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37SRevista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento No. 1, Vol. XXXIII, 2004

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Historia y neurociencias:PSIQUIATRÍA E INVESTIGACIÓN

NEUROBIOLÓGICA: ENTRE LA FASCINACIÓNY LA INSATISFACCIÓN

Jorge Carlos Holguín Lew*

Resumen

En psiquiatría todavía existe una posición ambigua acerca de si las causas de los trastornosmentales corresponden a fenómenos puramente neurobiológicos o psicológicos. Esta co-existencia de hipótesis causales contrapuestas puede considerarse el producto de una seriede hechos e ideas que ha determinado la evolución de la psiquiatría como disciplina médica.En el presente artículo se presenta una versión resumida de algunos aspectos históricos yconceptuales relevantes para entender esta situación y se enuncian algunas perspectivaspara disminuir la tensión existente entre las nociones de casualidad cerebral y no cerebralen psiquiatría.

Palabras clave: historia de la psiquiatría, psiquiatría, neurociencias, neurobiología.

Title: History and Neurosciences. Psychiatry and Neurobiologic Investigation: BetweenFascination and Frustration

Abstract

In psychiatry there is still an important ambiguity concerning the causes of mental disordersin terms of their putative origin in purely neurobiological or on the contrary purely mentalphenomena. The coexistence of antagonistic causal hypothesis can be considered as a productof a series of ideas and events that have been determinant in the evolution of psychiatry as amedical discipline. The present paper presents a summarized version of some relevant historicaland conceptual issues related to this situation. In addition some ideas that can be useful fordiminishing the existing tension between these notions about causality are enounced.

Key words: history of psychiatry, psychiatry; neuroscience, neurobiology.

Doctor, ¿eso es como del cerebro, o es que él es malicioso...?Padres de un paciente con diagnóstico de esquizofrenia.

* Médico psiquiatra de la Universidad Pontificia Bolivariana (Medellín), Mphil Psicopatología e Historia de la PsiquiatríaUniversidad de Cambridge (Reino Unido), EC en Neuropsiquiatria Universidad de Cambridge, profesor del Posgrado enPsiquiatría Universidad de Antioquia.

38S Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento No. 1, Vol. XXXIII, 2004

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Historia y neurociencias: Psiquiatría e investigación neurobiológica: entre la fascinación y la insatisfacción

Introducción

Afirmar que existe una estrecha re-lación entre los trastornos mentales(TM) y las alteraciones en la estruc-tura y los procesos del sistema ner-vioso central (SNC), puede parecerhoy en día una verdad ‘trasnocha-da’ que no genera mucha controver-sia. Sin embargo, cuando se afirmaque los problemas que enfrentan lospacientes psiquiátricos pueden serenteramente explicados en términosde la actividad físico-química delSNC, y que, por lo tanto, su solucióndepende exclusivamente de la mo-dificación de ésta, tiende a surgircierta incomodidad (aun entre algu-nos de los psiquiatras que aceptansin mayores reservas la primeraafirmación). ¿Por qué ambas ideas,siendo aparentemente tan similares,tienen un grado de aceptación dife-rente? ¿Por qué a pesar de los inne-gables avances tecnológicos y técni-cos en las neurociencias, la neuro-biología de la mayoría de los TM si-gue sin especificar? ¿Por qué si lapsiquiatría es una rama de la me-dicina existen dudas en su interiory en algunos casos rechazo frente ala unicausalidad cerebral? ¿Por quécoexisten en psiquiatría tratamien-tos de índole tan supuestamente di-ferentes como las psicoterapias y lospsicofármacos?

A pesar de que para algunos es posi-ble (e incluso deseable) eludir los de-bates conceptuales e históricos paracentrarse en el ejercicio empírico-

investigativo, diversos autores hansugerido que en realidad varias de lasdificultades de la psiquiatría comoactividad médica son el resultado deaspectos teóricos no resueltos que éstaha ‘heredado’, problemas que siguenteniendo una gran influencia en laactualidad.

Este artículo consta de dos seccio-nes principales. En la primera seenuncian de manera muy breve al-gunos aspectos históricos (sucesos)y conceptuales (ideas) que han influi-do en el desarrollo y mantenimien-to de diferentes hipótesis causalesen psiquiatría. En la segunda, al-gunas perspectivas que podrían fa-vorecer la renovación de las discu-siones acerca de causalidad y psi-quiatría, que han caído en la repe-tición de argumentos principalmen-te retóricos (en el sentido de estardiseñados para convencer pero nopara demostrar). Como es de espe-rarse, teniendo en cuenta el tema,este artículo no logrará abarcarlo ensu extensión y profundidad, ni darrespuestas definitivas. Al igual queotros textos al respecto, éste tieneun carácter meramente introduc-torio. Es un punto de partida paraotras posibles discusiones.

El cerebro y la mentecomo locus causales de los

trastornos mentales

Se puede afirmar, sin mucho ries-go, que a lo largo de la historia se


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han propuesto dos tipos principa-les de causas de los TM: unas cor-porales y otras no corporales, es de-cir, unas intrínsecas a la constitu-ción y funciones biológicas del in-dividuo y otras que para actuar norequieren un estado particular delorganismo.

En los últimos siglos, éstas se hantraducido como causas cerebralesy no cerebrales, y aunque en las úl-timas décadas se ha intentado pro-poner modelos teóricos que podríanayudar resolver esta dicotomía en-tre causas ‘cerebrales’ y ‘no cerebra-les’, éstos no han logrado el impac-to que se esperaría en el ámbito dela comunidad psiquiátrica. Un as-pecto muy interesante de la psiquia-tría es que ninguno de estos tiposde perspectivas frente a las causasha logrado desplazar enteramentea la otra. En especial, durante losúltimos doscientos años la psiquia-tría ha presenciado los frecuentescambios en el enfoque dado a unou otro tipo de posturas en el interiorde programas de formación, líneasde investigación, sitios de trabajo ymedio sociocultural. La coexisten-cia de hipótesis en competencia re-fleja problemas no resueltos de ín-dole tanto conceptual (teóricos)como empírica (hallazgos). En estasección se hará hincapié en algu-nos hechos e ideas que permitenentender mejor (o al menos parcial-mente) por qué coexisten hipótesistan disímiles dentro de la comuni-dad psiquiátrica.

