historia clinica - teresa
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UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA
ODONTOPEDIATRÍA II
HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA
C.D. Teresa Coronel Ruiz
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* Documento médico legal, que se obtiene
de la relación directa y técnica con los
pacientes
* La historia clínica resulta de practicar un
interrogatorio o anamnesis; exploración física;
y pruebas que aportan datos aclaratorios
HISTORIA CLÍNICA
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I. ANAMNESIS
II. EXAMEN CLÍNICO
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
VI. PLAN DE TRATAMIENTO
VII. EVOLUCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
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I.1 FILIACIÓN Nombre: Identifica al paciente como persona
natural Edad: Permite ubicar al paciente de acuerdo al
crecimiento y desarrollo físico. Orienta a determinadas afecciones como:
- Caries de primera infancia: menores de 3 años - Gingivestomatitis herpética primaria: menores de 3 años.
- Periodontitis de inicio precoz: adolescentes
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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* Etapas de Desarrollo
Embrionaria 8 – 12 sem.
Fetal 12 – 42 sem.
Recién Nacido Hasta 28 días
Infante Hasta 3 años
Pre-escolar Hasta 6 años
Escolar Hasta 13 años
Adolescencia Hasta 18 años
Juventud Hasta 25 años
Edad Adulta Hasta 60 años
Senil a partir de 60 años
EDAD EDAD
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* Períodos de Crecimiento
Se dividen en tres:
1. Rápido: Nacimiento – 4 años
2. Lento/sostenido: 4 años – Pubertad
3. Rápido: Período Pubertad
EDAD EDAD
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Sexo:
Domicilio: Orienta a determinar el estrato
socioeconómico
Grado de Instrucción:
Orden entre sus hermanos:
Informantes
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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MOTIVO DE LA CONSULTA: puede ser: por dolor, trastornos funcionales, alteraciones de salivación, halitosis, tumoraciones, hemorragia gingival, malposición dentaria, traumatismos, revisión rutinaria.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Por existencia de enfermedades endémicas (propias de cada región)
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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DIRECTA Paciente brinda la
información
INDIRECTA La información es recibida
por el acompañante
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
I.2 MOTIVO DE LA CONSULTAPaciente niño de 6 años acude acompañado por sumadre que refiere que su hijo tiene dolor orofacial ensegunda molar superior de lado izquierdo, de iniciobrusco, curso progresivo desde la noche anterior,dolor persistente cede parcialmente con panadol
I.2 MOTIVO DE LA CONSULTAPaciente niño de 6 años acude acompañado por sumadre que refiere que su hijo tiene dolor orofacial ensegunda molar superior de lado izquierdo, de iniciobrusco, curso progresivo desde la noche anterior,dolor persistente cede parcialmente con panadol
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I.2 ANTECEDENTES
Pre-Natales: Edad de la madre, # de gestación, enfermedades maternas; medicamentos
Natales : Edad gestacional, Peso al nacer, Tipo de parto
Post Natales
• Fisiológicos: higiene, erupción dentaria, tratamientos anteriores, inmunizaciones, desarrollo psicomotor.
• Alimentación: Lactancia (materna, artificial, mixta, libre demanda); ablactancia, Frecuencia, Edulcorante
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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Cronología de Erupción en Dentición Primaria
6 m Central inferior 7 m Lateral Inferior 7.5 m Central Superior 9 m Lateral Superior 12 m Primera molar Inferior 14 m Primera molar Superior 16 m Canino Inferior 18 m Canino Superior 20 m Segunda Molar Inferior 24 m Segunda Molar
Superior
8 m Centrales Inferiores 10 m Centrales Superiores 11 m Laterales superiores 13 m Laterales Inferiores 16 m 1ras. Molares Sup e Inf 19 m Caninos Superiores 20 m Caninos Inferiores 27 m Segundos. Molares
Inf
29 m Segundos. Molares Sup
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Erupción típica
en años
Rango en años Secuencia de erupción
Superiores Inferiores
6
6
6
7
7
8
10
10
11
11
12
12
20
6 – 7
6 – 7
6 – 7
7 – 8
7 – 8
8 – 9
9 – 10
10 – 12
10 – 12
11 – 12
11 – 13
12 – 13
17 – 21
1 Molar
Incisivo Central
