historia medico e información de adulto
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Historia medico e información de adultoPor favor, conteste las preguntas completamente según su conocimiento. Este información esta protegida sobre HIPAA.
Nombre completo:__________________________________________________ Nombre preferido:________________
Sexo:____ Fecha de nacimiento:_____________________ Años:______ Altura:______ Peso:________
Dirección:__________________________________________________________________ Zip:__________________
Mobile: _______________ Telé. otro: _________________ Email:_____________________________________________
Método preferido de contacto (favor de marcar): Email Texto Mobile Otro
Herencia étnica:______________________ Ocupación:________________________________________________
Nombre del empleador:_______________________________________________________________________________
Persona responsable por la cuenta (si es diferente): _________________________ Relación: ____________________
Dirección (si es diferente): _________________________________________________________________________
Mobile: _______________ Telé. otro: _________________ Email:_____________________________________________
Compañía de seguro dental:___________________________ Número de grupo:______________________________
Nombre del asegurado:___________________________________ Número de seguro social:__________________
Mas información del seguro dental:______________________________________________________________________
Contacto de emergencia:__________________________________________________Relación: ___________________
Mobile:____________________ Telé. otro:____________________ Email:____________________________________
Dentista general:_________________________________________ Teléfono:______________________________
Fecha del último examen dental:______________________ Has tenido caries, extracciones o dolor de dientes: S o N
Médico:_______________________________________________ Teléfono:________________________________
Las condiciones médicas:_____________________________________________________________________________
Los medicamentos:_________________________________________________________________________________
Visitas al medico de emergencia:_______________________________________________________________________
Lista de cirugías:____________________________________________________________________________________
Lista de alergias (medicina , alimentos , metales , en general):_______________________________________________
Cualquier otras condiciones médicas adicionales:__________________________________________________________
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3636 N MacArthur #100Irving, TX 75062
Office: (972) 258-0758 [email protected]
La preocupación principal de ortodoncia:_________________________________________________________________
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¿Ha tenido una consulta de ortodoncia anterior? S o N Con quien?_____________________________________
¿Ha tenido una radiografía panorámica (rayos-X ) utilizado recientemente (últimos 6 meses)? S o N o No sé
¿Cómo se entero de nuestra oficina ?___________________________________________________________________
¿Alguien de la familia ha tenido un tratamiento de ortodoncia? ¿Quien?________________________________________
S o N S o N
S o N S o N
S o N S o N
S o N S o N
S o N S o N
S o N S o N
Cualquier historia de la siguiente (S or N):
Uso de protector bucal nocturno:
Se mete la comida entre los dientes:
Chuparse el dedo después de cinco años:
Dolor en la articulación de la mandíbula:
Inseguro acerca de los dientes:
Respiración principalmente por la boca:
La somnolencia o cansancio excesiva :
Empuje lingual:
Anorexia or bulimia:
S o N
Han rotos empastes o dientes:
Irritan los dientes a las encías/mejillas :
El uso del chupón después de cinco años:
La ansiedad dental:
Ronquidos:
Terapia del lenguaje:
Morderse las uñas o la mejilla:
La depresión, la ansiedad o el bipolar:
El uso de tabaco o marihuana:
S o N
¿Hay otros problemas dentales, médicos o sociales que no han sido clarificado y deben ser identificados: S o N
Describe:_________________________________________________________________________________________
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He completado esta forma a lo mejor de mi conocimiento y no retenido ningún historial médico o dental. Debería haber un
cambio o desarrollo en la historia médica o dental haré Dr. Schofield cuenta tan pronto como sea posible .
Firma:_____________________________________________________________________ Fecha:______________
S o N
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3636 N MacArthur #100 Irving, TX 75062
Office: (972) 258-0758 [email protected]