El contexto de atención

Es un hecho aceptado que las hipó-tesis que se generan acerca de al-gún evento determinado en medici-na dependen en gran medida de laspoblaciones de individuos que seestudian. Durante el siglo XIX exis-tían dos grandes tipos de contextosen que se atendían pacientes conalteraciones de la conducta: uno asi-lar y el otro no asilar. Ambos tiposde poblaciones diferían en varios delos aspectos que motivaban su aten-ción por parte del médico. Por suscaracterísticas y al ser motivo de es-tudio por parte de la medicina, es-tas poblaciones favorecían diferen-tes tipos de explicaciones causales.

Asilos, alienados y alienistas

En el asilo se atendían los pacien-tes con TM más graves, más disrup-tivos socialmente, con mayor morbi-mortalidad por causas sistémicas oneurológicas y con un curso general-mente más desfavorable. Los médi-cos a cargo (alienistas) tenían ma-yores probabilidades de encontraruna semiología de enfermedad cor-poral como factor asociado a las al-teraciones de la conducta (por ejem-plo, la parálisis general progresiva).Esto, sumado a la predominanciadel paradigma médico, favoreció enparte que se plantearan hipótesis decausalidad orgánica acerca de losTM. Estas hipótesis alcanzan suépoca de mayor fortaleza con la

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identificación de los sustratos ana-tomopatológicos de las alteracionesde la conducta en pacientes con neu-rosífilis y lesiones traumáticas delcerebro. Los indicios de una rela-ción directa entre lesión cerebral yalienación mental proveen el respal-do para el llamado modelo anato-moclínico (TM igual a lesión cerebral)y la teoría de que “las enfermeda-des de la mente son enfermedadesdel cerebro”.

Las poblaciones no asilares

De manera relativamente paralelaa la labor intraasilar, una serie depacientes y de médicos se encuen-tra por fuera del asilo. Estos pacien-tes consultan médicos no alienistas(principalmente neurólogos) y, engeneral, sus padecimientos no sonni tan graves ni tan disruptivos comolos de las poblaciones asilares. Setrata de individuos con quejas deansiedad, ánimo depresivo y que-jas somáticas múltiples (dolor, im-potencia funcional, fatiga, etc.). Tam-bién es posible que pacientes conformas menos disfuncionales o ate-nuadas de trastornos mayores o al-teraciones de la personalidad estu-vieran sobrerrepresentados en es-tas poblaciones. De alguna forma,aunque estos individuos presentanalteraciones en su conducta, nocumplen con los criterios tradicio-nales de ‘locura’. El médico se en-cuentra con pacientes en quienesno es posible evidenciar una base

somática para sus quejas, lo cualfavorece que se planteen causas ymecanismos psicológicos (de disfun-ción puramente mental) para el ori-gen de sus padecimientos.

A pesar de que hoy en día no existeel asilo como tal, los clínicos y losinvestigadores siguen entrando encontacto con poblaciones de pacien-tes muy diversas. Aquellos que traba-jan (o que deciden escoger sus pobla-ciones de estudio) en hospitales denivel terciario atenderán pacientescon mayor gravedad, peor pronós-tico, mayor comorbilidad psiquiátri-ca o de otros sistemas y probable-mente con características socioeco-nómicas diferentes, cuando se com-paran con los pacientes ‘captados’a través de la consulta ambulatoria.

La expresión ilusión del clínico serefiere a este fenómeno. Implica queel contexto de atención puede ses-gar nuestras observaciones e hipó-tesis acerca de los problemas de sa-lud que atendemos. Podemos afirmarque esta ilusión del clínico ha esta-do operando de manera importantedurante los últimos doscientos añosy que sigue favoreciendo la genera-ción de hipótesis causales influidaspor el contexto de atención.

Organicistas y no organicistas

Parece muy probable que las para-dojas generadas por la heterogenei-dad de las poblaciones de pacien-



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tes y de médicos hayan contribuidoa la polarización de las posturasteóricas acerca de sus causas. Poruna parte, fuera del ámbito de lostrastornos inducidos por sustan-cias, las demencias, el retraso men-tal, la neurosífilis y los traumas ce-rebrales, el modelo anatomopato-lógico no logra identificar de mane-ra convincente lesiones cerebralespara los pacientes con melancolía,paranoia, demencia precoz y psico-sis maniaco-depresiva. Aunque elmodelo anatomopatológico en suversión más radical es dejado de la-do, durante el siglo XX los desarro-llos en el entendimiento de la fisio-logía cerebral ayudan a preservarlas hipótesis cerebrales de los TM,al determinar que la neurotransmi-sión y otros eventos neurofisio-lógicos pueden estar alterados sinnecesidad de que haya una lesiónevidente (macroscópica) en el SNC.Esto favorece que las teorías de cau-salidad cerebral se extiendan poste-riormente a pacientes con TM me-nores, al disminuir la necesidad dedemostrar lesión macroscópica.

Por otra parte, aunque las hipótesispsicológicas dan alternativas paraaquello que las hipótesis organicistasno logran, tampoco resuelven demanera satisfactoria la preguntaacerca del origen de los TM. Estaslimitaciones en el poder explicativode las diferentes hipótesis son ali-mentadas por el contexto de aten-ción, lo cual a su vez favorece la di-cotomía entre posturas “organicistas

y psicologistas”, situación que aunhoy en día persiste, así se utilicenotros nombres como psiquiatría bio-lógica, paradigma biopsicosocial,paradigma psicodinámico, etc. Adi-cionalmente, favorece el surgimien-to de otras dicotomías como orgá-nico-funcional/psicógeno, endóge-no-exógeno/reactivo, neurosis-psi-cosis, etc., cuyo sentido se extiendemás allá de una teoría de las cau-sas y se incorporan a la clínica paraconvertirse en recursos para el diag-nóstico, pronóstico y terapéutica.Estas dicotomías reflejan el proble-ma conceptual en que encuentranlos psiquiatras a la hora de definirsu objeto de estudio. ¿Es la psiquia-tría una medicina del cerebro o de lamente? ¿Cuál tipo de explicación de-be ser favorecida en aras de llevaral máximo las posibilidades de avan-ce de la psiquiatría? ¿Es posible quehaya pacientes en quienes operancausas cerebrales puras y en otroscausas mentales puras? Si lo ante-rior es plausible, ¿cómo saber cuán-do opera primariamente alguna deéstas?

