Cruzada Interminable por la Niez ColombianaINMUNIZACIONES -PAI- EN COLOMBIA 1979- 2009 HISTORIA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE

CRUZADA INTERMINABLE POR LA NIEZ COLOMBIANAHISTORIA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES PAI EN COLOMBIA, 1979-2009

REPBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General LENIS ENRIQUE URQUIJO VELASQUEZ Director General de Salud Pblica ANA CRISTINA NOGUEIRA Representante ops/oms en Colombia ANDREA VICARI RODRIGO RODRGUEZ FERNNDEZ Asesores ops MARTHA PATRICIA VELANDIA GONZLEZ Coordinadora Grupo paiGRUPO DE ASISTENCIA TCNICA ANA BETTY HIGUERA PREZ ANA DEL CARMEN CASTAEDA CARVAJALINO BRIGITTE NEFFER FOREST DUQUE CARMEN ELISA OJEDA JURADO CLARA LUCA BOCANEGRA CERVERA IVN MAURICIO CRDENAS CAON IVONE CAROLINA MARCELO JAID CONSTANZA ROJAS SOTELO LIA MARCELA GIZA CASTILLO MARIA CRISTINA ARIAS MAHECHA MARTHA IMELDA LINERO DELUQUE SISTEMA DE INFORMACIN AURA PATRICIA OROZCO FIGUEREDO CAMILO MORENO CANGREJO CADENA DE FRO ALBERTO SNCHEZ CASTRO RAFAEL HERNN RIVERA CABALLERO

Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia

Cruzada Interminable por la Niez Colombiana- Historia del Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI En Colombia, 1979-2009/Alberto Mayor Mora (et al.). Bogot, Ministerio de la Proteccin Social, Organizacin Panamericana de la Salud, 2010 334 pp.:il. col.; 28 cm x 22 cms ISBN: 978-958-44-6978-6 1. Vacunas 2. Salud 3. Vacunacin Colombia 4. Ministerio de la Proteccin 5. Mayor Mora Alberto 6. Salud Pblica, 7. Ministerio de la Proteccin Social.

NDICE

9ALBERTO MAYOR MORA Socilogo- Director de la investigacin ALEXANDER ARIAS Coinvestigador FRANCY HELENA MENJURA Coinvestigador LUIS FERNANDO JARAMILLO NGEL Edicin- Diseo- Fotografa GRFICAS DE LA SABANA S.A. GRAFICSA Impresores Bogot, Colombia Julio de 2010 2010 MINISTERIO DE LA PROTECCIN- OPS/OMS COLOMBIA

PRESENTACIN CAPTULO PRIMEROLa protohistoria de las vacunas y de las campaas de inmunizacion en Colombia, 1805-1979

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41 65

CAPTULO SEGUNDODespegue del PAI y diagnstico de la problemtica, 1979-1980

CAPTULO TERCEROInsercin del PAI en los servicios seccionales de Salud, 1980-1989: la bsqueda de un modelo administrativo eficiente

127 181 221

CAPTULO CUARTODel afianzamiento a la cada de las coberturas: El PAI en la dcada de 1990-1999

CAPTULO QUINTOLa respuesta de las regiones

CAPTULO SEXTODe la crisis a la recuperacin y el fortalecimiento: El PAI y el apoyo del Estado colombiano, 2000-2009

Cruzada Interminable por la Niez en Colombia se publica gracias al Convenio 637 Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI Ministerio de la Proteccin Social y la OPS/OMS Colombia.

265 322

CAPTULO SPTIMO

El fortalecimiento del programa ampliado de inmunizaciones

FUENTES Y BIBLIOGRAFA Y ANEXOS

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L

a Historia del Programa Ampliado de Inmunizaciones en Colombia ha sido, ante todo un incesante proceso de comunicacin. Las seales iniciales de este proceso fueron emitidas desde centros de decisin internacional como la oms y la ops, desde 1974, y adaptadas por el Ministerio de Salud de Colombia para hacerlas llegar a la poblacin. En un principio fueron recibidas con relativa pasividad en las Secretaras Seccionales de Salud, centros de salud, sitios de vacunacin y dems entidades similares. Pero este proceso comunicativo pas de ser unidireccional, donde unos tomaban las decisiones en la cspide y los dems las cumplan en la base, para transformarse en un proceso retroalimentador en el cual ya no se ordenaba sino que se informaba, abriendo la posibilidad a quienes estaban en la base de la pirmide de enriquecer esas seales con sugerencias, modificaciones, iniciativas e incluso invenciones y adaptaciones. Incidentalmente, esto fue posible por el avance tecnolgico en los medios de generacin, modificacin y transmisin de la informacin que en 1979 lo constituan el telfono, el fax y los telegramas para pasar en el 2000 al celular, los computadores, la Internet y las pginas web. Como todo proceso de comunicacin conlleva la utilizacin, aceptacin y apropiacin por ambas partes de un lenguaje y unas simbologas comunes, cules fueron esas seales, smbolos y lenguajes que intercambi este colectivo humano comprometido en la erradicacin, eliminacin o control de las enfermedades inmunoprevenibles? Los principales referentes culturales que unificaron y guiaron la accin colectiva de miles de colombianos, durante tres dcadas, en pos de unas metas comunes fueron los distintos Manuales pai y sus imgenes elementales y didcticas, las tesis de grado de los epidemilogos, los rotafolios y posters con conos como Pitn, Pinchao, la mano en V de vacuna y de victoria, la madre y el nio de estilo bauhausniano de la ops, los afiches, pendones y similares, la humilde nevera de icopor que como muestran las fotografas a lo largo de este libro recorri y recorre an toda la extensa geografa nacional. Estos smbolos fueron fruto de los intercambios culturales entre

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los principales actores y profesiones involucrados en esta historia: mdicos, enfermeras, investigadores, salubristas, vacunadores y comadronas, as como el pueblo recipiente y sus manifestaciones ldicas como el baile, los desfiles y la fiesta, sus costumbres ancestrales y matices regionales. La Historia del pai en Colombia ha sido, en sntesis, un incesante proceso creativo, pleno de smbolos colectivos plasmados en imagen por los artistas y comunicadores, y de una rica tradicin oral generada por las distintas etnias colombianas. Cada nuevo proceso de vacunacin ha implicado por parte de los gestores y de los receptores la creacin de imgenes y smbolos que cambian con la geografa, la cultura y los tiempos. En esencia, los participantes del programa a lo largo de toda su historia han logrado combinar ciencia, imaginacin y lenguaje para alcanzar metas que nunca llegan al nmero 100, pues siempre habr un factor oculto en los campos o en los barrios que impide alcanzar la meta. Si la historia es todo aquello que guarda un pasado comn, los acontecimientos que por su trascendencia en determinado tiempo y espaciohan alterado o modificado el modo de vida de alguna sociedad, en cualquiera de sus aspectos: social, econmico, poltico o religioso, qu mejor ahora que tratar de transformar los smbolos, la memoria de sus principales actores y la tradicin oral de la historia del pai en Colombia en un libro, que aunque no pretende ser exhaustivo s intenta hacer reflexionar sobre un acontecimiento histrico, silencioso y desapercibidola inmunizacin que modific el curso de vida de nuestra sociedad. El mejor ejemplo de demostracin de que la inmunizacin es la nica herramienta capaz de erradicar enfermedades de la faz de la tierra, lo constituy la campaa realizada por la Organizacin Mundial de la Salud, erradicando entre 1967 y 1977 la viruela definitivamente. Cuando se inici el programa, la enfermedad an amenazaba al 60% de la poblacin mundial y mataba a uno de cada cuatro infectados. En 1991 se logr la erradicacin de la poliomielitis en la regin de las Amricas, mientras que en el resto del mundo las infecciones de polio han disminuido en un 99% y alrededor de cinco millones de personas se han librado de una parlisis fsica. En 2010 el objetivo en la regin de las Amricas es certificar la eliminacin del sarampin, la rubola y el sndrome de rubola congnita. An hoy mueren 164.000 nios

en el mundo por sarampin cada ao, mientras que en Colombia el ltimo caso de sarampin se present en 2002 y el de rubola en 2005. El Programa Ampliado de Inmunizaciones adems de la aplicacin de vacunas y de la vigilancia en Salud Pblica, cuenta con componentes que le han permitido ser exitoso; entre ellos, vale mencionar la cadena de fro, la asistencia tcnica y capacitacin, el sistema de informacin, de comunicacin, evaluacin, participacin de la comunidad, investigacin y otros. Pero, en ltima instancia, el verdadero factor de xito del Programa ha sido la gente que lo conforma, empezando por las autoridades sanitarias internacionales de la ops quienes siempre han sido nuestros aliados y mentores incondicionales, las autoridades nacionales quienes han visto en la inmunizacin la mejor de las inversiones en salud ya que al costo ms bajo se consiguen los mejores resultados y el mejor retorno de la inversin; continuando con los coordinadores departamentales, distritales y municipales y las personas que apoyan el programa, asistencia tcnica, sistemas de informacin, red de frio y dems, quienes son las que organizan el tinglado cotidiano para que todo funcione y finalmente, las vacunadoras y vacunadores, el autntico corazn del programa, quienes han entregado todo por el cumplimiento de su deber, inclusive algunos de ellos hasta la vida misma, como se ver en estas pginas. Para ellas el vacunar es ms que un deber, es su misin de vida, es su razn de ser, Hoy el Ministerio de la Proteccin Social les reconoce esa entrega y les agradece de corazn. Este libro es un homenaje a todos ellos.

Diego Palacios B. Ministro de la Proteccin Social

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PRESENTACIN

PRESENTACIN

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RECONOCIMIENTO

Los autores quieren rendir especial tributo a quienes hicieron posible de una u otra manera que esta historia quedara plasmada en el papel; la lista es amplia y como al elaborar cualquier lista, se corre el peligro de dejar a alguien por fuera. En primer lugar nuestro reconocimiento al Ministerio de la Proteccin Social y a la Organizacin Panamericana de la Salud por invitarnos a hacerlo, inclusive tomando el riesgo de que mirramos en sus entraas, en sus archivos y en su pasado, no solo documentando xitos, sino comprobando que en los errores tambin se aprende. Martha Velandia, la actual directora del pai ha sido la persona que nos ha orientado en esta ruta, pero tambin la ms crtica, exigente y rigurosa lectora que hayamos tenido. El epidemilogo Rodrigo Rodrguez F., asesor de la ops, nos aport su experiencia y conocimiento del programa y del panorama de la salud en Colombia. El mdico Jos De los Ros, ejemplo de creatividad en la regon antioquea, nos aport sus archivos y su conocimiento de una poca herica. Socorro Muoz, cuyo corazn y memoria continuan en el pai y que generosamente nos prest su archivo personal y sus lbumes fotogrficos. Don Rafael Martnez, nuestro librero de cabecera en La Candelaria, por su colaboracin en la bsqueda de documentos raros y antiguos. Igualmente por sus valiosos aportes a Mara Cristina Arias, Brigitte Forest, Alberto Snchez, Blanca Isabel Restrepo, las Patricias, Gonzlez y Arce; a Oveida Parra... en fin. todos aquellos que dedicaron un momento a prestarnos sus recuerdos para poder escribir este libro.

