de asistencia
Necesita recordatorio
Necesita recordatorio
Necesita recordatorio Requiere cuidado total
Requiere cuidado total
Requiere cuidado total
Requiere cuidado total
Todas las actividades están supervisadas e incluyen, sin limitarse: 1. tiro con arco; 2. artesanías; 3. cocina/horneado; 4. paseo en bote; 5. artes creativas (escritura y fotografía); 6. descubrimientos (ciencia y naturaleza); 7. pesca; 8. jardinería; 9. equitación; 10. campamento y cocina a la intemperie; 11. artes interpretativas; 12. curso de cuerdas; 13. deportes y recreación; 14. natación; 15. carpintería. *Consulte la Autorización y relevo para el consentimiento/restricciones.
¿Cuál es el nivel de natación de su niño(a)? No sabe Principiante Intermedio Avanzado
Actividades
¿Su hijo tiene alguna preferencia acerca de la colocación de la cabina ? ( cabinmates , consejeros, grupos de edad, etc. ) * No se puede garantizar *
Preferencias Camp
Antes de presentar la solicitud de su hijo, por favor revise todas las páginas , y verificar que todo se ha completado. Una vez The Painted Turtle ha recibido solicitud de su hijo empezaremos a procesarlo. Por favor proporcione la mejor dirección de correo electrónico y / o número de teléfono para ponerse en contacto con usted si necesita cualquier información , además de completar la solicitud de su hijo.
Lanzamiento Solicitud y Autorización
Email: Número De Teléfono:
He revisado y completado todos los requisitos para esta aplicación.
Firma: Relación con el campistaFecha:
Si usted tiene alguna pregunta con respecto a esta solicitud, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisiones : Donna al 661-724-1768 x202 o [email protected] o Terri al 661-724-1768 x203 o [email protected]
The Painted Turtle
Política de maní y nueces de árbol The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se permiten en el campamento. Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes:
1) puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o 2) se procesaron en equipo donde también se procesan nueces
Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420. Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle:
• Contiene maní • Contiene nueces de árbol
Nota: Sí se permite el coco. Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos.
Vacuna REQUERID
Cantidad requerida Información importante
Sarampión, paperas, rubeola
(MMR)
2 dosis para todos los campistas
(ambos deben estar en o después del primer
cumpleaños)
Varicela
2 dosis o
documentación de los casos de varicela o de infecciones del herpes
zoster
NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI: − su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes
o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO
O - UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA
(durante las dos semanas después de vacunarse) EN EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE
TÉTANOS / tos ferina
primera serie de 5 dosis
de DTaP y
la Tdap a los 11 años
Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños de 11 años de edad o más
Polio Dosis 4
Hepatitis B Dosis 3 Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe
estar claramente indicado en el historial de vacunas.
Vacuna contra la influenza estacional
Requerida sólo para los campistas primarios.
Para todas las sesiones que inician el 1 de
noviembre -el 30 de marzo.
La vacunación debe suministrarse dos semanas antes de asistir a la sesión. Por favor, envíe el comprobante de vacunación, además de la cartilla usual de vacunación,
por fax al campamento
La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia.
Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768.
APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS
SE HAN RECIBIDO.
SE REQUIEREN las siguientes vacunas:
SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas:
Vacuna recomendada
Cantidad recomendada
Hepatitis A La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de 1 año de edad.
Meningocócica (Menactra)
Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y también para los menores que padecen de
inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento.
Excepciones
Para las vacunas MMR y de varicela: − Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas. En este
grupo se incluye, entre otros, a los recipientes de transplantes, los niños que hayan recibido quimioterapia durante el
año anterior, los niños que tengan un conteo de CD4 (linfocitos) de menos del 15%,os niños que toman medicamentos
inmunosupresores están exentos de recibir la vacuna MMR y varicela .