El contexto técnico-tecnológico

Durante largo tiempo escasearon lasmedidas de tratamiento para los TM.Cuando se logró detener y en algu-nos casos revertir el curso de la neu-rosífilis con la producción de hiper-termia (como es el caso de la mala-rioterapia), comienza la era de lostratamientos ‘biológicos’. Los trata-

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mientos de base biológica desarro-llados posteriormente (terapias con-vulsivas y medicamentos) contribu-yen al ‘rescate’ de la noción de cau-salidad cerebral. Éstos actúan so-bre la neurobiología alterada, corri-giéndola o compensándola de algu-na manera y, por lo tanto, los TMdeben ser consecuencia de dichasalteraciones.

Sin embargo, otros tipos de trata-miento, en especial las llamadasterapias psicológicas, demuestrantambién efectividad de manera em-pírica (incluso en algunos casos su-perior a las terapias de base bioló-gica, en casos como las fobias). Porlo tanto, desde principios del sigloXX, junto con las hipótesis causa-les, compiten dos grandes tipos detratamientos:

• Unos que actúan a través de lamodificación directa de la fisiolo-gía (y como se hará evidente des-de la segunda mitad del siglo XXsobre la microestructura) del SNC.

• Otros en los cuales, aunque pue-de haber algún tipo de efecto so-bre la actividad cerebral, no sonconsiderados terapias biológicasper se y en los cuales predominala modificación del ambiente ysus estímulos, del aprendizaje, delos procesos psicológicos en símismos y del significado de la ex-periencia del individuo.

Aunque ambos tienen limitacionesde efectividad (los medicamentos no

mejoran de manera importante lasfobias o los trastornos de persona-lidad y las terapias psicológicas noson tan efectivas como los medica-mentos en casos como los trastor-nos bipolares y la esquizofrenia)estos tratamientos han conseguidola aceptación suficiente entre la co-munidad psiquiátrica y sectores dela sociedad en general como paraser conservados dentro del “arma-mentario terapéutico” del psiquia-tra e, incluso, ser combinados.

Desde otra perspectiva, las técnicasde exploración del SNC (por ejem-plo, neuroimagen) y otros sistemas(por ejemplo, endocrino, genética,etc.) favorecen la búsqueda de loscorrelatos neurobiológicos de losTM. Aunque estas técnicas no hanlogrado definir de manera contun-dente los sitios y procesos específi-cos de disfunción cerebral de losTM, han aportado suficientes prue-bas como para que en la actualidadse siga considerando de gran impor-tancia este tipo de investigación enpsiquiatría. Si el péndulo sigue os-cilando entre las perspectivas psi-cológica y neurobiológica, es tam-bién en parte porque:

• No en todos los problemas desalud que son motivo de atenciónpor el psiquiatra se logra identi-ficar de manera consistente unaalteración específica del cerebro.

• Eventos como las relaciones in-terpersonales, los sucesos vita-les o los factores socioeconómi-



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cos y culturales demuestran aso-ciación e influencia en la apari-ción y mantenimiento de los TM.

Adicionalmente, estos eventos pa-recen operar a través de meca-nismos diferentes a aquéllos ge-nerados a partir de la disfunciónprimaria del cerebro (incluso enindividuos cuyo cerebro pareceestar sano).

• Se han desarrollado métodos decaptura de información no bioló-gica: cuestionarios, tests, escalas,entrevistas clínicas, métodos cua-litativos, etc., y éstos han propor-cionado información suficiente-mente útil para la investigación yla práctica psiquiátrica. Esto plan-tea la duda acerca de si el nivel deanálisis exclusivamente neuro-biológico es suficiente para cap-turar, describir y explicar los TM.

Contexto sociocultural

La influencia del entorno sociocul-tural en la génesis de los TM ha sidodesde hace tiempo un área de inves-tigación tanto en el interior como enel exterior de la psiquiatría. Desdeesta perspectiva, los TM no son tansólo entidades naturales, suscepti-bles de descripción y explicación apartir de los métodos utilizados paradescribir entidades como plantas,animales, etc., sino que además tie-nen un componente fuertementedeterminado por una serie de códi-

gos y creencias originados dentro deuna sociedad en particular. Lasposibles relaciones entre el contextosociocultural y los TM incluyen:

• El contexto sociocultural como ge-nerador de creencias, actitudes yconductas acerca de salud, enfer-medad y, en este caso, de los TM,su diagnóstico y tratamientos.

• El contexto sociocultural comofuerza patoplástica, al influir enel lenguaje y las temáticas de losproblemas de salud. De cierta ma-nera este contexto define los tiposde expresiones socialmente signi-ficativas y la valencia positiva o ne-gativa que les son asignadas a es-tos eventos, a las cuales recurrentanto médicos como pacientes.

• El contexto sociocultural comogenerador de estresores que pue-den desencadenar o perpetuarlos TM. En este sentido, tambiénpodría hablarse de entornos pro-tectores.

• La sociedad como contexto polí-tico y económico que regula losrecursos, derechos y actitudes deun grupo humano determinadoen relación con “sus pacientes”.

• La sociedad como regulador delas relaciones entre médicos ypacientes.

• La comunidad psiquiátrica comoun colectivo que es permeable alas influencias del contexto socio-cultural.

• La comunidad psiquiátrica comoun colectivo que de manera simi-lar a otros grupos humanos es

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susceptible de ser influenciado ensus ideas, decisiones y conduc-tas por intereses económicos,políticos y psicológicos particula-res (por ejemplo, en lo relaciona-do con la industria farmacéuti-ca, en la formación de clanes quese disputan el poder, fenómenoscomo el dogmatismo, etc.).

El problema surge al intentar de-terminar cuáles eventos sociales tie-nen influencia, qué tipo de influen-cia tienen y cómo dicha influenciase expresa en los TM y en la mane-ra de enfocarlos. Cuando se con-frontan con los argumentos decausalidad biológica, surgen variasposibilidades:

• Se trata de dos niveles de análi-sis diferentes, cada uno con unpoder explicativo específico. Porlo tanto, pueden ser exploradosde manera relativamente inde-pendiente y no siempre se necesi-tará recurrir al nivel de análisisneurobiológico para que argu-mentos como los socioantropo-lógicos tengan validez.