CAPTULO PRIMEROLA PROTOHISTORIA DE LAS VACUNAS Y DE LAS CAMPAAS DE INMUNIZACIN EN COLOMBIA, 1805-1979

La Nueva Granada, pionera de la vacunacin colonial. Nuevo siglo con Ministerio de Higiene y bsqueda activa de vacunas. Primera gran campaa de vacunacin. El Ministerio de Salud y la direccin del proceso.

L

a salud es el prerrequisito funcional nmero uno del desenvolvimiento de la vida laboral y de la economa de las sociedades modernas, cuyas conquistas mdicas alcanzadas por el mundo industrializado procuraron ser extendidas a los pases de menor desarrollo. Como organizaciones, es decir, como sistemas de accin colectiva orientados por unas metas especficas, instituciones como la oms, la ops, unicef o fao definieron claramente entre sus prioridades garantizar que las nuevas generaciones del denominado mundo atrasado tuvieran acceso a la tecnologa de la inmunizacin frente a enfermedades como la viruela, la difteria, el sarampin, la tuberculosis, el ttanos o el polio, entre otras, sombra ignominiosa del pasado y reto estimulante para la medicina cientfica del presente. Como contrapartida, estos pases ofrecieron sus intrigantes selvas y reas de colonizacin como laboratorios vivientes para experimentos y bsqueda de especmenes raros. Vale la pena destacar que el trmino nuevas generaciones ha sido un eufemismo para denotar menos crudamente que el estado de la salud del nio y de la madre joven es el mejor ndice del nivel de civilizacin y cultura alcanzado por un pas o por una poca. Se procur, no obstante, que el estmulo externo para la salud de los pases en desarrollo fuese acompaado por un esfuerzo interno, de suerte que el impacto del mundo emisor de las tecnologas inmunizadoras suscitara iniciativas similares en el mundo receptor. As, no fue extrao que los mismos aos en que se dieron los primeros planes de inmunizacin coincidieran con la emergencia de planes de desarrollo econmicos globales, para los cuales altos ndices en salud, educacin, tecnologa y ahorro interno fueron metas prioritarias. La dcada de 1950 marc un hito decisivo para la salud, en los pases de Latinoamrica y en Colombia, en particular, pues se procur que el esfuerzo individual y pionero, aunque aislado, de mdicos e investigadores fuese englobado no slo dentro de tales planes nacionales de desarrollo sino tambin apoyado por entidades financieras internacionales. As, en estos aos el Plan Currie1 para el desarrollo econmico de Colombia defini como una de las metas principales del Estado colombiano la salud de la poblacin y dentro de ella la inmunizacin como su prerrequisito, en estos trminos:

1 lauchlin currie (director), Bases de un Programa de Fomento para Colombia. Banco de la Repblica. Bogot, 1951, pp.230, 576-578.

Ejemplar de la seccin de Libros Raros y Manuscritos de la Biblioteca Luis ngel Arango, Bogot

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En Colombia, el sistema de asistencia pblica, lo mismo que el de la salud pblica, tienen pobre organizacin, y slo son parcialmente efectivos. Obstaculizados por la carencia de trabajadores sociales preparados y de personal profesional, estos programas no llegan, en muchos lugares, a toda la gente que necesita asistencia. Adems, el sistema se caracteriza por la duplicacin en algunos sectores y por considerables fallas en otros[] Todas las instalaciones, recursos y personal de salubridad tienen un propsito principal: el fomento positivo de la buena salud, y la prevencin y control de las enfermedades[] [Para]el programa antituberculoso[] un procedimiento bastante prometedor, es la inmunizacin activa contra la enfermedad, por el uso de la vacuna bcg. A pesar de que el Ministerio de Higiene ya ha iniciado un programa de vacunacin con bcg., parece que slo 18.000 personas haban sido tratadas. Eficacia parcial, duplicacin de servicios, instalaciones, Ministerio de Higiene, vacunas: estas Misiones internacionales reconocan borrosamente hacia 1950 que Colombia haba alcanzado ciertos niveles aceptables en Medicina preventiva para hacer extensivas las conquistas mundiales a su poblacin infantil, materna y adulta, aunque sin cobertura suficiente. En otras palabras, la tecnologa de la vacuna no daba an en el pas los mismos resultados que en sus tierras de origen, pero ya haba all una cabeza de playa favorable.

Noticia del Semanario de la Nueva Granada, de Francisco Jos de Caldas, sobre vacunacin contra la viruela en Santaf de Bogot en 1805. Una de las primeras jornadas nacionales de vacunacin, gracia especial del Soberano. Semanario de la Nueva Granada. Paris, Librera Castellana, 1849, p. 156.

La Nueva Granada, pionera de la vacunacin colonial, 1801-1805La medicina preventiva colombiana haba marcado, en efecto, hitos histricos tanto en materia de inmunizacin y aislamiento de bacilos como en despeje de las barreras para su aplicacin. En los albores de la nacionalidad el mdico gaditano Jos Celestino Mutis estuvo asociado a una respuesta activa ante las urgencias de la enfermedad. Ide un mtodo para la inoculacin de las viruelas que asolaban

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el Nuevo Reino de Granada,2 a instancias de lo cual a comienzos del siglo xix llegaron y se aplicaron las primeras vacunas para combatir la viruela en Santaf, como muestran el folleto y la noticia en la pgina 19. La conservacin de las vacunas fue asunto primordial. Por ello, en la medida que problemas de transporte y de precariedad en mantenimiento inactivaron el virus3 vacnico, se pens incluso en llevar nios-envase a Jamaica para traer el virus en ellos. Desde esta ltima etapa colonial4 y a lo largo del siglo xix los mdicos criollos mantuvieron preguntas intrigantes acerca de la inmunizacin,5 en particular sobre los venenos de las serpientes, ideando numerosos sueros para neutralizar la accin fisiolgica del veneno. Jorge Tadeo Lozano y Manuel Mara Quijano, as como Andrs Posada y Demetrio Garca, figuran entre estos mdicos protoinmunlogos nacionales. En el paso de la centuria decimonnica al siglo xx otros mdicos colombianos, contando con las tcnicas y conceptos nuevos de la bacteriologa, intentaron aislar algunos bacilos, bajo la presin de nuevas epidemias como la de sarampin en 1905 en Bogot, como lo muestra la noticia de la pgina 21.

Nuevo siglo con Ministerio de Higiene y laboratorios de vacunas, 1910-1930Con el cambio de siglo y no menos empeo, el mdico veterinario Federico Lleras Acosta logr aislar el bacilo Clostridium Chavei productor del carbn del ganado e ide una vacuna para combatirlo.6 El mismo Lleras Acosta incursion en el estudio de la tuberculosis, la lepra y la malaria del ganado,2 jos celestino mutis, Methodo general para curar las viruelas. En Correo Curioso de Santaf de Bogot. No. 27, Martes 18 de agosto de 1801. Vanse tambin los nmeros 28 y 29. 3 emilio quevedo v, Historia social de la ciencia en Colombia. Tomo VII. Medicina (1). Institucionalizacin de la Medicina en Colombia. 1482-1860. Antecedentes de un proceso. Colciencias. Bogot, 1993, pp. 170-171. 4 Vase a este respecto el libro de renn silva, Las epidemias de viruela de 1782 y 1802 en el virreinato de Nueva Granda. La Carreta Histrica. Medelln, 2007. 5 Vase de emilio quevedo et al, Historia de la Medicina en Colombia. Tomo II: De la Medicina ilustrada a la Medicina anatmica, 1782-1865. Tecnoqumicas. Cargraphics S.A. 2008. 6 jaime restrepo cuartas, De la casustica a la investigacin: La transformacin de las ciencias de lea salud. En clemente forero-pineda (ed.), Fundacin Alejandro ngel Escobar. 50 aos. Bogot, 2007, p. 408. j.d. herrera Sarampin. Epidemia de 1905-1906. en Revista Mdica. Organo de la Academia Nacional de Medicina. Ao xxvi, No. 315. Bogot, Julio de 1906, p. 355 y ss.

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llegando incluso a aislar un bacilo que pens corresponda al de Hansen no aislado an en ninguna parte del mundo al comienzo del siglo xx. Pero el renombre cientfico por estos esfuerzos no corri parejo con el xito en la confirmacin de la bondad de los resultados. El nivel de la medicina a comienzos del siglo xx mantena la conviccin tradicional de que algunas de las enfermedades epidmicas como la tos ferina se curaban con gotas, concentrados o jarabes, como muestra este aviso, que encontr sitio en la ms prestigiosa revista mdica de la poca. El Estado colombiano, sobre todo despus de 1930 con su evolucin hacia el Estado proteccionista, se arrogara la bandera de las campaas preventivas, como se muestra en la pgina siguiente. Y ello debido, entre otras cosas, a que el esfuerzo individual de los pioneros como Lleras Acosta se mostraba insuficiente. La lucha contra las enfermedades y epidemias no podan ser meramente personales sino, por el contrario, institucionales; convocando en Revista Mdica. rgano de la Academia Nacional de Medicina. organizaciones o planes de cierta Ao xxvi No. 310, feb. 1906. P. 204 magnitud el esfuerzo de diversos mdicos y especialistas e incluso de entidades internacionales como la ops y Fundaciones privadas que llegaron en ese tiempo al pas. El Estado, desde el nuevo Ministerio del Trabajo, Higiene y Previsin Social, estimul las campaas de vacunacin e incluso cre las primeras revistas de divulgacin, como Salud y Sanidad. No otra cosa intentaron instituciones como el Laboratorio de Higiene Samper Martnez de Bogot con la produccin de la vacuna contra la rabia cuyo primer lote se prepar a comienzos de siglo o como el Instituto Carlos Finlay con sus estudios sobre la fiebre amarilla y produccin de la

Revista Salud y Sanidad del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social, fundada en 1932, para promover las campaas nacionales de vacunacin y de higiene general . En sus vietas y dibujos colaboraron artistas colombianos sobresalientes como Pepe Gmez, Marco A. Ospina, Sergio Trujillo M. y otros.