(El prestador de servicios de salud TIENE QUE indicar en el formulario que el niño
está exento.) - También se aceptan títulos positivos
(análisis de sangre que muestren inmunidad) para varicela, sarampión,
paperas y rubeola.
Neumococo (PCV-13) 1 dosis de 6-18 años de edad
THE PAINTED TURTLE REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN DEL
Sólo con la excepción por escrito de spceialist de su hijo.
SEVERE Allergy Action Plan/ Plan de Acción de Alergias SEVERAS
Name Date of Birth
Severe allergy to:
Has Asthma?Yes (higher risk for a severe reaction)No
Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis?Yes No
Please choose an action plan:
Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom.
Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food, bee sting) even if no symptoms are noted.
Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis.
Other action plan:
Special instructions or precautions:
Medications/Doses
Epinephrine (brand and dose):
Antihistamine (brand and dose):
Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic):
Physician (Allergist) Signature Date
Parent/Guardian Signature Date
Place Photo Here/Favor de colocar foto aquí
This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo
Physician Name Specialty
For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.”
Camp Session
Physician Phone On Call Phone
This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566
If yes, to what allergen
Hospitalized overnight?Yes No
Weight (kgs)
The Painted Turtle
Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2015 Nombre del niño(a) que será el campista en el campamento The Painted Turtle (en adelante el “Solicitante"): Nota: Le pedimos de la manera más atenta que lea la siguiente información con cuidado. Todos los conceptos en esta página deben entenderse antes de firmar. Si tiene alguna pregunta, por favor llame a The Painted Turtle al (661)724-1550 para cualquier aclaración. El campamento The Painted Turtle se encuentra ubicado en 17000 Elizabeth Lake Road, en la Ciudad de Lake Hughes, Estado de California (en adelante el “Campamento”). Yo certifico que soy el padre/madre o el tutor legal del solicitante arriba mencionado. Yo comprendo que el Solicitante estará participando en muchas actividades físicas del Campamento The Painted Turtle. Todas las actividades del campamento son supervisadas. Las actividades ecuestres se llevan a cabo en un área para montar controlada. Los miembros de nuestro personal ecuestre son profesionales capacitados, y la seguridad de su niño(a) siempre es de primordial importancia. Existe la posibilidad de que también se le ofrezca a los niños(as) recorridos a caballo supervisados por veredas campestres, con la aprobación de los padres y médico. El campamento también ofrece un programa de cuerdas altas y bajas que ofrece una oportunidad de aventura; es supervisado por personal del programa capacitado profesionalmente. Todos los participantes usan el equipo de seguridad provisto, incluyendo cascos y arneses. El programa de natación del campamento es supervisado por empleados salvavidas certificados y entrenados profesionalmente. La piscina clorinada y calentada cuenta con acceso para silla de ruedas y acceso universal. El Campamento está desarrollando un programa de jardinería orgánica que involucra a los campistas en cavar tierra, plantar y cosechar flores, frutas y verduras en el campamento. Se utilizan guantes de jardinería para todas las actividades de jardinería y todos los productos comestibles se lavan a conciencia antes de cocinarlos o consumirlos Yo autorizo al personal médico del campamento para que brinde atención médica al Solicitante, cuando el personal médico del campamento considere que la atención médica es necesaria. Yo autorizo al personal médico del campamento para que consienta a cualquier atención o tratamiento médico de emergencia, incluyendo el despachar medicamentos, exámenes, vacunaciones, rayos X, análisis, cuidados dentales, anestesia, diagnosis o tratamientos médicos y quirúrgicos, y atención hospitalaria, del Solicitante según lo considere necesario el personal médico del Campamento . También doy mi consentimiento para cualquier transporte que se considere necesario o apropiado, a discreción del campamento, en relación al tratamiento médico del Solicitante. Yo asumo la responsabilidad financiera de cualquier gasto médico y todos los demás gastos incurridos para o a nombre del Solicitante mientras esté en el Campamento o fuera del sitio. Yo autorizo al personal médico del campamento para que entregue los expedientes médicos del Solicitante al personal médico y no médico y terceros del Campamento con el propósito de: brindar tratamiento médico al Solicitante; ofrecer atención no médico al Solicitante; envío a otros servicios médicos; facturación; o, para seguros, como lo considere necesario el personal médico del Campamento. Yo autorizo al(los) individuo(s) enumerados en los "contactos de emergencia" para que recojan a mi niño(a) del Campamento o en la parada del autobús y para que autoricen la atención médica. Yo autorizo al personal del Campamento para que brinde transporte al Solicitante, como pueda ser necesario, mientras el Solicitante asiste al campamento. Yo relevo al campamento de todo reclamo, daños y responsabilidades que puedan resultar, directa o indirectamente, de cualquier lesión que pueda sufrir el Solicitante durante dicho transporte. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante participe en el Campamento, yo debo ceder cualquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesión o daño que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientras participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Doy autorizacion a The Painted Turtle compartir el nombre, la informacion de contacto, y el diagnostico del Aplicante con las agencias con las cuales trabajan The Painted Turtle que son relationadas especificamente con el diagnostic del mismo. El compartir de esta informacion sera por propositos de anunciar eventos de Campamento y no-Campamento, y para facilitar otros asuntos relacionados con el Campamento. Las agencias incluyen Crohn's and Colitis Foundation of America, Hemophilia Foundation of Southern California, Arthritis Foundation, Comprehensive Health Education Services, Lopez Foundation, Asthma and Allergy Foundation of America, Little People of America, y puede incluir agencias semejantes a estos en el futuro. The Painted Turtle no es responsible por las practicas privadas de aquellas agencias. Si le gustaria aprender mas sobre las practicas privadas de aquellas agencias, favor de ponerse en contacto con ellas directamente. Yo comprendo que, con el objeto de que el Solicitante particitante en el Campamento, yo debo ceder caulquier derecho para hacer al Campamento responsable de cualquier lesion o dano que pueda sufrir el Solicitante mientras participa en el Campamento o mientra participa en las actividades que se ofrecen en el campamento. Yo, de manera voluntaria, relevo de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de cualquier y toda responsabilidad que resulte o surja de la participación del Solicitante al Campamento o su participación en las actividades que se ofrecen en el Campamento. Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo de Responsabilidad tendrá el efecto de relevar, absolver, renunciar o abandonar por siempre cualquiera y toda acción o causal de acción que pueda yo tener o haya tenido que surja de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Este Relevo constituye un relevo, absolución, renuncia completa de cualquier y toda acción o causa de acción en contra del Campamento, sus funcionarios, agentes o empleados
Forma de autorización y relevo de responsabilidad 2015
Yo comprendo y estoy de acuerdo en que este Relevo es obligante para mí, mi cónyuge, el Solicitante, mis herederos, mis representantes personales, mis asignados, mis hijos y cualquier tutor ad litem de dichos niño(s). Yo comprendo y estoy de acuerdo en que al firmar este Relevo estoy aceptando indemnizar y eximir de responsabilidades al Campamento, sus funcionarios, agentes y empleados de responsabilidades de cualquier y toda responsabilidad o costo, incluyendo los honorarios de abogados asociados que resulten de la participación del Solicitante en el Campamento y/o su participación en las actividades que ofrece el Campamento. Yo he leído la información anterior con cuidado y he entendido a conciencia cada concepto. Yo entiendo que si tengo cualquier pregunta con respecto a cualquier concepto que contiene este Relevo, puedo hablar a The Painted Turtle al (661)724-1550 para obtener una explicación. Yo entiendo que como condición para que el Solicitante participe en The Painted Turtle, el campamento podrá usar el nombre, fotografías, otra(s) reproducción(es) o parecidos del Solicitante en relación a las actividades y publicaciones del Campamento. The Painted Turtle respeta la privacidad de sus campistas y sus familias y no permite que visitantes no autorizados tomen fotografías de sus campistas. En The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos, arneses y estribos de seguridad (para los caballos). Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a los participantes son optativas. Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente, conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro de escalada y el resto del personal. En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables) que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios, incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier tipo. Este relevo se firmó el 2015 Escriba el nombre con letra de molde Firma Relación con el Solicitante
The Painted Turtle PO Box 455 Lake Hughes, CA 93532
Phone: 661-724-1768 / Fax: 661-724-1566
Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades: Programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escalada
Estoy autorizando a que mi hijo participe en todas las actividades del campamento. Si existen excepciones, por favor enuméralas abajo.