• Los eventos sociales no son lacausa última (pueden ser con-secuencias o disparadores),pero aun así tienen un papelimportante en la explicación delos TM.

• Los factores socioculturales noson relevantes para la explica-ción etiológica.

• Los factores socioculturales sonlos únicos relevantes.

Sin embargo, el punto aquí es con-siderar si las sociedades influyen enla difusión-aceptación de ciertos ti-pos determinados de hipótesis cau-sales. Se puede afirmar que algu-nas de ellas logran mayor difusióny aceptación que otras en determi-nadas épocas, en parte importantepor el contexto sociocultural dondese originan. A manera de ejemplo,una de las razones por las cuales elllamado paradigma materialistabiomédico (donde las hipótesis cere-brales de los TM desempeñan unpapel central) ha sido defendido porsus proponentes es la noción de queconsiderar las alteraciones de laconducta como enfermedades equi-valentes a la hipertensión, la dia-betes, etc. libera de estigma y dis-criminación a los pacientes. Adicio-nalmente, al estar respaldada porlos conceptos tradicionales de enfer-medad, favorece que los pacientestengan acceso a tratamiento y pro-tección de sus derechos.

Por lo tanto, las hipótesis neuro-biológicas no sólo serían más co-rrectas en términos científicos, sinoque además lo serían desde lasperspectivas de la ética y el humani-tarismo: les hacen bien a los pa-cientes. Esta versión del problemaha sido ampliamente difundida ysin duda ha ganado un grado im-portante de aceptación importanteentre varios sectores de la sociedad,en especial a partir de la creaciónde asociaciones de pacientes y fa-miliares. Esta visión de los TM como



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enfermedades equivalentes a otrostipos de padecimiento es difundida yperpetuada a través de la psicoedu-cación y otras estrategias psicoso-ciales, que son transmitidas tanto alos pacientes como a sus familias y ala sociedad en general. Sin embargo,esta perspectiva es cuestionada yexisten importantes críticas como lasoriginadas en la antipsiquiatría y endiversas áreas de la psicología.

Aunque los argumentos antipsi-quiátricos han sido ampliamente re-batidos, se puede afirmar que en elámbito mediático se siguen presen-tando de manera recurrente.

Por otra parte, varias escuelas psi-cológicas cuestionan la utilidad delparadigma médico tradicional, encuanto convierte a los pacientes enreceptores pasivos de una desgracia.Estos cuestionamientos hacen hin-capié en la necesidad de entender losproblemas de salud de los pacientesen términos más amplios, teniendoen cuenta no sólo los aspectos dis-funcionales, sino también aquellosque están preservados en el indivi-duo y las ventajas de inculcar la ideade trabajo conjunto, en la cual lospacientes son participantes activosy responsables de diversos aspectosde su bienestar y funcionalidad.

El contexto de las ideas

Las hipótesis causales en psiquia-tría reflejan también el auge o decli-

namiento de ciertos conceptos a tra-vés del tiempo. Estos conceptos noson propios de la psiquiatría, sinoque surgen en otras disciplinascomo la filosofía, la biología, la psi-cología, la antropología, la sociolo-gía, etc., que son incorporadas enalgún momento por autores psiquiá-tricos y adaptados de acuerdo consus necesidades teóricas o prácti-cas. Cuatro grupos de ideas se hanconsiderado centrales para el desa-rrollo de estas hipótesis:

• Ideas acerca de la relación men-te-cuerpo.

• Ideas acerca de la ciencia.• Unas ideas acerca de qué es sa-

lud y qué enfermedad.• Una serie de ideas y preceptos

acerca de lo que es la psiquiatríao debiera ser.

Estas ideas no se aplican de mane-ra independiente, sino que conver-gen en la obra de los distintos auto-res. Adicionalmente, la reacción (larespuesta conceptual) a un tipo de-terminado de ideas por parte de lacomunidad psiquiátrica ha sido igual-mente importante. Algunos elemen-tos acerca de las ideas sobre salud-enfermedad ya se han esbozado ensecciones anteriores y, por lo tanto,se hará hincapié aquí en la relaciónmente-cuerpo y la ciencia. Aunqueambos problemas son diferentes, pormotivos históricos, ideológicos, teó-ricos y prácticos, en psiquiatría seencuentran fuertemente ligados ycon frecuencia se confunden. El lla-

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mado problema mente-cuerpo serefiere a la postura que se adoptefrente a las siguientes preguntas:

• ¿Existen o no dos tipos de sus-tancias: una material o corporaly la otra no material o mental?

• ¿Cuáles son sus posibles relacio-nes si existen o no relacionescausales entre ellas o si una tie-ne preeminencia causal frente ala otra?

A pesar de que la postura dualista(que acepta la existencia de dos tiposdiferentes de sustancia, una men-tal y otra corporal) ha sido fuerte-mente rebatida desde un punto devista conceptual, disciplinas comola psiquiatría carecen de una arma-zón teórica que permita de manerasatisfactoria:

• Eliminar definitivamente una deellas, por ejemplo, definir y tratartodos los problemas de salud delas personas que acuden al psi-quiatra en términos de disfun-ción cerebral.

• Establecer una versión que per-mita combinar las nociones decausalidad mental y cerebral demanera no ambigua, sin hacer re-ferencia a entidades o estados nomateriales, que pueda trasladar-se de manera efectiva a la inves-tigación y práctica clínica.

Las perspectivas en las que se de-fiende un continuo entre cerebro ymente, sin por ello incurrir en el eli-

minativismo, no han sido incorpo-radas aún de manera satisfactoriaal discurso y la práctica psiquiátri-cas. Por esto en psiquiatría existetodavía una especie de ‘disociación’entre el discurso y la práctica clíni-ca, donde a pesar de que el primeroes antidualista, en la segunda con fre-cuencia se sigue utilizando la divi-sión entre lo mental y lo cerebral,como si fueran en efecto dos tipos desustancias/entidades diferentes yseparadas.