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vacuna correspondiente. Con la colaboracin de investigadores internacionales alguno de ellos Premio Nobel la produccin de la vacuna permiti un amplio plan de vacunacin en Colombia iniciado en 1939.7

Primera gran campaa de vacunacin, 1937-1939En realidad los mdicos colombianos venan ensayando las primeras vacunaciones antiamarlicas desde 1934 hasta disear el primer plan de vacunacin en grande escala, entre 1937 y 1939. La tecnologa de la vacuna se trajo desde Nueva York con apoyo de la Fundacin Rockefeller, pero tambin se hicieron los esfuerzos internos correlativos para preparar la vacuna 17D en el Instituto Nacional de Higiene, usando virus de semilla de Nueva York.8 En el largo plazo, tanto el Laboratorio Samper Martnez como el Instituto Finlay, fusionados en 1962, daran lugar al hoy Instituto Nacional de Salud, ins, en cuya seccin de productos biolgicos se continu la produccin de la vacuna antiamarlica. Esta, como se dijo, fue objeto temprano de intensas campaas sobre todo en la poblacin rural trabajadora. La campaa antiamarlica dio lugar a hitos claves como los primeros esfuerzos en cartografa epidemiolgica y el primer edificio laboratorio para producir la vacuna en grande escala. Vase la pgina 27. Uno de los grandes aportes nacionales fue el descubrimiento del ciclo selvtico de la fiebre amarilla por parte del Jorge Boshell Manrique, quien observ que las nubes de mosquitos que salan de las copas de los rboles derribados ponan sus huevos en la sombra y suban a las copas a buscar la luz e infectar a los micos9. Este sencillo descubrimiento marc un hito y fue reconocido internacionalmente, luego de cierta incredulidad, pues arroj al mundo cientfico mdico una verdad de a puo: el ciclo selvtico de la fiebre amarilla era inacabable. Otro antecedente importante en los esfuerzos internos de inmunizacin de la poblacin colombiana mediante organizaciones y planes lo constituy el Parque de Vacunacin, creado a finales del siglo xix para combatir la epidemia de viruela, y que desde la dcada de 1950 bajo el nuevo nombre de Laboratorio Jorge Lleras Parra inici la produccin en gran escala de la vacuna contra la viruela y campaas de vacunacin estimuladas por el Ministerio de Salud con la colaboracin de la Organizacin Mundial de la

Propaganda del Instituto Nacional Samper-Martnez en 1939, sobre la produccin de la vacuna antirrbica. Salud y Sanidad. Ao viii, No. 84, Agosto de 1939

7 hernando groot y jorge boshell, Historia de la virologa en el Instituto Nacional de Salud. En gabriel toro et al (edit.), Instituto Nacional de Salud 1917-1997. Una historia, un compromiso. Publicaciones ins. Bogot, 1998, pp.165-167. Vase el informe original de esta campaa en hugh h. smith, manuel roca garca, augusto gast galvis y hctor caldern cuervo, Vacunacin contra la fiebre amarilla, en Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.Vol. IX, No. 1, Bogot, julio de 1940, p.1 y ss. 8 hugh smith et al, op. cit., pp. 2 y 4.

9 Entrevista con Jorge Boshell Samper, sobrino de Jorge Boshell Manrique. Bogot, noviembre 19 de 2009. Vase tambin el artculo de Pedro Galindo, El laboratorio conmemorativo Gorgas y la fiebre amarilla selvtica en Panam (1949-1979). Revista Mdica de Panam. Vol. 4, No. 3. Panam, septiembre de 1979, p. 159.

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Campaa contra la fiebre amarilla del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsin Social

Salud y de la Oficina Sanitaria Panamericana,10 colaboradora temprana del gobierno colombiano.11 Todas estas campaas de erradicacin de la fiebre amarilla y la malaria, as como de la uncinariasis, empezaron a despejar el concepto novsimo de salud pblica, exitoso en el mundo avanzado. Con l vinieron los mtodos modernos que le eran propios: tcnicas de identificacin de especmenes, de recoleccin y aislamiento de muestras, de anlisis qumicos de fluidos corporales, de anlisis histopatolgicos, de control de aguas y, en fin, de estudios estadsticos.

Primer edificio laboratorio para producir la vacuna en grande escala. Salud y Sanidad. Ao VII, No. 74. Octubre de 1938.

4o 12o

2o

0o

Bogota 74o 04o Greenwich

2o

Mapa No. 1DISTRIBUCION DE LAS VACUNACIONES

CONTRA LA FIEBRE AMARILLAJUNIO DE 1937 - ABRIL DE 1940 TOTAL 175.498

Barranquilla

283

ZONA VACUNADA

12oO C EAN O AT LAN T I C O

Cartagena

482

Chariguana

Magangu

19.196

Ro de Oro

A

La Gloria

M

10.827Gamarra

Petroleo

N

8oP

A

Pto Villamizar

Ccuta

8o

A

1.449

VRionegro

E

NArauca

E

Z

U

E

L

A

Barrancabermeja

32.543San Vicente de Chucuri

Chucuri

TameSanta Elena

1.330

21.902 6oCiudad Montes

CismetaPto Berrio

11.771San CarlosSincelejo

114

Tauramena

Puerto Carreo

6o

11.492O C EAN O PAC I F I C O

HunchiaMacro

Monao

6.610

39.538ChaguaniMadrid

2.390 14.494MedinaOrocu

Bogota

833Buenaventura

91

4o

VllavicencioPTO LPEZ

4o

59Cali

SanMartin

94

2o

2o

0o

E C U A D O R

0o

A

Z

I

L

2o

2o

Campaa de vacunacin antiamarlica en las minas de Muzo, En 1938. Salud y Sanidad. Ao vii. No. 74. Oct. 1938, p. 4.

10 eduardo acosta, El Instituto Nacional de Salud en la lucha contra la viruela. En Gabriel toro et al, Instituto Nacional de Salud, loc. cit., p. 180. 11 Vase el libro OPS, La OPS y el Estado colombiano. Cien aos de lucha, 1902-2002. OPS, Washington, 2002.

R

P

E

R

U

4o 4o 2o 0o 2o 4o 6o

4o

Este es quiz el primer mapa de vacunacin en Colombia, durante la campaa antiamarlica de 1937-1939. Hugh Smith et al, op. cit., p. 9

B

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Utilizacin de la historieta como medio masivo de comunicacin para promover la vacunacin contra la viruela en la dcada de 1930. Salud y Sanidad. Ao I, No. 6, agosto de 1932.

Aunque la vacuna contra la tifoidea nunca existi, en la mentalidad popular y en las revistas se afirmaba lo contrario, como en esta historieta en verso y a cuatro tintas publicada para prevenirla. Salud y Sanidad. Ao iii, Nos.25 y 26. Bogot, enero-febrero de 1934, contraportada.

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En las representaciones mentales de la dcada de 1930, en la colectividad colombiana se empez a promover la imagen idealizada de que nio inmunizado era nio sano, en Salud y Sanidad. Ao ii, Nos. 22-23, oct-nov.1933

El Ministerio de Salud dirige el proceso desde 1950Conceptos claros y tcnicas efectivas posibilitaron que el Estado colombiano diera el paso indispensable: la creacin de la Escuela Superior de Higiene en 1946 cuyo primer director sera, no por casualidad, el renombrado Jorge Boshell Manrique, descubridor del ciclo selvtico de la fiebre amarilla. Esta Escuela encargada de preparar personal mdico, de enfermeras, ingenieros y odontlogos que requeran los programas estatales de salud, habra de trasladarse a la Universidad Nacional hacia 1951 y funcionar all hasta su cambio de nombre en 1958 como Escuela Nacional de Salud.12 Incluso la ctedra de Salud Pblica gan all un espacio.

12 juan carlos eslava, La emergencia de la Salud Pblica como campo profesional en Colombia. Tesis de Maestra en Sociologa. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, diciembre de 2001, pp. 43-44. La nmina completa de este primer cuerpo docente de salubristas se encuentra en la revista Universidad Nacional de Colombia. rgano trimestral de la Institucin. No. 17, 2. poca. Bogot, 1953, pp.292-293, e inclua como profesor de Epidemiologa General a Andrs Hernndez Morales; de Salud Pblica, a Alberto Albornoz Plata y al frente de los sonoros cursos de Campaa contra la Fiebre Amarilla y Campaa Antipinica a Augusto Gast Galvis y Gerardo Lpez Narvez.

Imagen del nio tuberculoso en el lpiz de Sergio Trujillo Magnenat. Salud y Sanidad. Ao viii. Nos. 86-88. Oct.-Dic. de 1939, p. 7.

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El anterior Ministerio de Higiene tambin cambi a Ministerio de Salud Pblica, uno de cuyos primeros pasos efectivos fue disponer que el carn de vacunacin de la poblacin escolar fuese requisito indispensable para acceder a la educacin. As, en el carn que se muestra abajo estaba consignado el Decreto No. 2234 de 18 de septiembre de 1952 que estableci lo siguiente: Artculo 1. En ningn establecimiento de educacin, sea oficial o privado, que funcione en lugares donde haya autoridades de Higiene, podr matricularse o recibirse alumno que no presente en la debida forma el carnet nacional de vacunacin. Las vacunas y la edad recomendada para su aplicacin registradas en el anterior carn eran las siguientes: antivariolosa, de tres meses a un ao; -antidiftrica y tos ferina, cuatro meses; antitfica (tifo exantemtico), despus de tres aos; y antituberculosa, nio recin nacido. A la larga, la Organizacin Mundial de la Salud no slo colaborara en campaas contra la viruela sino que suministrara apoyo financiero para adquisicin de equipos de laboratorio liofilizadores, centrfugas refrigeradas y trituradores de tejidos, avalando a la vez la calidad de la vacuna y el control de las condiciones del Laboratorio del ins.

sonal en lucha contra los vectores de la malaria, aunque su estructura vertical y rgida, as como su insostenibilidad econmica, lo haran inoperante. Incidentalmente, sus cuartos fros y oficinas sirvieron como instalaciones para los primeros funcionarios del pai a partir de 1979. Parte de esta primera generacin colombiana de salubristas y epidemilogos enriqueceran con su experiencia al ins, que se constituy tanto en centro de excelencia para la produccin de la vacuna antivariolosa, siendo denominado por expertos mundiales el mejor laboratorio de la vacuna y laboratorio modelo para pases de Latinoamrica y frica, en cuyas instalaciones se entrenaron mdicos becarios latinoamericanos de la oms. Constituy notable coincidencia que el mismo ao en que se inici el pai en Colombia 1979 fuese el de la fecha de cierre del laboratorio de la vacuna antivariolosa del ins, pues la viruela haba desaparecido ya del mundo y de Colombia, siendo la primera enfermedad viral extinguida por accin directa del hombre, con un grano de arena colombiano.14 Fue indispensable para que las primeras campaas de vacunacin tuviesen relativo xito, que el Estado apelara a las fuerzas primarias de la comunidad alcaldes, prrocos y madres como se aprecia en las pginas 34 y 35, donde se reproducen los avisos de la revista Salud y Sanidad de la dcada de 1930. Hombres e instituciones nacionales fueron, pues, el suelo nutricio de la llegada de la inmunizacin masiva al pas. Nombres como Jorge Lleras, Eduardo Acosta, Luis Patio Camargo, Bernardo Samper, Roberto Franco, Jorge Boshell Manrique, Guillermo Aparicio, entre otros, se aunaron a instituciones como el antiguo Ministerio de Higiene transformado a Ministerio de Salud en 1953 o el inpes devenido en una entidad moderna como el Instituto Nacional de Salud, ins, en 1975, e integrado al Sistema Nacional de Salud. Se prob, por tanto, que Colombia tena personal mdico idneo para preparar vacunas de altsima calidad como la antiamarlica y

Carnt Nacional de Vacunacin (sic) de la dcada de 1950. Archivo pai Gobernacin de Antioquia.

