HISTORIA DEL NIÑO

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL NIÑO:__________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:_________________________EDAD:________________________

GRADO ESCOLAR____________

APLICADOR:__________________________________________________________________

FECHA DE APLICACIÓN:_________________________________________________________

HISTORIA DEL NIÑO

EXPEDIENTE:___________

FECHA:________________

1.- DATOS BÁSICOS

NOMBRE DEL NIÑO_________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO______________________________ EDAD ACTUAL____________

DOMICILIO:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATOS GENERALES DEL PADRE

NOMBRE__________________________________________________________________ESTADO CIVIL______________________________ESCOLARIDAD_____________________

VIVE CON EL NIÑO: SI( ) NO( )

DATOS GENERALES DE LA MADRE

NOMBRE__________________________________________________________________ESTADO CIVIL______________________________ESCOLARIDAD_____________________

VIVE CON EL NIÑO: SI( ) NO( )

DATOS GENERALES DE LA ESCUELA:

NOMBRE__________________________________________________________________DIRECCIÓN________________________________________________________________

NOMBRE DEL MAESTRO______________________________________________________

GRADO ACTUAL___________________________GRUPO___________________________

2.- SALUD

ASPECTOS PRE Y POSNATALES

¿Estuvo enferma o tuvo alguna complicación durante el embarazo de su hijo?

Si ( ) No ( )

Descríbala:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tuvo algún problema durante el parto? No ( ) Si ( ) ¿De qué tipo?

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Nació antes del tiempo esperado? No ( ) Si ( )

¿Cuánto tiempo antes?______________________________________________________

¿Presentó algún defecto o alguna complicación cuando nació?

No ( ) Si ( )

¿De qué tipo?

ENFERMEDADES

¿Tuvo alguna enfermedad o algún problema durante su primer año de vida?

No ( ) Si ( )

¿Cuál fue el problema o enfermedad?___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ha tenido fiebre de 40° o más, por más de varias horas?

No ( ) Si ( )

¿Qué fue lo que ocurrió?_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Ha perdido el conocimiento debido a algún golpe?

No ( ) Si ( )

¿Qué fue lo que ocurrió?_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Ha sido operado alguna vez?

No ( ) Si ( )

¿Por qué lo operaron?_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Tiene algún padecimiento crónico o enfermedad que se presente con cierta regularidad?

No ( ) Si ( )

¿Cuál?____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

AGUDEZA VISUAL Y AUDITIVA

¿Ha notado si existe alguna molestia en los ojos?

No ( ) Si ( )

¿De qué tipo?______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuándo lee, se acerca mucho el libro? No ( ) Si ( )

¿Ha notado si presenta alguna molestia en los oídos?

No ( ) Si ( )

¿De qué tipo?______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuándo usted le habla, el niño entiende lo que usted le está diciendo?

No ( ) Si ( )

3. AMBIENTE ESCOLAR

¿Falta frecuentemente a la escuela? No ( ) Si ( )

¿Por qué?_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Hace las tareas que deja la maestra? No ( ) Si ( )

¿Por qué?_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué le ha dicho el maestro acerca del desempeño de su hijo?_______________________

¿Está usted de acuerdo con lo que le dice el maestro? Si ( ) No ( )

¿Por qué?_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.- AREAS PRIORITARIAS

LENGUAJE

¿Notó alguna dificultad cuando el niño aprendió a hablar? No ( ) Si ( )

¿De qué tipo?______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Actualmente, pronuncia correctamente todas las palabras? Si ( ) No ( )

¿Qué palabras o sonidos se le dificultan?________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Otras personas, además de los papás y hermanos, entienden lo que habla? Si( ) No ( )

LECTOESCRITURA

¿Presenta dificultades al leer? ? Si ( ) No ( )

Mencione con detalle en qué consisten estas dificultades?__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Presenta dificultades al escribir? Si ( ) No ( )

Mencione con detalle en qué consisten estas dificultades?__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Qué opinión tiene el maestro sobre la lectoescritura de su hijo?_____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MATEMÁTICAS

¿Sabe decir cuántos años tiene? No ( ) Si ( )

¿Hasta qué número sabe contar?________________________

¿Sabe sumar? No ( ) Si ( )

¿Sabe restar? No ( ) Si ( )

¿Le manda a hacer mandados solo? No ( ) Si ( )

¿Le regresan el cambio adecuadamente? No ( ) Si ( )

¿Qué opinión tiene el maestro sobre la lectoescritura de su hijo?_____________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.- AMBIENTE FAMILIAR

Familiares que viven en la misma casa:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuántas horas vive con el papá de su hijo?______________________________________

¿De qué manera?___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuántas horas convive usted con su hijo?_______________________________________

¿De qué manera?___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cómo se lleva con sus hermanos?_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Cuando hace alguna cosa indebida, ¿qué es lo que hace ud.?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene alguna responsabilidad en las labores de la casa?

Si ( ) ¿Cuál?______________________________________________________________

No ( ) ¿Por qué?__________________________________________________________

¿Qué conductas le gustan de su hijo?___________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué conductas no le gustan de su hijo?________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo dedica el niño a la realización de las tareas? _______________________

Describa el lugar en donde hace las tareas_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿A qué hora hace las tareas?__________________________________________________

¿Le ayuda a hacer las tareas?__________________________________________________

No ( ) ¿Por qué?__________________________________________________________

Si ( ) ¿ De qué manera?____________________________________________________

¿A qué le gusta jugar?_______________________________________________________

¿Cuánto tiempo ve la televisión?_______________________________________________

¿Qué programas le gustan más?_______________________________________________

_________________________________________________________________________

¿Juega con los niños que viven por su casa?

No ( ) ¿Por qué?__________________________________________________________

Si ( ) ¿Cómo se lleva con ellos?______________________________________________

6.- SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

Ocupación del padre_________________________________________________________

Horario de trabajo__________________________________________________________

Jornada laboral_____________________________________________________________

Ingreso mensual____________________________________________________________

Ocupación de la madre_______________________________________________________

Horario de trabajo__________________________________________________________

Jornada laboral_____________________________________________________________

Ingreso mensual____________________________________________________________

Otras personas que ingresen dinero al hogar

Parentesco________________________Ingreso mensual que aporta_________________

Parentesco________________________Ingreso mensual que aporta_________________

La vivienda es ( ) Rentada ( ) Propia ( ) Compartida

Cuenta con ( ) Luz ( ) Drenaje ( ) Agua entubada ( ) Gas

La construcción es de ( ) Láminas ( ) Madera ( ) Madera ( ) Concreto

Número de habitaciones:__________________________