El problema mente-cuerpo se ha en-tremezclado con las posturas acer-ca de cuál es la mejor forma de ob-tener un conocimiento de la conduc-ta lo más cercano a la ‘realidad’. Aquíes donde la dicotomía entre cienciay hermenéutica entra en acción. Poruna parte, los psiquiatras más afi-nes con el materialismo biomédicose adhieren a la propuesta del mé-todo científico, en especial a partirde su forma positivista (en la cuallos postulados psicológicos son pre-sumiblemente reducibles a postula-dos de las llamadas ciencias natu-rales). Esta postura es muy compa-tible con las teorías del cerebro comosustrato, tanto de la conducta nor-mal como alterada. Por otra, aque-llas disciplinas que aceptan que loseventos psicológicos (ideas, creen-cias, temáticas, intenciones, deseos,significado de experiencias vitales,etc.) pueden tener papel causal porsí mismos, sin necesidad de apelara la existencia de un estado cere-bral en particular, se han dividido



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en dos grandes grupos: aquelloscercanos a las propuestas conduc-tistas (relaciones estímulo-disposi-ciones para actuar-conducta) o cog-nitivistas (relaciones nociones-es-quemas cognitivos-conducta) y aque-llas interesadas en la interpretacióndel significado de los estados men-tales (usualmente un significado detipo no consciente) como causalesde la conducta (cercanos a los lla-mados métodos hermenéuticos).

En el caso de los cognitivistas y con-ductistas, hay cercanía con el llama-do método científico, aunque tiendena defender la tesis de la autonomíade la psicología frente a las neuro-ciencias (no siempre es necesario es-pecificar el estado del sustrato neu-robiológico y los fenómenos estímu-lo-respuesta o las cogniciones pue-den ser causales de la conducta porsí mismos).

En el caso del psicoanálisis, de lapsicología social, de la socioantro-pología, etc., se cuestiona que el mé-todo científico sea la única y mejormanera de obtener un conocimien-to, especialmente cuando se hacereferencia a las vivencias subjetivasde las personas y a sus relacionesinterpersonales.

De nuevo, propuestas recientes enlas cuales se intenta sobrepasar estadicotomía entre tipos y métodos deconocimiento no han logrado unadifusión importante en el interior dela comunidad psiquiátrica.

Algunas perspectivas sobrela investigación causal

en psiquiatría

Como se ha mencionado a lo largodel artículo, a pesar de los innega-bles desarrollos en la investigaciónneurobiológica, en cuanto a sus hipó-tesis, paradigmas experimentales einstrumentos de análisis, todavía nohan logrado superar limitaciones einconsistencias en sus hallazgos.

Más que una serie de propuestas di-rigidas al mejoramiento de la inves-tigación neurobiológica, los puntosque se mencionan a continuación serefieren de manera global a la investi-gación causal en psiquiatría y a cómose concibe la práctica psiquiátrica enrelación con los modelos causales quese adopten. A partir de estos argumen-tos sería posible favorecer tanto la in-vestigación neurobiológica como aque-lla enfocada a definir el papel y pesocausal de otros fenómenos que hacenparte de los problemas de salud delos pacientes.

¿Por qué es lícito investigar acerca defenómenos cerebrales en psiquiatría?¿Por qué es lícito investigar acercade otros tipos de fenómenos?

Debido a la falta de acuerdo frentea las causas de los TM, en opinióndel autor continúa siendo necesariohacer una defensa de ambas pos-turas. Esta defensa no debe confun-dirse con eclecticismo, con un meroafán conciliatorio o con una concep-

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ción dualista del problema. Básica-mente intenta reflejar cierto gradode prudencia y pragmatismo frentea la cuestión. Aquellos quienes con-sideran que en psiquiatría se pue-de trivializar o incluso prescindir deexplicaciones cerebrales o de expli-caciones psicológicas, tendrán quedemostrarlo. Con respecto a la neu-robiología, la defensa tiene los si-guientes componentes:

1. Existen suficientes indicios en elsentido de que el cerebro y la con-ducta están relacionados.

2. Existen suficientes pruebas parapensar que existe una relaciónestrecha entre varios TM y la dis-función cerebral.

3. Existen suficientes hallazgos pa-ra pensar que varios de los tra-tamientos que han sido benefi-ciosos para los pacientes lograndicho efecto favorable a partir dela modificación de la actividad/estructura cerebral.

4. La psiquiatría, como rama de lamedicina, requiere estar familia-rizada con los efectos que tienela actividad del cerebro (y de otrossistemas) sobre la conducta.

5. Para considerar irrelevante el co-nocimiento de la neurobiología, senecesitaría demostrar que loseventos neurobiológicos no estánrelacionados con los TM.

6. Basados en lo anterior, se puedeafirmar que un mejor conoci-miento de la neurobiología de losTM favorecerá el conocimiento yla práctica de la psiquiatría, a la

vez que ofrecerá alternativas im-portantes para la salud de los pa-cientes.

Criticar a un estudiante o a un psi-quiatra porque le interesa investi-gar la neurobiología de los TM es unacrítica que se puede considerar nopertinente. Es como criticar a un so-ciólogo por estar interesado predo-minantemente en un aspecto parti-cular de las relaciones sociales. Crí-ticas/cuestionamientos pertinentes(y más útiles) serían: ¿es el nivel neu-robiológico el único necesario (o elúnico útil) para el estudio de los TM?¿Puede aplicarse de manera gene-ral a todas las situaciones que en-cuentra el psiquiatra en la prácticacotidiana? ¿Hasta qué punto la uti-lización de psicofármacos se prefie-re sobre la utilización de psicotera-pias, por motivos económicos y nopor motivos científicos? ¿Por quéutilizar un psicofármaco en situa-ciones donde no ha demostrado sermás eficaz que otras medidas? Etc.

La segunda defensa tiene que ver conla investigación acerca de otras po-sibles causas y mecanismos de losTM. Como otras causas y mecanis-mos se incluyen las relaciones fun-cionales entre eventos psicológicos,las relaciones interpersonales/socia-les, el significado personal de even-tos vitales, etc. Se basa, al menos, enlos siguientes componentes:

1. Las explicaciones neurobioló-gicas no logran dar cuenta de to-



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dos los fenómenos que son decompetencia del psiquiatra.

2. Existen hallazgos que apoyan laidea de que otros tipos de even-tos (diferentes al estado cerebraldel paciente en un momento par-ticular) parecen desempeñar unpapel importante en el origen, enel desarrollo y en el manteni-miento de algunos TM.