Actividad Excepciones:
Informacion sobre el transporte del campista
El padre o el tutor legal del campista deben llenar este formulario
Para la seguridad de su hijo, por favor escriba los nombres de los adultos que están autorizados para recoger y dejar a su hijo
Información detallada transporte serán enviados en su paquete de bienvenida a la aceptación de campamento
Numero de telefonoNombre Relacion con
el campista
Nombre Relacion con el campista
Numero de telefono
Nombre Relacion con el campista
Numero de telefono
si hay algún cambio con respecto a los adultos autorizados deberá ponerse en contacto Campista Admisiones al 661-724-1768. Si no somos notificados de cualquier cambio que se siga esta hoja como estaba previsto.
Al firmar este formulario, reconozco que soy padre o tutor legal del campista y que los adultos enumerados tienen la autorizacion para transportar a mi campista al o desde el campamento.
Nombre del campista: Sesion
Firma del padre/ Tutor legal
Relacion con el campista
Escriba su nombre en letra de imprenta
fecha
numero de telefono
No permitiremos que su hijo abandone el campamento con personas que no aparezcan enumeradas en este formulario.
Se revisara la identificacion de los padres/tutores/adultos autorizados para recoger o dejar al campista.
Por favor, traiga una identificaction oficial con fotografia al dejar o recoger a su nino.
Child's Name:
Teacher Name: Phone number:
School:
Teacher Questionnaire
This child has applied to attend The Painted Turtle, a medical specialty summer camp. You supplying the following information will help us provide the most positive experience possible for the child. Teachers often have keen insight into how children interact with their peers, accept direction/discipline, express their frustrations, learn and understand, and most importantly, what they enjoy doing. Thanks for taking the time to help us! Please return this form when complete directly to The Painted Turtle by fax or e-mail.Fax #661-724-1566 or [email protected]
1.Please give us a brief description of the child's personality: (check all that apply)
3. What kinds of social challenges does the child encounter while in school?
5. Has the child ever been suspended or expelled from school for any reason?
4. What have you found to be the best way to help him/her resolve these challenges?
6. What grade is this child currently in? Does he/she work at that grade level? Yes No
Does he/she have a developmental delay? Yes No
8. Is there any information that has not been covered that you feel would be helpful to us? (i.e., recent changes in the child's world, life stressors, difficulty in school, difficulty with peers, etc.)
Teacher Signature: Date:
Teacher Questionnaire 2015
The Painted Turtle PO Box 455
Lake Hughes, CA 93532 Tel 661-724-1768 Fax 661-724-1566 [email protected]
If yes, please explain.
Outgoing
Playful
Makes friends easily
Helpful
Easily Frustrated
Shy Leader Mature for age
Slow to warm up
Sensitive
Patient
Assertive
Other
Follower
Competitive
Cooperative
Aggressive
Especially active
Participates well with others
2.Outside of academics, in what area of the child's life does he/she demonstrate the greatest sense of success?
E-mail Address:
Date: Circumstance: Resolution:
Yes No
7. Describe how this child is perceived by peers:
Yes NoDoes this child have a 1:1 aide at school?
Please send to:
Class/Subject:
If we have additional questions, what would be the best way to contact you over the summer?