Hito importante en la lucha contra las enfermedades en Colombia lo constituy el denominado Servicio Nacional de Erradicacin de la Malaria sem, creado en 1956 y que cuatro aos despus empleaba a dos millares y medio de funcionarios ocupados en intensas campaas nacionales de control vectorial.13 El sem jug un papel fundamental en la formacin de cuadros de per13 mario hernndez a., et al, La OPS y el Estado colombiano: Cien aos de historia 1902-2002. OPS/OMS. Bogot, 2002, pp. 133-140.

14

Ibid., p. 182.

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en grandes cantidades, como la antirrbica que en el ins alcanz la cifra de 6300.000 dosis de vacuna canina y 1200.000 dosis de vacuna humana entre 1982 y 1986, suficientes para el pas y para la exportacin. En materia de administracin de la vacuna tambin se acumul experiencia con los ensayos en las ciudades capitales, principalmente. El pas no estaba, pues, virgen en materia de produccin de vacunas, en experticia de sus mdicos e investigadores y en campaas de inmunizacin cuando la oms y la ops decidieron extender a Colombia los beneficios del Programa Ampliado de Inmunizaciones, pai, a finales de la dcada de 1970. As, las cifras sobre vacunacin nacional antes de la llegada del pai mostraban un crecimiento notable cada cinco aos, entre 1964 y 1979, como se observa en la Tabla 1. Pero, al mismo tiempo el pas no haba resuelto todos sus problemas en materia de erradicacin de las principales enfermedades endmicas e inmunoprevenibles. Un problema de cobertura poblacional fue sealado en varios de los informes de la oms y de la ops a lo largo de la dcada de 1970 y varias de las Memorias de los Ministros de Salud. En Colombia las campaas de vacunacin masiva con cobertura nacional no existan sino larvadas en los esfuerzos aislados y regionales, concentrados en Bogot, Medelln y Cali, e impulsados por la iniciativa pionera de aquellos mismos mdicos e investigadores que haban aislados virus, organizado instituciones de produccin de vacunas y canalizado limitados recursos estatales.TABLA 1 DOSIS APLICADAS POR BIOLGICO EN PROGRAMAS DE VACUNACIN EN COLOMBIA, ENTRE 1964 Y 1979, ANTES DE LA LLEGADA DEL PAI AO 1964 1969 1974 1979 POLIO 18.428 242.691 906.411 2'719.647 DTP 461.914 717.407 1'181.748 2'554.837 BCG 125.751 358.265 784.204 1'371.272 10.198 537.732 880.943 SARAMPION TT/TD 17.674 105.813 115.805 417.194

Los informes y memorias de los distintos Ministros de Salud de la dcada previa a la entrada del pai a Colombia eran poco menos que dramticos en materia de biolgicos y cobertura poblacional de las vacunas disponibles. As, para el Ministro Ral Orejuela Bueno en el perodo 1974-1978 todo estaba en el terreno de las posibilidades en materia de identificacin de los grupos con bajos niveles inmunitarios, en cubrimiento de comunidades vulnerables, en construccin de cavas regionales para conservacin en fro de las vacunas y, en fin, en control del sarampin y la poliomielitis.15 Menos eufemsticamente, su sucesor, el Ministro Alfonso Jaramillo Salazar ya no hablaba de posibilidades sino de retrocesos:16 A pesar de la atencin dada al problema de las enfermedades inmunoprevenibles, que continan ocupando situacin preponderante dentro de la Morbilidad y Mortalidad, las coberturas logradas hasta el ao de 1978 siguen siendo bajas y an menores que el ao de 1977. Acorde con esta visin cruda, pero realista, entre 1979 y 1980, se advierte un cambio en el lenguaje de los Ministros colombianos de salud en materia de inmunizacin con el tono distintivo de las organizaciones modernas: planes a corto y mediano plazo, objetivos y metas realizables, medios tcnicos y acciones controlables y evaluables:17 Las acciones inmunitarias para reducir la mortalidad y morbilidad por enfermedades prevenibles como la tuberculosis, sarampin, poliomielitis, difteria, ttanos y tos ferina, se han orientado prioritariamente a los nios menores de cinco aos []a fin de lograr para 1984 una poblacin inmunolgicamente protegida. Objetivo complementario es el de vacunar el 100% de los escolares de 4 a 14 aos, con bcg y al 100% de las

15 ral orejuela bueno, Informe del Ministro de Salud al Congreso de la Repblica, 19741978. Ministerio de Salud, p. 103. 16 alfonso jaramillo salazar, Informe del Ministro de Salud al Congreso de la Repblica, 1978-1979. Ministerio de Salud, p. 32. Subrayado de Alberto Mayor Mora. 17 alfonso jaramillo salazar, Informe del Ministro de Salud al Congreso de la Repblica, 1979-1980. Ministerio de Salud, pp. 46-47.

Fuente: Resumido a partir de ops-minsalud Inmunizacin, pai, Colombia. 1980, p. 6.

de colombia, Informe de la evaluacin del Programa Ampliado de

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embarazadas registradas, residentes en las zonas endmicas rurales, con toxoide tetnico. Como medio para lograr estos objetivos se busca desarrollar, perfeccionar y mantener en todos los Servicios Seccionales de Salud un sistema adecuado de conservacin, transporte y aplicacin de vacunas. Esta perspectiva moderna que supona la respuesta activa de los componentes de la poblacin-objetivo, abre la historia moderna de la inmunizacin en Colombia y cierra su protohistoria. La entrada en la escena nacional del pai se produce, en consecuencia, como una necesidad sentida en Latinoamrica y en el mundo en desarrollo, cuyas instituciones de salud y equipos mdicos no alcanzaban a contrarrestar la altsima morbilidad de la infancia cuyos 80 millones de neonatos anuales pagaban una cuota de sacrificio de 5 millones a causa de enfermedades de la niez. La tecnologa de la inmunizacin trada a Colombia desde 1979 luchara por imponer su inherente perspectiva sistmica y gerencial en un proceso de ms de treinta aos, con respuestas diferenciadas regionales, inesperados obstculos y no menores desafos.

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CAPTULO SEGUNDODESPEGUE DEL PAI EN COLOMBIA Y DIAGNSTICO DE LA PROBLEMTICA 1979- 1980

La gestin internacional del PAI, 1974- 1977. Los primeros Manuales PAI. Talleres latinoamericanos. Intentos de solucin a los problemas iniciales.

s

i fue una casualidad histrica que el mismo ao que el pai entr a colombia fuese el de la eliminacin definitiva de la viruela en el mundo, ya no lo fue el que un grupo de investigadores mdicos criollos ganase el premio nacional de ciencias de 1979 por su investigacin sobre marcadores genticos que propician ciertas enfermedades infecciosas como la lepra, la tuberculosis y la fiebre reumtica, logro que permita un control preventivo sobre las personas con predisposicin gentica a ellas. mejores auspicios para el pai no podan encontrarse. las ciencias de la salud ya no dependan del esfuerzo personal sino de grupos de investigadores multidisciplinarios para alcanzar logros en epidemiologa e inmunizacin. si dos siglos atrs mutis fue el abanderado de las primeras campaas de vacunacin, a finales del siglo xx eran instituciones como la universidad nacional y su instituto de inmunologa, as, como el ins los que apadrinaban el proceso.

La gestacin internacional del PAI, 1974-1977tanto la oms como la ops abordaron el problema del control de las enfermedades inmunoprevenibles de una manera global para el mundo subdesarrollado y para latinoamrica, en particular, mediante sendas resoluciones adoptadas entre 1974 y 1977 cuya filosofa fue considerar la inmunizacin como punto de partida para extender cualquier esfuerzo en ampliar la cobertura de los servicios de salud. la primera de esas resoluciones se expidi el ao 1974 en la vigsima sptima asamblea de la organizacin mundial de la salud que, ante la situacin de las enfermedades infantiles, recomend lo siguiente a la vez que situ fondos para un programa ampliado de inmunizacin:1 Que todos los Estados miembros desarrollasen o mantuvieran programas de inmunizacin y vigilancia contra algunas o todas las siguientes enfermedades: difteria, tos ferina, ttanos,

este logosmbolo de estilo bauhausniano representando a la madre y el nio, fue a partir de la dcada de los setenta el emblema de representacin nacional e internacional del programa ampliado de inmunizaciones pai.

1 the twenty-seventh world health assembly, Expanded Programme on Inmunization. 27.57. May 1974. Archivo Programa pai. Ministerio de Proteccin Social. Bogot, Colombia

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sarampin, poliomielitis, tuberculosis, viruela y otras, si fuere el caso, de acuerdo a la situacin epidemiolgica en sus respectivos pases. y su director general reiter: Intensificar a todos los niveles de la Organizacin sus actividades pertinentes al desarrollo de programas de inmunizacin, especialmente para los pases en desarrollo. la vigsima novena asamblea de la oms, desarrollada en 1976, sugiri fusionar los programas de erradicacin de la viruela con el programa ampliado de inmunizacin, a fin de aprovechar todos los aos de experiencia en el control de la primera, teniendo en cuenta adems las considerables diferencias, peculiaridades y complejidades de inmunizacin contra otras infecciones. al mismo tiempo, inst a evaluar la eficacia de la inmunizacin en pases con condiciones climticas y socioeconmicas muy diferentes y a desarrollar vacunas cualitativamente nuevas, ms efectivas y climticamente estables contra las seis enfermedades incluidas en el programa.2 teniendo a la vista que las propias iniciativas de la oms a nivel mundial eran an desaprovechadas asumi en 1977 la direccin del proceso de modo ms enrgico con metas mucho ms amplias reiterando el supuesto de que la salud es el requisito funcional principal de la economa.3 La oms dirigir una campaa mundial para despertar el entusiasmo por el programa y fomentar la participacin en el mismo. Aunque el programa suscite ya gran inters, har falta un esfuerzo sostenido para alcanzar en 1990 el objetivo de inmunizar a todos los nios del mundo. El Programa parte del principio de que el nio es un elemento de valor inapreciable2 the twenty-ninth world health assembly, Expanded Programme on Inmunization. 29.63. May 1976. Archivo Programa pai. Ministerio de Proteccin Social. Bogot, Colombia. 3 ops/oms, programa ampliado de inmunizacin. informe del director sobre la marcha del programa. Washington, septiembre-octubre 1977. CD25/14 (esp.). Mimegrafo, p. 7. Archivo pai. Ministerio de Proteccin Social de Colombia.

para el ncleo familiar, que la salud de cada nio promueve el desarrollo econmico y social en todo el mundo, y que la inmunizacin es una de las ms importantes medidas de proteccin de la salud inmediatamente aplicables. Pese a su bajo costo y a su eficacia demostrada, todava se aprovechan muy insuficientemente sus ventajas. como medida inmediata se reuni un grupo de estudio en Washington en abril de 1977, integrado por el comit ejecutivo de la ops y personal de la ops y cuyas principales recomendaciones se sintetizaron as: Ponerelpaiadisposicindelospasesmiembrosinteresados enmejorarlosserviciosdeinmunizacindentrosusestructurasdesalud. Promoverlainvestigacinoperativaparamejorarlacalidadde lasvacunas,supreservacin,lavigilanciadelainmunizaciny eladiestramientodelpersonal. EstablecerunFondoRotatorioparalacompradelasvacunas.

con la insercin de una estructura organizativa moderna (planes, metas, medios, personal calificado y evaluacin) dentro de los tradicionales ministerios de salud, el ao de 1977 se constituye en la fecha clave para la iniciacin del pai en latinoamrica y en las amricas, en general.4 se reconoce como principal impulsor del pai al mdico brasilero ciro de Quadros quien le dio la fisonoma definitiva conservada hasta hoy, aunque l estima que fue ms bien una idea colectiva. Habiendo sido parte del equipo del dr. Henderson en el John Hopkins Hospital que elimin la viruela, Quadros y sus colegas concibieron un plan similar para las otras enfermedades inmunoprevenibles.5 dentro de la concepcin original previ no slo la cadena de fro como elemento fundamental del pai sino, sobre todo, la red de laboratorios como columna vertebral del pai. coordinada desde at4 Algunos documentos internos e incluso algunos de divulgacin pblica en Colombia cometen el error de datar la iniciacin del pai en el pas en 1974. Por ejemplo, en el Manual Tcnico Administrativo del Programa Ampliado de Inmunizaciones pai. 2008, p. 24. 5 Entrevista telefnica con Ciro de Quadros. Bogot, diciembre 5 de 2009.