3. Para considerar importantes es-tos eventos no es necesario espe-cificar un correlato neurobioló-gico determinado.

4. Aunque se demostrara que estoseventos no son causas, sino con-secuencias, no dejarían de serimportantes para la psiquiatría,tanto en términos teóricos comoprácticos.

5. Existen tratamientos efectivosque no parecen actuar primaria-mente a través de la modifica-ción neurobiológica, sino a travésde la modificación de los con-tenidos y significados codificadosen el cerebro.Para considerar que estos trata-mientos son efectivos no se ne-cesita pensar que son equivalen-tes en su mecanismo de accióna los psicofármacos.

6. Otras ramas de la medicina utili-zan con éxito medidas no farma-cológicas. Por lo tanto, utilizartratamientos no farmacológicosno nos aparta de la medicina.

7. Para considerar que estos even-tos son irrelevantes se requeri-ría demostrar que no están rela-cionados con los TM.

Criticar a un estudiante o psiquia-tra por estar interesado en la inves-tigación acerca de eventos relacio-nales, sociales, etc., en relación conlos TM es una crítica que tampococonsidero pertinente. Dado el mo-mento actual del conocimiento, se-ría como criticar a un psiquiatra porestar interesado en la investigaciónneurobiológica. Críticas más perti-nentes (y útiles) serían: ¿son los fac-tores relacionales o la experienciapersonal los únicos necesarios paraentender los TM? ¿Hasta dóndepuedo explicar los problemas de sa-lud de un paciente sin recurrir a no-ciones provenientes del paradigmabiomédico? ¿Qué tan útil es para elpaciente en cuestión no tener encuenta sus estados cerebrales? ¿Des-deñar la contribución causal del ce-rebro en los TM es realmente más‘humanitario’? ¿Qué tan benéfico esun tratamiento psicológico determi-nado? ¿Por qué afirmar que las ex-plicaciones psicodinámicas (o cogni-tivas o conductuales) son ciertas omejores? ¿Hasta dónde es posible quela escogencia de un tratamiento psi-cológico no esté sustentada en laefectividad, sino en la convenienciade quien lo aplica?, etc.

En la psiquiatría actual no deberíaser motivo de escándalo que se exa-mine la conducta anómala, en tér-minos del cerebro, de las relacionesfuncionales entre operaciones cog-nitivas, de las relaciones interper-sonales o del significado personal deun evento. El reto está en elaborar

Holguín Lew J.C.


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formas de entender cómo estos fe-nómenos se presentan en las per-sonas y cómo contribuyen a la con-ducta considerada anómala.

Causas y razones: unaperspectiva prometedora

Queda claro, entonces, que en psi-quiatría nos enfrentamos a una se-rie de eventos diferentes que pare-ce desempeñar un papel determi-nante en la conducta alterada. Al-gunos autores han planteado la uti-lidad de dividir estos eventos encausas y razones. Como causas seentendería, a grandes rasgos, even-tos desprovistos tanto de informa-ción semántica como de funciona-lidad biológica. Por razones se en-tendería una serie de eventos pro-vista de información semántica (sig-nificado), que aunque tiene una po-tencial funcionalidad adaptativapara ciertos contextos, por diversosmotivos se inserta y mantiene en laconducta de una manera inapropia-da, generando problemas.

Aunque ambos tipos de eventos uti-lizan el sustrato neurobiológico, enel caso de las causas éste se encuen-tra averiado. Se trataría de indivi-duos atrapados por un cerebro que“juega al teléfono roto”. En el casode las razones, el sustrato biológicopreservaría su integridad, pero suutilidad pragmática para el indivi-duo sería limitada (de ahí que susconductas sean consideradas dis-

funcionales). Se trataría de indivi-duos atrapados en la reiterada uti-lización de estrategias contextual-mente desventajosas o que perpe-túan contenidos-significados de suexperiencia (sus razones para la ac-ción) que son maladaptativos.

Serían individuos que “juegan al te-léfono roto”. En las causas, el cere-bro es el sustrato de origen; en lasrazones, el sustrato de implemen-tación. Ambos tipos de eventos re-querirán niveles y métodos de análi-sis diferentes (aunque no forzosa-mente separados).

A partir de estos argumentos se ge-neran tres posibilidades: pacientesen quienes principalmente operancausas, pacientes en quienes princi-palmente operan razones y pacien-tes en quienes operan ambos tiposde fenómenos. Es importante aquíintroducir la noción de redes causa-les: diversos eventos se combinan demanera compleja para generar unasconsecuencias o efectos.

Lo fundamental es reconocer que es-tas interacciones no son lineales y,por lo tanto, tienen un grado impor-tante de incertidumbre (baja predic-tibilidad inicial), a la vez, que sonmuy dinámicas (cambian con eltiempo), que en ellas intervienen tan-to eventos intra como extraperso-nales (se alimentan de diferentes ti-pos de información) y que ciertasconsecuencias en un momento de-terminado pueden fortalecer o ate-



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nuar la acción de causas/razones(las redes causales permiten la re-troalimentación).

También la manera de modificarlospuede ser diferente. Para las cau-sas se preferirían métodos dirigidosa la modificación directa de la fisio-logía cerebral. Para las razones, mé-todos enfocados en modificar loscontenidos-significados de la expe-riencia y la utilidad pragmática delas conductas. Sin embargo, es po-sible que un medicamento proveaun ambiente neurobiológico favora-ble que poco a poco modifique o ate-núe las razones. A su vez, una psi-coterapia podría con el tiempo mo-dificar la estructura/funciones ce-rebrales atenuando las causas. Deahí que con frecuencia se requie-ran ambos tipos de intervención, yque ambas puedan ser “puertas deentrada” para la terapéutica.

Aunque se ha expuesto de maneramuy superficial y esta perspectivatiene también sus limitaciones, pa-rece interesante que los psiquiatrasse familiaricen con ella, en aras deintentar remover las posturas dico-tómicas acerca de causalidad y po-der contar con verdaderas hipótesisintegradoras. Estas hipótesis pare-cen más prácticas, consistentes (ypor qué no, más realistas) frente a lacomplejidad que observamos en losTM. Parece muy probable que la psi-quiatría requiera hipótesis explica-tivas que sirvan como marco de refe-rencia general (las esquizofrenias,

las causas), pero a la vez permitanindividualizar el análisis para el casoparticular (el paciente Juan que en-frenta, entre otras situaciones, su es-quizofrenia, las razones). Sería posi-ble también que en un futuro la psi-quiatría, en cuanto especialidad mé-dica, haga hincapié en las causascomo su objeto de estudio, sin dejarde estar interesada en las razones.