Incisivo Lateral
1 Premolar
2 Premolar
Canino
2 Premolar
3 Molar
1 Molar
Incisivo Central
Incisivos Lateral
Canino
1 Premolar
2 Premolar
2 Premolar
3 Molar
Cronología de Erupción en Dentición Permanente
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I.2 ANTECEDENTES
Post Natales
• Patológicos: Enfermedades (orden cronológico)
Tratamientos anteriores: Sistémico, Estomatológico
• Familiares : Enfermedades: Sistémico,
Estomatológico:
- Experiencia de caries,
- Higiene oral,
- Besos,
- Compartir utensilios
I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS
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Tabla de talla, peso y edad en niños
NIÑOS NIÑAS
EDAD Peso (kg) Talla (cm) Peso (Kg) Talla (cm)
1 9,7 74,7 9,2 73,5
2 12,2 86,6 11,8 84,9
3 14,1 95,0 13,7 93,7
4 15,7 101,9 15,3 100,8
5 17,6 107,9 17,2 107,1
6 19,9 113,4 19,4 112,8
7 22,2 118,6 21,9 118,3
8 24,8 123,7 24,6 123,7
9 27,3 128,7 27,7 128,9
10 29,9 135,5 29,9 133,8
11 32,6 138,1 33 138,8
12 35,7 141,7 37,1 145,6
13 39,7 147,8 42 151,2
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Parámetros de la Normalidad Según Edad
Edad Peso/Kg F.C.: lpm F. R.: rpmTensión Arterial: mm Hg
Sistólica Diastólica
Pretérmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36
RN 3-4 120-180 30-50 50-75 30-50
6 m1 año
7 100-130
20-40 80-10 45-6510
1-2 a 10-12 20-30 80-105 45-70
2-3 a 12-1490-120 15-25 80-120 50-80
3-6 a 12-19
6-8 a8-10 a
19-2680-110 15-20 85-130 55-90
26-32
10-14 a 32-5070-100 13-15 90-140 60-95
> 14 a >50
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PRESIÓN ARTERIAL
Edad SISTÓLICA DIASTÓLICA
5 – 6 años 94 55
7 – 8 años 102 56
9 – 10 años 107 57
11 – 12 años 113 59
13 – 14 años 118 60
MEDIA
36.1 37 37.5
FIEBRE 38.3
TEMPERATURA
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II.1 Examen Clínico General Ectoscopia: ABEG, AREG, MEG
Fascie Piel y anexos:
- Piel: humedad: hidratado, deshidratado
textura: suave, tersa T.C.S.C.: cantidad, distribución, edema Linfáticos: inspección (frente y perfil), palpación bilateral
simultánea (cabeza inclinada hacia delante.
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.2 Examen Clínico General Conducta:
* Receptivo * No Receptivo
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
EXTRAORAL
CRANEO CARA PERFIL A.P.
Mesocéfalo Mesocéfalo Recto
Braquicéfalo Braquifacial Cóncavo
Dolicocéfalo Dolicofacial Convexo
Gnatión
Subnatal
Pogonión
MESO CONCAVO CONVEXO
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
EXTRAORAL
FONACIÓN:
Puede ser normal o presentar dificultad en la pronunciación de diversas consonantes.
Clasificación de errores de articulación:• Omisión de sonidos hablados• Sustitución de sonidos• Distorsiones
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional EXTRAORAL
DEGLUCIÓN:
Típica: La mandíbula se eleva a medida que los dientes se juntan durante la deglución y los labios se tocan mostrando ligeramente contracción de los músculos faciales.
Atípica: Cuando requiere la contracción del músculo mentoniano y labial para estabilizar la mandíbula en la deglución, cuando los dientes están separados.
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
EXTRAORAL
HÁBITOS
Succión labial
Succión digital Onicofagia
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
EXTRAORAL
HÁBITOS DE CHUPÓN Y DEL PAÑAL
DISPOSITIVOS QUE CORRIGEN:
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS• Labios• Vestíbulo• Frenillos• Lengua• Piso de boca• Paladar duro• Paladar blando• Orifaringe• Encía: Papilar Marginal Adherida
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL
TEJIDOS DUROS:• Tipo de Dentición: Primaria, Mixta, Permanente• Anomalías Dentarias (tamaño, forma, número, estructura, etc.)• Arcos Dentarios: Forma: Ovoide, cuadrangular, triangular
Tipo: Tipo I: con espacios primates
Tipo II: Sin espacios primates
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BEZERRA DA SILVA, Léa Assed. TRATADO DE ODONTOPEDIATRÍA. Tomo 1. Amolca. 2008
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![Page 32: Historia Clinica - Teresa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/5571f7f149795991698c5191/html5/thumbnails/32.jpg)
Arcos Dentarios (Baume)
Tipo 1
Tipo 2
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL
OCLUSIÓN:
DENTICIÓN PRIMARIA• Plano Terminal (derecha e izquierda): Relación anteroposterior
entre las arcadas superior e inferior, se utilizan las caras distales de los segundos molares superior e inferior.
Pudiendo ser: Recto, mesial o distal.