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lanta, eeuu, mediante el cdc,6 esta red se anticip que fuese latinoamericana con un laboratorio por pas para minimizar los errores aunque la excepcin fuese brasil cuyo tamao exigi cuatro. en colombia, el instituto nacional de salud fue escogido como laboratorio de referencia y desde all se empezaron a tomar las decisiones epidemiolgicas para orientar la accin prctica del pai. en suma, no poda haber epidemiologa efectiva sin red de laboratorios.7

zara que la enfermedad objeto de ataque se encuentre de hecho en retirada.a mediados del decenio de 1970 continuaba el director el xito de la erradicacin de la viruela llev a la oms a adoptar su programa actual de pai, es decir, una intensificacin de la lucha contra la difteria, ttanos, tos ferina, poliomielitis, sarampin y tuberculosis mediante una inmunizacin ms extendida. este programa se inaugur oficialmente en las amricas en octubre de 1977 mediante la resolucin cd25.27 de la ops. para 1990 la meta de las organizaciones oms y ops era que la poblacin infantil del rea latinoamericana estuviese inmunizada contra seis enfermedades especficas: difteria ttanos tos ferina poliomielitis sarampin y tuberculosis

el informe anual del director de la ops en 1978 identific claramente los problemas que entorpecan la expansin de las actividades de inmudr. ciro de Quadros, cofundador del pai nizacin reducidos a los temas clsicos (Fotografa tomada de http://www.feinberg.northwestern.edu de cualquier organizacin: planificacin, administracin y evaluacin. en efecto, el director Hctor r. acua sintetiz los problemas de la manera siguiente: aunque varios pases latinoamericanos individualmente tomados dispusiesen de vacunas eficaces y seguramente ese era el caso de colombia el avance para erradicar una enfermedad era lento.8 era preciso: 1. establecer organizaciones bien administradas y financiadas para llevar campaas de inmunizacin; 2. contratar y adiestrar personal; 3. producir y distribuir debidamente las vacunas; 4. obtener la aceptacin del pblico; 5. implantar una vigilancia epidemiolgica apropiada que garanti-

el desafo, de entrada, era maysculo. el pai deba enfrentar importantes retos en la regin que el director de la ops resumi en la lucha contra la tradicin, es decir, la manera rutinaria y consagrada de hacer las cosas: 1. gestin administrativa deficiente en lo referente a definicin y evaluacin y a la conservacin de la vacuna sobre el terreno; 2. produccin de pocas vacunas en la regin no siempre compradas de manera ordenada y al menor costo posible; 3. inexistencia de algn modelo para las actividades del pai en el seno de los servicios integrados de salud, y 4. desconocimiento de las tasas de morbilidad y mortalidad causadas por las seis enfermedades por notificacin irregular de casos y defunciones, no confiable o inexistente.

6 7 8

cdc:center for desease control Entrevista con Jorge Boshell Samper. Bogot, noviembre 19 de 2009. ops, Informe Anual del Director 1978. ops, Washington, 1979, pp. 15.

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el plan de accin del pai orientado por la ops deba, segn su director, concentrarse en cinco campos: 1. Fortalecimiento administrativo, supervisin y evaluacin de las operaciones sobre el terreno para programas de distribucin y conservacin de las vacunas, cadena fra; 2. mejoramiento del equipo para la conservacin de las vacunas, sobre todo en el medio rural sin instalaciones de refrigeracin, mediante el uso de recipientes de vacuna en cadena fra y refrigeradores econmicos; 3. investigaciones aplicadas para elaborar modelos de administracin de inmunizaciones mediante los servicios integrados de salud. 4. eleccin de la repblica del ecuador como pas piloto, en reas de demostracin y de integracin con los servicios pblicos de salud. 5. y establecimiento9 de un fondo rotatorio con capital inicial de $1 milln de dlares para la compra de las vacunas. la escogencia de ecuador no sera accidental; en realidad, se constituy en el primer pas latinoamericano en introducir el pai y en ello parece haber colaborado el colombiano italo barragn.

caractersticas modulares del primer manual internacional del pai utilizado en el comienzo en colombia. archivo del pai, ministerio de proteccin social.

Los primeros manuales PAIel primer manual tcnico que circul en colombia en 1978 fue el latinoamericano, base para los manuales nacionales, como taxativamente se dispuso:10 Esta es la primera de una serie de guas destinadas a ayudar a los pases a preparar manuales operativos para ser usados en los programas de inmunizacin a nivel de pases. Tiene por objeto servir slo de gua y deben ser adaptados a la situacin de cada pas.9 ops, op.cit. p. 16.

el trmino "adaptacin sugera un esfuerzo interno segn las peculiaridades de cada nacin equivalente a una verdadera creacin o innovacin. este mismo manual por su carcter modular era fcilmente manipulable y transportable, como se aprecia arriba. nota peculiar de este primer manual pai latinoamericano fue la integracin entre las actividades de vacunacin y vigilancia, con un mdulo final dedicado a esta ltima. identificados los problemas y los medios para solucionarlos, el pai inicia actividades oficiales en colombia en 1979 insertndose en el ministerio de salud con esta estructura organizativa para el primer grupo pai en colombia, entre 1979 y 1980.11

10 oms/ops, Programa Ampliado de Inmunizaciones (pai). Manuales de operacin. 1978. Introduccin.

11 ops-ministerio de salud de colombia, Informe de la evaluacin del Programa Ampliado de Inmunizacin (pai) Colombia. pai/80/001. Bogot, 10-12 de noviembre de 1980, pp. 15 y 28. Mimegrafo. Archivo Ministerio de Salud Pblica. Divisin pai.

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Estructura organizativa para el primer grupo PAI en Colombia, entre 1979 y 1980

MEDICO-JEFE (Dr. Wilfredo Dvila)

MEDICO SUPERVISOR (Dr. Fernando Herrera)

MEDICO SUPERVISOR (Dr. Henry Torrente)

ENFERMERA SUPERVISORA (Enf. Soledad Malagn)

COORDINADOR CADENA DE FRIO

ALMACENISTAS CUARTOS FRIOS

SECRETARIA

dicho manual apareci bajo la responsabilidad del entonces ministro de salud, alfonso Jaramillo salazar; su viceministro, Jorge michelsen y su secretaria general, luz uribe naranjo. en cuanto a la direccin mdica, el manual fue tambin responsabilidad del director de atencin mdica, eduardo guerrero sandino; del Jefe de la divisin de programas mdicos especiales, anbal galindo patio y del director del grupo de inmunizaciones, Wilfredo dvila ontiveros. este manual, que se constituy en la gua principal del pai a nivel nacional desde 1980 hasta su sustitucin en 1991, excluy las actividades de vigilancia epidemiolgica dentro de su contenido. el mismo equipo directivo del ministerio de salud apel primer manual tcnico del pai editado y distribuido en colombia por el ministea la valiosa tradicin acumulada del rio de salud en 1979. ejemplar perteneciente a orfilia martnez, una de las primeras enfermeras vinculadas al pai en antioquia. instituto nacional de salud en materia de produccin de vacunas comprndole las tt y aprovechando un diseo especial de doble empaque de plstico ideado por un ingeniero colombiano.13 con el aprovechamiento de los cuartos de refrigeracin de ins para la bcg y tt se garantiz la seguridad de los dos bancos de vacunas con que se cont en un comienzo, mientras que el propio grupo de inmunizaciones mantuvo otros dos cuartos de refrigeracin en la sede de malaria.

las funciones iniciales de este grupo central gerencial fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. administracin general del pai. normatizacin. compra y envo de vacunas y equipos. manejo de la cadena de fro, a nivel central. capacitacin de los servicios seccionales de salud (sss). supervisin de los sss, y asesora de los sss.

una de las primeras tareas del staff colombiano inicial del pai fue adoptar sus normas internacionales, publicando y distribuyendo 3000 ejemplares de un Manual Operacional del pai en todos los sss12 del pas, algunos de los cuales los adaptaron y difundieron segn las necesidades regionales, por ejemplo, empezando a inmunizar a los nios a los dos meses de edad con un intervalo de dos meses entre las dosis dedpt/polio. el primer manual colombiano fue el denominado Manual Operacional y de Procedimientos del Programa Ampliado de Inmunizaciones, editado por el ministerio de salud en 1979, cuya portada se aprecia en la siguiente pgina.

12

SSS: Servicios Seccionales de Salud

13

ops/oms, op.cit, p. 16.