Refinar la psicopatología:definir señal y ruido

Mientras los criterios de caso esténconstruidos en términos psicopato-lógicos, para que la investigaciónneurobiológica tenga mayor éxito senecesita refinar la psicopatología.

Esta tarea no es simplemente apli-car mejor los criterios DSM o CIE.

Se trata de una verdadera actuali-zación del lenguaje psicopatológicohaciéndolo más compatible conotros sistemas de captura de infor-mación contemporáneos (como lasneuroimágenes o la genética). Paraesto es necesario depurar la cargainformacional de los síntomas: de-finir qué información se comportacomo ruido y cuál como señal, deacuerdo con los propósitos y nivelde análisis del investigador. Los es-tudios del tipo “Levanten la manolos que oyen voces... Vengan les ha-cemos una resonancia magnética”tendrán menor poder explicativo.Contendrán demasiado ruido.

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Psiquiatras mejor informadosacerca de aspectos históricos

y conceptuales

En medicina, como en otras discipli-nas, se tiende a pensar que lo ac-tual es siempre superior a lo pasado,simplemente porque lo de ahora re-fleja progreso y lo de antes ignoran-cia. A lo largo de este artículo se hanexpuesto diversos elementos que, seespera, ayuden a derrumbar estemito. El estudio de la historia y delas ideas permite entender mejor elestado actual de una cuestión deter-minada. Adicionalmente, nos alejade los prejuicios, de los seudohechosy de las seudonovedades. Finalmente,es una fuente de ideas para la in-vestigación.

La psiquiatría, tal vez más que otrasdisciplinas médicas, se enriqueceríabastante con la incorporación decátedras acerca de estos aspectos.

Sin embargo, estas cátedras en ge-neral han tenido un éxito escaso ennuestro medio, puesto que probable-mente el enfoque de nuestros pro-gramas de posgrado continúa sien-do la formación para la práctica clí-nica cotidiana. Esta tendencia estájustificada por el hecho de que lamayoría de los residentes desempe-ñarán labores clínicas al egresar ypor el corto tiempo que duran los pro-gramas. Para el psiquiatra que pien-sa dedicarse a la investigación estatendencia es desafortunada. En es-pecial, el psiquiatra investigador en

neurobiología de los TM podría te-ner una visión más amplia acercade su objeto de estudio y encontra-ría que éste no es tan transparentecomo pensaba, sino que requiere unarduo trabajo de reflexión para po-der generar estudios y resultadosmás útiles para la psiquiatría y lospacientes.

La psiquiatría como disciplinaintersticial: trabajando con

otras disciplinas

Diversos autores han hecho hinca-pié en el carácter intersticial de la psi-quiatría. Esta expresión apunta aque la psiquiatría es una disciplinadonde no sólo se interceptan diver-sos saberes, sino que éstos son ne-cesarios para la teoría y la práctica.Aparte de la posible utilidad de dis-ciplinas como la sociología, la an-tropología, la historia, la economía,etc., quisiera poner el acento en dosdisciplinas que tienen una gran po-sibilidad de aportar informaciónvaliosa para la investigación neuro-biológica en psiquiatría. Éstas sonla neuropsiquiatría y la psicología.

En nuestro medio existe una grancarencia de entrenamiento en neuro-psiquiatría, definida ésta como elestudio, el diagnóstico y el tratamien-to de los TM en pacientes con en-fermedades neurológicas. La neuro-psiquiatría es una fuente preciosade información acerca de las posi-bles relaciones entre lesión cerebraly alteraciones de la conducta, a la



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vez que permite plantear modelos ehipótesis neurobiológicas que pue-den extenderse/aplicarse al estudiode los TM en otras poblaciones depacientes, incluso a partir de casosindividuales. Por lo tanto, se puedeafirmar que todo investigador inte-resado en la neurobiología de los TMdebería tener una amplia formaciónteórica y clínica en neuropsiquiatría.

Por otra parte, dado que los llama-dos TM se manifiestan a través dediversas alteraciones psicológicas(de las funciones, de las conductas yde las experiencias), no contar conuna adecuada formación en psico-logía (especialmente, pero no exclu-sivamente en sus vertientes experi-mental, cognitivista y conductual)nos priva de una rica fuente de ideasy métodos para la investigación neu-robiológica aplicada a la psiquiatría.La mayoría de nosotros estamos fa-miliarizados con estudios del tipo“Resonancia magnética en pacientescon criterios DSM-IV para esquizo-frenia”. Si bien estos estudios desdeel punto de vista descriptivo son in-teresantes, no logran equipararsecon los estudios experimentales deltipo “Resonancia magnética en pa-cientes esquizofrénicos durante unatarea de lectura”.

Aunque los psiquiatras podemos de-finir (hasta cierto punto) qué pacien-tes cumplen con criterios diagnósti-cos para esquizofrenia, casi nuncasomos capaces de pensar en térmi-nos de paradigmas experimentales

y poco conocemos acerca de la vali-dez de éstos (en términos metodoló-gicos y ecológicos). La validez eco-lógica de un paradigma de investi-gación es especialmente importan-te: se refiere a la posibilidad de quela información obtenida a partir deun estudio sea el reflejo de situacio-nes de la vida real por fuera del la-boratorio. Cuando un grupo de pa-cientes lleva a cabo una tarea par-ticular y a la vez observamos me-diante neuroimágenes (o cualquierotro instrumento) su actividad ce-rebral, es necesario que la tarea re-presente algo más que un eventoartificial. Se requiere que esta tarearefleje algún tipo de evento psicoló-gico (o neurocognitivo, como se quie-ra llamarlo) que se da en el sujetoen su ambiente cotidiano. No haceresto favorece las correlaciones va-cías, es decir, una serie de resulta-dos estadísticamente significativos,pero desprovistos de validez expli-cativa. Por lo tanto, se puede argu-mentar que una investigación neu-robiológica psicológicamente infor-mada es capaz de implementar me-jores paradigmas experimentales,paradigmas que tengan mayoresposibilidades de éxito.

