D./D ..........................................................................................CON D.N.I. .........................................COMO PADRE, MADRE, O TUTOR, AUTORIZO, BAJOMI RESPONSABILIDAD, A QUE MI HIJO/A ASISTA ALCAMPAMENTO ORGANIZADO POR LA UNIDAD PAS-TORAL DE CULLAR, QUE TENDR LUGAR EN S.PEDRO DE BENQUERENCIA ( LUGO ) DEL 22 DE JU-LIO AL 1 DE AGOSTO DE 2.014.

AS MISMO, LES CONCEDO AUTORIZACIN PARADECIDIR CUALQUIER INTERVENCIN MDICA ENCASO DE URGENCIA.

EN ................................ A ........ DE .................... DE 2014

FIRMADO:

NOMBRE:

DIRECCIN:LOCALIDAD: TELFONO:EDAD: FECHA NACIMIENTO:

COLEGIO/INSTITUTO: CURSO:

NOMBRE DEL PADRE:

NOMBRE DE LA MADRE:

A cuntos campamentos has asistido?:

Qu esperas de este campamento?:

Aporta alguna idea para poder realizar en el campamento:

APELLIDOS:

D.D..............................................................................Con D.N.I. ................................Como padre, madre, o tutor, autorizo, que mi hijo/apueda ser registrado ( mediante fotografa o video )durante el campamento realizado por la Unidad Pasto-ral de Cullar, con fines educativos o divulgativos deesas imgenes (del 22 de Julio al 1 de Agosto de 2014).

En............................ a ......... de .......................de 2014

FIRMADO:

AUTORIZACINCampamento de Verano

Benquerencia 2014Unidad Pastoral de Cullar

FICHA DE INSCRIPCIN