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Talleres latinoamericanosla ops determin proceder de lo general a lo particular insertando el pai en cada pas de modo gradual, tal como lo sostuvo el director de la ops, Hctor r. acua, en su informe cuadrienal 1978-1981:14 Al iniciarse el pai en las Amricas se celebraron dos talleres regionales sobre programas de inmunizacin, planificacin, administracin y evaluacin, uno en San Jos en julio de 1978 y otro en Lima en enero de 1979. Estos talleres se dedicaron principalmente a funcionarios de salud pblica de categora superior encargados de las actividades nacionales de inmunizacin. En febrero de 1979 se inici la segunda fase de las actividades de capacitacin, en la que particip personal supervisor de nivel medio encargado de la administracin cotidiana del pai. al principio colombia no figur como pas piloto ni como sede de los primeros talleres de capacitacin administrativa, pero pronto estuvo entre los cinco primeros pases en capacitacin de personal, como lo muestran las cifras de la tabla 3.Tabla 3 CURSOS NACIONALES Y LOCALES DEL PAI EN LAS AMRICAS, 1979-1981 PAIS Brasil Colombia Ecuador Guatemala Per TOTALES POLIO 3'500.000 5'500.000 1'500.000 2'100.000 DPT 1'000.000 3'500.000 500.000 TT 650.000 14 ops, Informe del Director. Cuadrienal 1978-1981. Anual 1981. ops, Washington. 1982, p. 87. CURSOS NACIONALES 2 1 1 1 2 37 NMERO DE PARTICIPANTES 139 37 60 67 64 1.246 CURSOS LOCALES 14 16 23 12 21 143 NMERO DE PARTICIPANTES 1.116 1.129 1.273 396 776 6.448

explicacin de la cadena de fro en el primer manual pai colombiano, 1979, p. 37.

el compromiso de colombia con el pai se hizo notorio desde el comienzo mismo de su afiliacin al programa, siendo el pas con mayor nmero de demanda de vacunas en 1979, sntoma indirecto adems de su capacidad interna para suministrarlas, como se aprecia en la tabla 2. el grupo de inmunizaciones del ministerio de salud colombiano aprovech toda la experiencia acumulada por la ops a nivel continental en lo que respecta a la formacin de personal a nivel seccional y regional.Tabla 2 SOLICITUDES DE VACUNAS AL FONDO ROTATORIO DEL PAI, POR PAISES, HASTA JULIO DE 1979 PAIS Argentina Colombia Ecuador Per BCG 2'000.000 500.000 300.000 1'500.000 SARAMPION 1'000.000 2'200.000 550.000 500.000

FUENTE: informe del director de la ops. cuadrienal 1978- 1981. anual 1981. p.88

uno de los resultados inmediatos de los talleres regionales fue la preparacin, publicacin y distribucin de manuales nacionales de normas y

FUENTE: resumido a partir de pho/who expanded program on immunization (epi). progress report by the director. cd26/10 (eng.) 27 July 1979, p. 8.

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operaciones. as, los primeros pases miembros en distribuir esos manuales a travs de sus ministerios de salud fueron bolivia, colombia, ecuador, guatemala, Honduras, paraguay, per y la repblica dominicana. adicionalmente, la ops estableci una red de comunicacin gil de los resultados regionales, creando desde 1979 el Boletn Informativo pai, editado en Washington. otras dos reuniones regionales se adelantaron en la dcada de 1980 en lima y en Washington, con la meta de evaluar problemas y anticipar soluciones. la vigilancia epidemiolgica no fue menos importante como actividad que guiaba cientficamente las actividades del pai, siendo objeto tambin de seminarios y encuentros regionales y teniendo como uno de sus principales organismos el grupo tcnico asesor (gta).

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION

P.A.I.Primera Reunin Regional de los Responsables Nacionales del P.A.I.18 a 22 de mayo de 1981 Quito, Ecuador

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

no.1 del boletn informativo del pai, mayo de 1979, difundido en las amricas primera reunin regional de coordinadores pai, Quito, 1981, archivo almacn nacional de biolgicos, bogot.

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Intentos de solucin a los problemas inicialesPROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION

Segunda Reunin Regional

(P.A.I).

los problemas encontrados durante los primeros dos aos de operacin del pai en colombia muestran que la adaptacin del programa en el pas no fue tan sencilla. se detectaron fallas en el nivel central y en el regional. en principio, no hubo inconvenientes con la contrapartida financiera del ministerio de salud de colombia que aport entre 1979 y 1981 un total de 86 millones de pesos (us $1.911.111), frente al apoyo de la ops por us $17.000. con la interpretacin de las normas del pai, empezaron los problemas: con pequeos cambios en las seccionales de salud del pas pero con grandes desacuerdos con las asociaciones profesionales de mdicos pediatras, en puntos como el siguiente:15 Los pediatras exigen cuarta y quinta dosis (refuerzos) de dtp/ polio y aplicacin de la antisarampionosa a partir de los 15 meses de edad y as se oponen al esquema de vacunacin recomendado por el Ministerio de Salud. en los bancos de vacunas del ins y de la sede de malaria el control de la temperatura de los cuartos era deficiente y no se llevaban registros de control diario de temperatura; el rea de empaque en la sede malaria era incmoda e insuficiente, el despacho de las vacunas producidas por el ins demorado, el almacn central del ministerio de salud retardaba los pedidos de equipos esenciales debido a los trmites burocrticos.16 pero el ms grave problema lo constitua la falta de datos demogrficos confiables por parte del dane, cuyas cifras parecan presentar una sobreestimacin grande:17

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACION

(PAI)

Lima, Per 5 a 9 de marzo de 1984

T ercera Reunin Regional de los responsables nacionales del PAI

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

segunda reunin de coordinadores regionales pai , lima, 1984

washington. D.C.12 a 16 de mayo de 1986

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

tercera reunin regional pai, Washington, 1986

Fifth Meeting of the EPI Technical Advisory Group (TAG) on Polio Eradication in the AmericasLima- Peru 26 a 29 January 1986

15 ops/oms, Informe de la evaluacin del Programa Ampliado de Inmunizacin. pai. Colombia. 1980, p. 15. 16Expanded Program on Inmunization Maternal and Child Health Program Pan American Health Organization

Quinta reunin de grupo tcnico de consultores, pai, lima, 1988

Ibid., p. 17 Ibid.,p. 19

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peculiaridades y tradiciones regionales seguan pesando como obstculo importante. en primer lugar, se detect que en varias regiones los vacunadores eran los nicos responsables de la totalidad de la vacunacin, sin que el personal de enfermera de los hospitales y centros de salud participara en la misma. a este nivel operativo fue notorio el desconocimiento de las normas del pai. la vigilancia epidemiolgica fue deficiente debido a la escasa informacin sobre inmunizaciones y a la morbilidad como tambin a la poca capacitacin del personal de vigilancia. otra peculiaridad regional colombiana fue el rechazo de nios para vacunar hasta tanto no hubiese el nmero suficiente que justificara la apertura de un frasco de dosis mltiples, demostrando los centros de salud un sentido equvoco del ahorro de biolgicos pues se interpretaba errneamente la norma de usar el mismo da el frasco de dpt, polio o antisarampionosa, una vez abierto.18 para afrontar estos y otros problemas menores, como los prejuicios populares contra las vacunas,19 la direccin central del pai dise un novedoso programa de soluciones mediante un estricto cronograma de seguimiento de las mismas, algo inusitado entonces. en contraste, si en la capacitacin administrativa del pai colombia no fue pionera, pronto se revelara el peculiar dinamismo del pas en materia de recursos humanos y de inventiva nacional, que lo colocaran como piloto en materia tecnolgica, lo cual no era sino la confirmacin de sus audaces tradiciones mdicas e ingenieriles, como qued consignado en el informe del director de la ops de 1980.20

cuartos fros del sem que servan de banco para las vacunas y tambin para oficinas del pai en la dcada de 1980 y hasta la de 1990 (Fotografa archivo de socorro muoz)

En todos los niveles del sistema de salud se cree que la causa de esta sobreestimacin sea el descenso pronunciado de la tasa de natalidad, la cual se atribuye al incremento en la prctica de la planificacin familiar que no se toma en cuenta en las extrapolaciones del dane. Esta sobreestimacin de poblacin a vacunar puede, en parte, explicar las bajas coberturas calculadas. a nivel regional el ms grave problema fue la falta de compromiso de todo el personal de salud en la vacunacin, que qued limitada a los vacunadores sin intervencin de enfermeras y otro personal. en las regiones tambin se observ la falta de dedicacin exclusiva de los jefes o responsables del pai, quienes deban desempear otros cargos simultneos. incidentalmente, estos informes generales soslayaron o subestimaron el amor a primera vista que surgi entre muchas enfermeras y el pai, al que le sacrificaron sus mejores aos, como se ver en los captulos siguientes. en cuanto a capacitacin, supervisin y asesora del grupo directivo colombiano a los sss, de los 16 talleres realizados entre 1979 y 1981, las

18 ops-minsalud de colombia, Informe de evaluacin del Programa Ampliado de Inmunizacin, pai Colombia, p. 20. 19 As, en la representacin del pblico se pens que la vacuna contra el ttanos como contena hormonas de caballo era un mtodo disfrazado de esterilizacin para la mujer, del mismo modo como algunos colegios catlicos asumieron que las vacunas eran planificacin familiar disimulada. Entrevista con Rodrigo Rodrguez. Bogot, noviembre 29 de 2009. 20 ops, Informe Anual del Director 1980. ops, 1981, pp. 48-49. Cadena de fro. El punto focal regional para la elaboracin y ensayo de equipo para cadena de fro, recomendado por el Consejo Directivo de la ops, fue establecido con la cooperacin del Ministerio de Salud de Colombia y el Centro de Investigaciones Multidisciplinarias en Desarrollo Rural (cimder) en la Universidad del Valle. En 1980 se trat de determinar el inters y las posibilidades que tendran los fabricante latinoamericanos de producir recipientes para transportar y almacenar vacunas[] El cimder, junto con el laboratorio de ciencias trmicas de la Universidad del Valle, construy una cmara de pruebas ambientales, que fue ensayada con excelentes resultados y que rene todas las especificaciones de la ops/oms. Idem, p. 48.

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tres aos despus revel el cimder un especial dinamismo tecnolgico, crucial para la cadena de fro del pai en latinoamrica, como lo informaba el director de la ops en 1983:21Este denominado Punto Focal Regional de la Cadena de Fro, establecido en 1983 con el cimder y la Universidad del Valle, organiz consecuentemente talleres de adiestramiento especial para el mantenimiento y reparacin de la cadena de fro, en Bolivia y Nicaragua, recibiendo enseanza ms de 100 tcnicos de la regin.

pecto a la metodologa multidisciplinaria, se reuni un grupo de ocho a 10 profesionales de diversos departamentos de los Ministerios de Salud y de dos a cuatro miembros del personal internacional durante dos semanas, quienes examinaron todos los aspectos del programa nacional y su relacin con otros componentes de la atencin primaria en salud. Las experiencias de Bolivia y Colombia resultaron muy provechosas. Los observadores de otros pases[] ya estn proyectando[] los mismos mtodos para evaluar[] sus propios programas. esta experiencia permiti que argentina, ecuador y cuba evaluaran posteriormente sus programas nacionales. las estadsticas de estos dos primeros aos de inmunizacin mediante el programa pai muestran esos difciles inicios, admitidos por los informes del director de la ops en toda su crudeza para el caso colombiano, como se aprecia en esta tabla.

de esta manera, un efecto quiz no previsto de la aplicacin del pai en latinoamrica fue que la transferencia masiva de las vacunas auspiciada por la ops en lo respectivo a la tecnologa administrativa, encontrase a su vez una respuesta creativa casi inmediata en la tecnologa industrial o manufacturera, permitiendo el inusual fenmeno de transferencia tecnolgica sur a sur. colombia comenz as a figurar como un pas emisor de tecnologa de salud, y en ello influy la importancia de su propia historia innovadora en medicina. el papel del cimder se profundizar en el captulo siguiente. colombia tambin fue elegida como sede piloto, con bolivia, para ensayar una metodologa de evaluacin del pai, segn inform el director de la ops en 1980:22

Tabla 4 PORCENTAJE DE LA POBLACIN DE NIOS MENORES DE UN AO QUE RECIBIERON VACUNACIONES EN 1979,1980 Y 1982 EN COLOMBIA BCG DPT 1 1979 1980 1982 41 43 53,2 46 38 47,7 2 25 16 15 21 11 12 22,4 SARAMPION 1 43 39 64,6 POLIO 2 25 3. 16 15 25,9 TOXOIDE TETANICO -

A fines de ao se elabor y ensay, en colaboracin con los Ministerios de Salud de Bolivia y Colombia, una metodologa de evaluacin de programas completa y ms general. Con res21 ops. Informe Anual del Director de la ops 1983. ops, Washington. 1984. Con respecto a las investigaciones y desarrollo de la cadena de fro, el Punto Focal Regional de Cali emprendi un programa global de ensayos para identificar el equipo apropiado para uso de la cadena de fro. Se ensayaron varias cajas fras en la Regin y los resultados de las pruebas fueron comunicados a los pases. Tambin se llevaron a cabo estudios de los indicadores del tiempo-temperatura para vigilar la manipulacin de las vacunas durante el transporte y almacenamiento. El Punto Focal dise tambin un recipiente de 0.5 litros con una duracin del fro de 28 horas a la temperatura de + 43 C 37,5 horas a la de + 32 C. Este recipiente se prepar especficamente para uso de los establecimientos de salud y los vacunadores que prestan servicio en zonas urbanas y necesitan un recipiente pequeo, de poco peso y que mantenga el fro por un da entero de trabajo. 22 Ibid., p. 49.