La psiquiatría: una formaespecial de medicina,

pero al fin y al cabo medicina

Para finalizar, se retoma la idea dela psiquiatría como una rama de lamedicina. Como se ha expuesto a lo

Holguín Lew J.C.


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largo de este artículo, existen facto-res tanto históricos como concep-tuales y científicos que permiten re-conocer el carácter de la psiquiatríacomo disciplina médica (una disci-plina dirigida a la modificación deeventos, principalmente de tipo cor-poral, que conllevan alteraciones dela conducta y la subjetividad), peroa la vez explicar por qué su desa-rrollo es y probablemente seguirásiendo diferente. Afirmar que la psi-quiatría es una rama de la medicinapuede implicar:

• Que el paradigma médico segui-rá teniendo importancia para lainvestigación etiológica, para ladescripción y para el tratamientode los trastornos mentales. Adi-cionalmente, dicho paradigmaseguirá teniendo un papel privile-giado en la enseñanza de los psi-quiatras, a pesar de sus limita-ciones.

• Que los métodos de tratamientomédico, basados en la modifica-ción de la fisiología cerebral, se-guirán teniendo un papel central.

• Que la práctica clínica y la inves-tigación se seguirán guiando porla noción de resultados benéficosevidenciables. En este sentido esde esperar que la premisa parael psiquiatra continúe siendo ve-rificar que sus intervenciones lo-gran el mejor resultado posiblepara el paciente en términos desalud, de acuerdo con la defini-ción que domine su época (comolo son en el momento las nocio-

nes de bienestar y funcionalidad),pero también de acuerdo con lasexpectativas y necesidades indi-viduales del paciente (somos in-dividuos) y su entorno social (so-mos seres sociales). Por ende, esde esperarse que el no invertiresfuerzos por demostrar que unaintervención determinada produ-ce beneficios seguirá siendo cues-tionado por la comunidad médi-ca, los pacientes y la sociedad engeneral.

• Que la práctica psiquiátrica y lainvestigación en psiquiatría se-guirán siendo reguladas desde lasperspectivas de la ética médicay las legislaciones que se aplicana la medicina.

Por otra parte, afirmar que la psi-quiatría es una rama especial de lamedicina puede implicar:

• Que en el momento no es sufi-cientemente útil para la psiquia-tría ceñirse de manera radical alparadigma biomédico.

• Que las características de su ob-jeto de estudio (la conducta con-siderada anómala) harán nece-saria la incorporación de elemen-tos teóricos, empíricos y terapéu-ticos que complementen el para-digma biomédico convencional.

• Que entre sus múltiples interfa-ses e interacciones, los llamadossíntomas mentales incluyen el ce-rebro como origen de las causas(eventos no semánticos) y una se-rie de eventos mediados por in-



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formación semántica como losprovenientes de la cultura y lasrelaciones interpersonales (razo-nes). Ambos tienen un peso im-portante en el origen y manteni-miento de los problemas de sa-lud de los pacientes.

• Que la interacción de causas yrazones agrega complejidad alproblema de los TM.

• Que se requerirán grandes esfuer-zos en los ámbitos de la investi-gación conceptual y de la empí-rica, dirigidos a desentrañar lacontribución tanto de las causascomo de las razones en los TM.El explicar esta contribución fa-vorecerá definir de manera másútil el campo de estudio y la prác-tica de la psiquiatría.

• Que se requerirán estrategias te-rapéuticas dirigidas a modificarel impacto deletéreo de ambostipos de eventos en el individuo(así no le corresponda siempre alpsiquiatra hacerse cargo de di-chas intervenciones).

• Que el adoptar posturas dogmá-ticas no favorece el avance de lapsiquiatría. Esto no quiere decirque el llamado eclecticismo seala mejor opción. Es posible de-fender con vehemencia una pos-tura determinada, pero la dife-rencia con el dogmatismo está enla posibilidad de reformular losargumentos de acuerdo con ha-llazgos contrarios o la plausibili-dad de otras ideas. La diferenciareside en que las ideas no sonciertas a priori.

Si la psiquiatría es una rama idén-tica a otras ramas de la medicina,si se trata de una medicina exclusi-vamente del cerebro o no, sigue yseguirá siendo motivo de debate.

Ambos tipos de afirmación coexis-ten y tienen argumentos plausiblesa favor o en contra. Esta carenciade respuestas definitivas sin dudagenera insatisfacción. Teniendo encuenta el estado actual de la psi-quiatría (y de las otras disciplinasque contribuyen a su conocimientoteórico y práctico), es de esperarseque el clínico tenga que seguir en-frentando por largo tiempo la incer-tidumbre que generan estos proble-mas no satisfactoriamente resueltos.Sin embargo, la incertidumbre no essiempre inútil, indeseable o dele-térea. Para la práctica clínica estaincertidumbre es (al menos) fuentede prudencia; para la investigaciónes motor de conocimiento, y para lospacientes y la sociedad, esperemos,será fuente de esperanza y futurasrespuestas.

Conclusiones

En este artículo se han resumidodiversos aspectos históricos y con-ceptuales que en opinión del autorpermiten entender mejor por qué enpsiquiatría no se cuenta con unateoría causal unificada de los TM.El problema es complejo y este do-cumento no logra agotar todas lasposibles perspectivas involucradas.

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Ni la filosofía ni la historia ni las neu-rociencias lograrán resolver solaslos problemas de la psiquiatría; sinembargo, se puede afirmar que in-teresarse por estos aspectos permi-te al psiquiatra tener un punto departida para examinar su actividadparticular (clínica, social o investi-gativa) en relación con las ventajasy limitaciones de las diferentes hi-pótesis causales existentes.

Agradecimientos

Alguna vez me dijo un profesor quela medicina es agradecida. Quieroagradecer al doctor César Arango,por su gran paciencia al corregir yeditar este artículo, y a la doctoraClaudia Gutiérrez, por sus críticasy sugerencias.

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Holguín Lew J.C.

Correspondencia: Jorge Carlos Holguín LewFacultad de Medicina, Universidad de Antioquia

Medellín, ColombiaCorreo electrónico: [email protected]

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