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL
OCLUSIÓN:DENTICIÓN PRIMARIA• Relación canina (derecha e izquierda):
Clase I, Clase II, Clase III
I
II I
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL
OCLUSIÓN:DENTICIÓN DECIDUA
• Overjet (milímetros): 0 – 3 mm
• Overbite (porcentajes): 30%
• Línea Media
Oclusión Sobremordida
Mordida Normal 0 a 3 mm
Mordida Profunda > 3 mm
Mordida abierta < 0 mm
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II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL
OCLUSIÓN:
DENTICIÓN MIXTA Y PERMANENTE
• Relación Molar (derecha e izquierda): Según Angle:
- Clase I, Clase II (1,2) y Clase III.
• Relación Canina (derecha e izquierda):
Clase I, Clase II y Clase III.
• Overjet (milímetros): 0-3 mm.
• Overbite (porcentajes): 30%
• Línea Media
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II. EXAMEN CLÍNICO
II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL OCLUSIÓNRelación Molar Clase I:
La cúspide MV del primer molar superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1 molar inferior
Relación Canina Clase I:El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibulary la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.Relación Canina Clase II:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase III:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertientemesial del canino maxilar.
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II.3 Examen Clínico Regional
INTRAORAL-OCLUSIÓN
Relación Molar Clase I:La cúspide MV del 1er Molar Superior está alineada directamente sobre el surco Vestibular del 1er Molar Inferior.
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Relación Canina Clase I:El canino maxilar está en relación con la vertiente distal del canino mandibular y la vertiente mesial de la 1 PM mandibular.Relación Canina Clase II:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a distal de la vertiente mesial del canino maxilar.Relación Canina Clase III:La vertiente distal del canino mandibular se encuentra a mesial de la vertiente mesial del canino maxilar.
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![Page 42: Historia Clinica - Teresa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/5571f7f149795991698c5191/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Historia Clinica - Teresa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/5571f7f149795991698c5191/html5/thumbnails/43.jpg)
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
ODONTOGRAMA
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EXAMEN CLÍNICO REGIONAL
INTRAORAL : ODONTOGRAMA
![Page 45: Historia Clinica - Teresa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/5571f7f149795991698c5191/html5/thumbnails/45.jpg)
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ESTADO GENERAL:
Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP ESTADO ESTOMATOLÓGICO
* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a
placa
* Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas
Lesiones cariosas múltiples
Pulpitis
Necrosis pulpar
Remanente radicular
* Oclusión: Maloclusión clase II
CONDUCTA: Paciente receptivo
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IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
RX BITE-WING (caries dental) RX PERIAPICALES (patología
específica) RX OCLUSAL ANTEROSUPERIOR
(para descarte de lesiones orales) RX PANORÁMICA* (evaluación del
desarrollo dentario) RX CEFALOMÉTRICA* (evaluación
ortodóntica) RX CARPAL* (evaluación de
anomalías de crecimiento) INTERCONSULTA SET FOTOGRÁFICO
* Mayores de 7 años
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C.D. CORONEL RUIZ, Teresa (2009)
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C.D. CORONEL RUIZ, Teresa (2009)
![Page 49: Historia Clinica - Teresa](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022081418/5571f7f149795991698c5191/html5/thumbnails/49.jpg)
Informe Radiográfico
IRL (M) comp. c/caries esmalte IRL (D) comp. con recidiva cariosa IRO (MOD) comp. c/mat. rest. Metálico IRL (M) PAP: (2/3 dentina) IRL (OD) con ACP: (> 2/3 dentina) IRL (OM) con ECP Ensanchamiento EP* Pérdida de continuidad Hueso Cortical*
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Set fotográfico y modelos de estudioSet fotográfico y modelos de estudio
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Modelo InterconsultaUNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA
FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍACLÍNICA ESTOMATOLOGÍA INTEGRAL SERVICIO ACADÉMICO
ASISTENCIAL
HOJA DE INTERCONSULTA
INTERCONSULTA AL SERVICIO DE: ____ CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA _________________
Paciente niña de 5 años 7 meses, con diagnóstico de Desnutrición y Pulpitis Irreversible de piezas molares inferiores lado derecho, requiere terapia pulpar bajo sedación consciente.
Solicitamos evaluación y sugerencias. __________________Att. Dr.FECHA:HORA:
__________________Dr.
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RIESGO: Probabilidad de queun evento pueda ocurrir
RIESGO DE CARIES:Probabilidad que ocurra cariesDental después de una exposiciónA ciertos factores específicos
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Factores Determinantes Factores Predisponentes
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V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEFINICIÓN: Es el diagnóstico al que se llega luego de haber realizado la anamnesis, el examen clínico y los exámenes complementarios.
PARTES:
I. Diagnóstico del Estado de Salud General
II. Diagnóstico del Estado Estomatológico
* Tejidos Duros
* Tejidos Blandos
* Oclusión
* Riesgo de caries
* Actividad de caries
* Conducta
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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,Sin antecedentes patológicos, Lotep.