FUENTES: adaptado de informe anual del director de la ops, 1980 e informe cuadrienal 1978-1981. anual 1981. informe anual del director 1983.

el problema ms notorio que revelaban estas cifras iniciales era la abrumadora desercin entre la primera y la tercera dosis, en dpt y poliomielitis, que haca prcticamente ineficiente la inmunizacin. el cuarto ao de la presencia del pai revelaba que estas tendencias negativas empezaban a revertirse. pero ms all de esto, estaba el problema an ms delicado de la carencia de estadsticas oficiales confiables sobre la poblacin menor de un ao de edad y an sobre la cobertura de las primeras series de vacunacin.

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El reto formidable para el pai en Colombia durante la dcada de 1980 sera la bsqueda de un modelo administrativo eficiente en salud que garantizara la aplicacin eficaz de las vacunas, para lo cual el personal colombiano demostrara una pericia sin paralelo en Latinoamrica.

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CAPTULO TERCEROINSERCION DEL PAI EN LOS SERVICIOS SECCIONALES DE SALUD, 1980-1989: LA BSQUEDA DE UN MODELO ADMINISTRATIVO EFICIENTE

Las grandes estrategias nacionales. El PAI en Antioquia en la dcada de 1980. Otro aporte regional: El PAI en Cali. Crisis y respuesta en el Departamento del Atlntico. Balance inicial de las metas generales del PAI en Colombia durante la dcada. La conquista del polio.

l

a dcada de 1980 se abri de modo prometedor tanto para el pai como para su correlativo cuerpo mdico colombiano de investigadores en inmunologa, epidemiologa y produccin de vacunas. Mutis era ya un smbolo del esfuerzo individual pero solitario. ahora contaban las instituciones y las recompensas eponmicas y en dinero, dentro de la mejor tradicin americanista de feroz competencia que haba dejado fuera del camino a sabin y a Koprowski a favor de salk.1

Pari passu, mientras el pai de colombia se colocaba como modelo latinoamericano, instituciones como la universidad nacional, la universidad del valle y el instituto nacional de salud intentaron colocar a sus investigadores mdicos en las fronteras del conocimiento cientfico o, por lo menos, catapultarlos a la competencia internacional. as, los estudios de Moiss Wasserman y Mara orfa rojas ganadores del premio nacional de ciencias en 1984 sobre la sntesis del dna, el rna y las protenas del Plasmodium Falciparum, productor del paludismo abrieron las puertas a la ingeniera gentica y a la biologa molecular para la produccin de vacunas.2 en la misma dcada en que llegaban al pas a travs del pai las grandes conquistas de la humanidad en materia de vacunas, los investigadores colombianos podan aportar al mundo conocimiento fronterizo en reas de la gentica, inmunologa y estudios moleculares. el intercambio cientfico era desigual, en verdad, pero se demostraba que la periferia atrasada tambin poda ser emisora de conocimiento cientfico hacia la metrpoli. Las grandes estrategias nacionales contar en el pas con millones de dosis contra el polio, la difteria o el sarampin rompa los moldes tradicionales de vacunacin y exiga inventiva poltica y administrativa, cuando menos.

1

david m. oshinsky, Polio. An American Story. Oxford University Press, 2005.

pitn ser uno de los smbolos comunicativos ms exitosos en colombia en todos los tiempos.

2 jaime restrepo cuartas, De la casustica a la investigacin: La transformacin de las ciencias de la salud. Clemente Forero (editor), Fundacin Alejandro ngel Escobar. 50 aos. Arfo Editores. Bogot, 2007, p. 428 y ss.

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la coordinacin nacional del pai a nivel central empez, desde 1979, con Wilfrido dvila como jefe, y Bernardus Ganther como asesor de la ops, producindose bajo su direccin el nombramiento de jefes o coordinadores regionales, que recay por lo general en mdicos o enfermeras profesionales egresadas de las escuelas regionales de enfermera y de salud pblica, con especializacin o maestra. durante la dcada de 1980 la nmina de coordinadores pai nacionales, asesores ops, ministros de salud y directores del ins, sera la siguiente, incluyendo a Manuel Guillermo Gacharn en la direccin de epidemiologa del Ministerio.Tabla 5 NmiNa de coordiNadores Pai NacioNales, asesoresoPs eN la dcada de 1980 COORDINADOR PAI Wilfrido dvila o. enrique silva P. PERIODO 1979-1981 1981-1988 ASESOR OPS bernardus Ganther bernardus Ganther rodrigo rodrguez DIRECTOR INS Hernando Vidales N. carlos sanmartn b. luis Fernando duque mario olarte Peralta Jorge michelsen r. MINISTROS DE SALUD alfonso Jaramillo s. Jorge Garca Gmez Jaime arias ramrez amaury Garca burgos rafael de Zubira G. efrain otero ruz csar esmeral b. Jos Granada r. luis H. arraut e. eduardo daz Uribe Jaime avendao l. 1989-1992 bernardus Ganther rodrigo rodrguez Gina Tambini Jorge michelsen r. eduardo daz Uribe antonio Navarro W. camilo Gonzlez P.

Capacitacin del personal del pai en las Escuelas de Salud de cada pas Fomento de la autosuficiencia en cada pas en prestacin de servicios de vacunacin y en produccin y control de la calidad de las vacunas Plan de accin para la erradicacin autnoma del virus salvaje de la poliomielitis para las Amricas en 1990 Servicio de informacin rpida a travs del Boletn del pai y de informes sobre investigaciones en el rea. ante la escasa cobertura de vacunacin del pai en los primeros aos, la ops formul una estrategia especfica de combinacin de diversas formas de cobertura:4 Adems de la vacunacin en centros de salud ya establecidos, estas estrategias incluyen la vacunacin casa por casa en las zonas urbanas, las minicampaas en el medio rural y las brigadas mviles para llegar a zonas muy apartadas. Tambin se destac la importancia de la participacin de la comunidad. []Dos reas generales: utilizacin de los medios de difusin pblica y de organizaciones comunitarias[] y [formar] dirigentes comunitarios. en colombia el trabajo mancomunado del grupo tcnico del pai del Ministerio de salud y la representacin de la ops dio origen en 1981 a la primera gran estrategia de vacunacin denominada canalizacin que desde el punto de vista operacional consisti en cartografiar y sectorizar las zonas de trabajo, dividiendo los barrios en manzanas y cada manzana en las casas donde existan menores de un ao y madres recientes. los sectores conformados por cierto nmero de casas se subdividan en reas de trabajo definidas como la cantidad de viviendas visitadas en un da por un funcionario de salud. se propuso un rendimiento promedio de 50 viviendas/da en zonas urbanas y 12-25 viviendas/da en zonas rurales.

este equipo directivo colombiano se encarg de llevar a cabo las directrices del pai emanadas de la ops durante la dcada que consistieron bsicamente en las siguientes:3 Alcanzar las meta de salud para todos en el ao 2000 Combinar apropiadamente distintas estrategias de vacunacin para solucionar las necesidades de cada pas Ensayo de una metodologa interdisciplinaria para la evaluacin y vigilancia epidemiolgica

3 Informe del Director de la ops. Anual 1983, 1984, 1986, 1988 y 1990. Cuadrienal 1982-1985 y 1986-1989.

4

Informe Anual del Director de la ops 1984. Washington, 1985, p. 59.

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desde el punto de vista estratgico se trat de crear un vnculo entre los servicios de salud y las comunidades a travs de los lderes naturales de dichas comunidades. tras un diagnstico de recursos y actividades de los servicios locales de salud, se proceda a la capacitacin de los encargados de realizar la vacunacin, incluyendo no slo vacunadores sino tambin lderes comunitarios y representantes de los comits de salud e incluso las parteras, estimadas clave como intermediacin entre mujeres embarazadas y encargados de vacunacin. en una palabra, como en el pasado, se volva a apelar a las fuerzas primarias de la sociedad civil. Hasta el primer semestre de 1982 la canalizacin que tuvo como departamento laboratorio al Huila y su promotor edilberto suaza, cuya cartilla se distribuy profusamente en todo el pas se haba aplicado en diez departamentos y la intendencia de san andrs y providencia, y para

fines de 1983 se estim haberse completado la vacunacin de cerca del 40% de la poblacin objetivo. su real alcance y sus fallas, as como su combinacin con otras estrategias, sern objeto de examen adelante.5 adems de diferentes ilustraciones sobre cmo cartografiar cada barrio y cada manzana de poblaciones rurales y zonas urbanas, el manual de canalizacin describa los recipientes ms adecuados para portar las vacunas, como termos y neveras, mostradas en la pgina siguiente. la estrategia de la canalizacin pareci ser efectiva en algunos sitios del pas, pero no en todos. en el departamento de antioquia, en particular, demostr ser muy efectiva, como atestiguan sus directores y vacunadores6 as como la coordinacin central de Bogot.7 incluso se pens en antioquia como modelo para replicarlo en el pas. as y todo, la cobertura

cartografa urbana y rural, cartilla Canalizacin, 1982 5 ministerio de salud de colombia. Programa Ampliado de Imnunizaciones - pai Aspectos Generales. 1983. Estrategias de vacunacin. Metodologa de implantacin. Archivo del ms. Vase tambin de Mario Hernndez lvarez et al., La OPS y el Estado colombiano: Cien aos de historia 1902-2002. ops 2002, pp. 243-250. 6 Entrevista a Blanca Isabel Restrepo, Jaime Zuluaga y Nicols Diosa. Medelln. Septiembre 22 de 2009. cartilla de la estrategia denominada Canalizacin diseada y editada por el Ministerio de salud d colombia en 1982. archivo del pai, Gobernacin de antioquia. Medelln. 7 2009. Entrevista a Mara Cristina Arias. Ministerio de Proteccin. Bogot, octubre 26 de

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tipos de recipientes, cartilla Canalizacin, 1982

nacional alcanzada por la canalizacin no pareci ser satisfactoria, juzgada por la prueba cida de las estadsticas, como se ver adelante. ante los magros resultados de la canalizacin, el Ministerio de salud dise un programa mucho ms agresivo denominado Jornadas nacionales de vacunacin jnv encabezado por el Ministro de 1984, Jaime arias ramrez, quien busc generar un gran impacto en corto plazo sobre el nivel de salud poblacional, apelando a un gran despliegue informativo y publicitario. as, la gran prensa nacional inform que Un milln de nios colombianos, menores de cuatro aos, seran vacunados contra cinco de las principales enfermedades infantiles, en cumplimiento de la primera Jornada Nacional de Vacunacin.otro modelo de cartilla de canalizacin del Ministerio de salud.

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el nuevo programa era mucho ms preciso en los datos de la cobertura propuesta, partiendo de hechos innegables:8 En 1983 se reportaron 89 casos de poliomielitis, 319 de ttanos neonatal, 5.450 de tos ferina y 13.099 de sarampin. En ese mismo ao las coberturas de vacunacin en los menores de 1 ao eran inferiores al 50 % para todos los biolgicos con excepcin del bcg. El Programa Ampliado de Inmunizaciones introdujo la metodologa de canalizacin a partir de 1981 y entre ese ao y 1983 se aumentaron las coberturas en aproximadamente 20 puntos porcentuales, an cuando departamentos tan importantes como Valle, Cundinamarca, Meta y las principales ciudades como Bogot, Medelln y Cali no haban implantado la nueva metodologa. la nueva propuesta metodolgica, en consonancia con el plan nacional de salud 1982-1986, se estableci en estos trminos por el Ministerio respectivo:9 Lograr impacto a corto plazo en el nivel de salud, concentrando acciones para evitar muertes y enfermedades prevenibles. Para ello se propuso aumentar en un 50% las coberturas alcanzadas hasta ese momento, mediante la realizacin de unas jornadas masivas de vacunacin de los nios menores de 4 aos, contra cinco enfermedades. Fue as como se program la aplicacin simultnea de tres biolgicos (polio sarampindpt), en tres fechas sucesivas, con intervalos de un mes. Esto implicaba la vacunacin de 917.650 nios menores de 4 aos.

el Ministro Jaime arias ramrez, impulsor de las Jnv de 1984

se trataba de lo entonces denominado pai intensificado. la direccin del Ministerio estim fundamental incluir la voluntad poltica de los gobernantes, desde el presidente, ministros, gobernadores hasta los lderes locales, para apoyar acciones de fomento y promocin de la salud, como garanta del xito de la primera Jornada de vacunacin. as, contando con los suministros de equipos y vacunas proporcionados por la ops/oms, se movilizaron tanto la sociedad colombiana de pediatra y la academia nacional de Medicina, como la Fuerza area nacional, la polica nacional y la patrulla area colombiana para asegurar la movilizacin rpida de aqullos. de otra parte, para reforzar en la imaginacin colectiva un smbolo duradero de las Jornadas nacionales de vacunacin se dise la figura de un nio sano y feliz, bautizado en 1984 con el nombre de pitn reproducido en insignias, camisetas, folletos, plegables, afiches y calcomanas. pitn, cono reproducido a partir de la imagen de un nio de cali, logr calar en la representacin colectiva.

8 Ministerio de Salud de Colombia, Jornadas Nacionales de Vacunacin 1984. MS, OPS/OMS, PNUD Y UNICEF, Bogot, 1985, p. 9. 9 Ministerio de Salud, Jornadas Nacionales de Vacunacin 1984, Ibid. Jaime Arias Ramrez haba sido Ministro de Educacin anteriormente, donde estableci contacto no slo con comunicadores profesionales como Hernn Salamanca y Pilar Vargas (de reconocida influencia en la Cadena Radial Caracol) sino tambin con miembros colombianos del Grupo Belaggio, entre ellos Luis F. Duque y Rodrigo Guerrero. Entrevista con Rodrigo Rodrguez F. Bogot, noviembre 29 de 2009.

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Fuente: rotafolio del Ministerio de la proteccin social

Fuente: rotafolio del Ministerio de la proteccin social

la logstica de la primera Jornada de vacunacin se ilustra en el siguiente esquema administrativo, con gerentes regionales escogidos entre los funcionarios del Ministerio de salud, con prioridad de los servicios seccionales de salud como reales ejecutores de la vacunacin.

Organizacin para las Jornadas Nacionales de VacunacinMINISTRO

COMITE COORDINADOR NACIONAL

ADMINIS TRACION

BIOLOGICOS (VACUNAS)

INFORMACION TECNICA

LOGISTICA

MEDIOS DE COMUNICACION

APOYO COMUNITARIO

GERENTE ZONA 1 GERENTE ZONA 7

GERENTE ZONA 2 GERENTE ZONA 8

GERENTE ZONA 3 GERENTE ZONA 9

GERENTE ZONA 4 GERENTE ZONA 10

GERENTE ZONA 5 GERENTE ZONA 11

GERENTE ZONA 6 GERENTE ZONA 12

33 servicios seccionales de salud

Folleto del Ministerio de salud sobre la Jnv de 1984 con pitn como smbolo del nio vacunado

tomado de ms Jornadas Nacionales de Vacunacin 1984. Bogota, 1985, p. 20.

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El PAI en Antioquia en la dcada de 1980. este departamento fue lder en la combinacin de diversas estrategias para mejorar la cobertura de vacunacin y en ello sus antecedentes histricos fueron decisivos. antioquia, que aparte de su centenaria Facultad de Medicina tuvo sus hroes histricos en materia de aislamiento de virus y bsqueda de vacunas con mdicos como andrs posada y Montoya y Flrez, mostr desde el comienzo un especial dinamismo en la implementacin del pai, a lo cual contribuyeron tanto su escuela nacional de salud pblica, creada en 1963 y reestructurada como Facultad nacional en 1980,10 y el repunte regional como avanzada de la industrializacin colombiana. con este cmulo de experiencias se adelantaron en la regin antioquea tempranos planes como el antituberculoso, iniciado en 1943, por el mdico rafael M. Meja, jefe de la lucha antituberculosa en antioquia, y por su colega edmundo Medina enviado a caracas a un curso sobre tisiologa y la vacuna respectiva. la vacunacin en antioquia se adelant con el producto recibido semanalmente de caracas. Bogot sigui el ejemplo de antioquia y utiliz la vacuna venezolana entre 1947 y 1949.11 en los carns de la poblacin trabajadora antioquea afiliada al instituto colombiano de seguros sociales de la dcada de 1960 se puede observar que, adems de la antituberculosa, era indispensable inocularse contra la viruela, tifoidea y la fiebre amarilla, adems de la vacuna triple bacteriana (difteria, tos ferina y ttanos). la ilustracin de la pgina 82 muestra un ejemplo de este carn de vacunacin. antioquia y su capital Medelln, de otra parte, contaron desde la dcada de 1960 con sus primeras cohortes de graduados en salud pblica en la universidad de antioquia, cuya escuela nacional de salud pblica10 mara teresa uribe de hincapi (coordinadora), Universidad de Antioquia. Historia y presencia. Editorial U. de Antioquia. Medelln, 1998, p. 531 y ss. 11 elvira de snchez y clara eugenia gonzlez, Vacuna BCG. En Instituto Nacional de Salud, 1917-1997. Loc. cit., p. 191.

tomado de el tiempo. Bogot, 23 de junio de 1984.

la prensa dio especial relieve a la participacin del presidente de la repblica en 1984, Belisario Betancur, quien inaugur no slo el programa sino tambin actu como vacunador en los tres das en el palacio presidencial, como muestran las fotos de la poca. estas fotografas simbolizaban, por tanto, la presencia y estmulo indispensables del estado colombiano la voluntad poltica para el xito de los planes de inmunizacin. el real impacto de la primera Jornada nacional de vacunacin se analizar al final de este captulo. los departamentos que mostraron mayor dinmica, creatividad y capacidad de respuesta innovadora a las directrices internacionales y centrales del pai, por tanto, una respuesta diferencial, fueron los de antioquia y valle del cauca, y en menor escala atlntico, cundinamarca y santander. esa respuesta diferencial integrada exitosamente a nivel del pai central amerita un examen especial.

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antioquia fue tambin pionera no slo en investigacin epidemiolgica, sino igualmente en cartografa epidemiolgica, como lo muestran los primeros mapas elaborados as fuese artesanalmente por el mismo epidemilogo Jos de los ros, como se muestra en las fotografas de esta pgina. en materia de investigacin la seccional de salud de antioquia y sus mdicos epidemilogos adelantaron investigaciones colectivas que fueron el suelo nutricio de las inmunizaciones del pai porque llamaron fuertemente la atencin sobre la disponibilidad de la tecnologa de la vacunacin pero su inaccesibilidad para la masa poblacional12. as, la primera Investigacin Cooperativa Nacional. Comportamiento de las Enfermedades Inmunoprevenibles 1975-1979, incluy el seguimiento de la poliomielitis paraltica, la difteria, la tos ferina, el ttanos, el sarampin y la tuberculosis.13 estos distintos trabajos demostraron que el elemento colombiano conoca ya el comportamiento de las enfermedades del pai, y su comportamiento salvaje fuera de control, buscando crear una conciencia coherente sobre ello, incitando a las normas de vigilancia epidemiolgica, que llam la atencin del Ministerio de salud. as, se dispona del mapa del ciclo 1975-1979 del comportamiento de la poliomielitis que se constituy en un pronstico macabro de la epidemia en atlntico en 1981, como se ver posteriormente. una segunda investigacin cooperativa nacional se adelant en 1982, siendo publicada en el mismo12 Edicin del Servicio de Salud de Antioquia y la Universidad de Antioquia, Medelln, 1981. Los autores de los diferentes trabajos fueron el mdico Jos de los Ros y las enfermeras Silvia Arbelez y Marta Ligia Echeverri, del ssa; los mdicos Jairo Zapata y Manuel Guillermo Gacharn, del Ministerio de Salud; los mdicos Alvaro Ramrez, Alberto Guzmn y Sal A. Len, de la sss del Valle, y Gustavo Bergonzoli, de la regional de salud de Cali; y los mdicos Ricardo Rodrguez del SS del Tolima y Octavio Aldana del ss de Caldas. 13 Entrevista con Jos de los Ros. Medelln, octubre 28 de 2009.

tpico carn de vacunacin de la caja de seguros sociales de antioquia. archivo coordinacin del pai de antioquia. Gobernacin de antioquia, Medelln.

concedi ttulos de Magster a mdicos y de administracin de servicios de salud a enfermeras graduadas, y poco despus a personal no profesional.