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
1. Tejidos Blandos: Inflamación en el sector antero superior2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o) 7,5 (o) 8,5 (o) Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1 3. Oclusión Clase I4. Conducta: No receptiva5. Actividad de caries
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V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
I. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL * Estado General: Paciente niño de 7 años 5 meses de edad en ABEG, LOTEP * Antecedentes Patológicos: no refiere
II. DIAGNÓSTICO DEL ESTADO ESTOMATOLÓGICO* Tejidos Blandos: Gingivitis marginal generalizada asociada a placa.• Tejidos Duros: Fosas y fisuras profundas 26, 36, 46 Caries en Esmalte: 5,4(O), 75(O) Caries en Dentina: 6,4 (OM) Pulpitis Reversible pieza 74
Pulpitis Irreversible pieza 83 Necrosis pulpar: pieza 73
Remanente radicular: pieza 8,4• Oclusión: Maloclusión clase II, mordida abierta anterior, deglución atípica con
proyección lingual compleja.• Riesgo de caries: identificado• Actividad de caries: con actividad• Conducta: receptiva
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DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
DEL ESTADO GENERAL:
Paciente sexo masculino de 4 años 9 meses con ABESG,Sin antecedentes patológicos, Lotep.
DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLÓGICAS:
1. Tejidos Blandos: Gingivitis en el sector antero superior2. Tejidos Duros: Caries en esmalte pza. 5,5 (o) 6,5 (o) 7,5 (o) 8,5 (o) Necrosis pulpar: Pza. 5,1 y 6,1 3. Oclusión Clase I4. Conducta: No receptiva5. Actividad de caries
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OCLUSIÓN
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VI. TRATAMIENTO
FASE SISTÉMICA: No requiere FASE ESTOMATOLÓGICA:
1. Fase Educativa: Motivación, IHO, F.O.
2. Fase Preventiva: Profilaxis, Fluorización con FFA 1,23%,
Sellantes no invasivos piezas 16, 26, 36 y 46
3. Fase Permanente: Pulpotomía 74, Pulpectomía 6,5 y 8,5
exodoncia 8,4
4. Fase Rehabilitadora: Restauraciones I. Vidrio 64(O) 75
(O), 85 (OM), corona acero 65.
5. Fase Mantenimiento: Controles cada 2 meses (IHO,
profilaxis, fluorización), colutorio Fna 0,02%
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PLAN DE TRATAMIENTO
CHARLA MOTIVADORA, INSTRUCCIÓN DE HIGIENE
(FISIOTERAPIA ORAL)
1. FASE EDUCATIVA
PROFILAXIS DENTAL, APLICACIÓN DE FFA 1.23%
2. FASE PREVENTIVA
RESTAURACIÓN CON I.V. PZAS. 5,5 (o), 6,5 (o), 7,5 (o), 8,5 (o).
PULPECTOMÍA EN PZAS. 5,1 y 6.1
3. FASE CURATIVA
CORONA DE RESINA PZA. 6,1 y 5,1
4. FASE REHABILITADORA
FASE DE MANTENIMIENTO: CONTROL CADA 3 MESES + APLICACIÓN FLUORPROTECTOR
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VI. PLAN DE TRATAMIENTO
1ra. Cita: Motivación, IHO, F.O. y fluorización
2da. Cita: Sellantes piezas 16, 26, 36, 46
3ra. Cita: Pulpotomía pieza 74
4ta. Cita: Control IHO, Pulpectomía pieza 85, Preparación y
cementación de corona de acero 74.
5ta. Cita: Amalgama compuesta pieza 85 (OD)
6ta. Cita: Pulpectomía 6,5 y Corona acero 6,5
7ma. Cita: Control IHO Vidrio restaurador piezas 64 (O) 75 (O), 85
(OM), pulido amalgama pieza 85
8va. Cita: Exodoncia pieza 84
9na. Cita: IHO, alta
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PROGRAMACIÓN
1ra. CITA
MOTIVACIÓN ORAL, IHO, FISIOTERAPIA
ORAL
2da. CITA
PROFILAXIS DENTAL
3ra. CITA
RESTAURACIÓN CONI.V. PZAS 5,5 (O) Y
6,5 (O)
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PROGRAMACIÓN
4ta. CITA
RESTAURACIÓN CONI.V. PZAS 7,5 (O) Y
8,5 (O)
5ta. CITA
PULPECTOMÍAPZA. 5,1 / 6,1
6ta. CITA
RECONSTRUCCIÓN CORONA DE RESINA
PZA. 5.1 / 6,1
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UNA ATENCIÓN INTEGRAL, ACOMPAÑADA DE UNA ALIMENTACIÓN ADECUADA, DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA,
HIGIENE, CUIDADO DE LA BOCA Y LA APLICACIÓN DE VACUNAS, EVITAN PROBLEMAS Y ENFERMEDADES,
PERMITIENDO EL CRECIMIENTO DE UN NIÑO SANO Y FELIZ.