HISTORIA CLINICA

I. AFILIACIONNombre completo: Elizabeth Nancy Quintana GuecaEdad: 34 añosSexo: femeninoRaza: mestizaEstado Civil: solteraReligión: católicaFecha de nacimiento: 06-02-1981Lugar de nacimiento: Llauli - JuninLugar de procedencia: JunínDirección del domicilio: Jr. San Martin 760 Forma de ingreso: EmergenciaFecha de elaboración de la historia: 24/02/2015

II. ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 1 semanaForma de inicio: insidiosoEvolución: progresivo/estacionarioSignos y síntomas principales: Dolor abdominal, cefalea

Relato de la enfermedad:Paciente refiere que aprox. hace una semana inicia cuadro clínico con dolor abdominal asociado a náuseas y vómitos, de leve intensidad, tipo cólico, localizado en hipocondrio derecho, posteriormente refiere que el dolor abdominal se intensifica llegando a 10/10 de tipo opresivo localizado en hemiabdomen superior, niega otros síntomas asociados, ni pigmentación amarillenta en la piel.Debido a que dolor abdominal no cede con analgésicos como hioscina o paracetamol, se agrega cefalea intensa, paciente acude a emergencia del hospital.

III. FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito: aumentadoSed: aumentada Sueño: conservadoOrina: amarillenta, frecuencia: aprox. 3 a 4 veces por díaDeposiciones: normales

IV. ANTECEDENTESAntecedentes gineco-obstétricos:Edad de inicio de la menstruacción: 12 añosRégimen catamenial (número de días y duración del ciclo menstrual): 3-5/28 díasFecha de la última regla: 28-01-2015Fórmula obstétrica:G3 P 3003

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSEnfermedades anteriores y tratamiento: Hidatidosis hepática y con tto. con albendazol

ANTECEDENTES FAMILIARES:Familiar: niega

V. EXAMEN GENERALFUNCIONES VITALES: FC: 76X´ PA: 100/80mmHg T: 36.5°C FR: 17x´

ASPECTO GENERAL:Paciente de sexo femenino con edad aparente mayor de 30 años, con aparentemente regular estado general, aparentemente regular estado de gravedad, lúcida, orientado en espacio, persona y tiempo, ventilando espontáneamente

Piel y anexos: hidratada, fría, elástica y turgencia conservada, llenado capilar <2segundos, piel pálida ++/+++TCSC: levemente disminuido, no edemas

VI. EXAMEN REGIONAL:CABEZA: Normocefálica, simétrico, no dolor a la palpaciónOJOS: movimiento adecuado de los globos oculares; conjuntiva: levemente pálidas; párpados: movibles, no ptosis, no xeroftalmia; pupilas: CIRLANARIZ: tabique nasal central, sin alteraciones, mucosa conservada OÍDO: No deformaciones, secreciones presentes en conducto auditivo externo, audición levemente disminuidaBOCA: lengua rosada, húmeda, mucosa rosada, pálidaCUELLO: cilíndrico, central, inmóvil, tiroides no visible, tcsc disminuido

TÓRAX Y PULMONES:INSPECCIÓN: tórax simétrico, tcsc disminuidoPALPACIÓN: Amplexación normal en ambos hemitórax, vibraciones vocales normalesPERCUSIÓN: sonoridad normalAUSCULTACIÓN: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no presencia de estertores, ni soplos

CARDIOVASCULAR:INSPECCIÓN: tórax normal, tcsc disminuido,no presencia de danza arterial ni ingurgitación yugularPERCUSIÓN: No se llega a percutir el choque de puntaPALPACIÓN: No se palpa choque de punta, no frémitos, no vibracionesASCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no presencia de soplos

ABDOMEN:INSPECCIÓN: abdomen distendido, cicatriz umbilical hundida, simétrico

AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos (+)PERCUSIÓN: timpánico en todo el abdomenPALPACIÓN: simétrico, blando/ depresible. Doloroso a la palpación en hipogastrio, flanco derecho e hipocondrio derecho, no visceromegalia, no masas

TACTO RECTAL: diferido

GENITO-URINARIO:PPL (-)PRU (-)

NEUROLÓGICO: LOTEP, CIRLA, no presenta signos meníngeos, no signos de focalización, escala de Glasgow 15/15, ROT (+) en la derecha y la izquierda.

LABORTARIO Y PRUEBAS DE IMAGEN:

BIOQUIMICA:_Hb: 13.9 g/dl_Hcto: 41.4%_Hematíes: 4,740,000_Leucocitos: 2,780 xmm3_Creatinina: 0.64 mg/dl_Perfil hepático:

.Bilirrubina total: 1.50 mg% (levemente elevado)

.Bilirrubina directa: 0.37 mg% (levemente elevado)

.Bilirrubina indirecta: 1.13 mg%(levemente elevado)_INMUNOBLOT PARA HIDATIDOSIS: Resultado negativo

EXAMENES DE IMAGEN:1) ECOGRAFÍA ABDOMINAL:

_Imágenes ovoideas heterogéneas con calcificaciones en su interior en segmento hepático II y IV en relación probable a quiste hidatídico calcificado._GHARBI tipo IV-V_Litiasis vesicular múltiple

2) ECOGRAFÍA PÉLVICA:Estudio de la pelvis dentro de límites normales

3) TAC ABDOMEN SUPERIOR (con contraste):Impresiones diagnósticas: Imágenes quísticas de tipo complejo con alta sospecha de corresponder a quistes hidatídicos ubicados en los segmentos III y IV hepáticos. Signos de colédoco-litiasis con imagen litiásica en el colédoco distal.

4) TAC ABDOMEN SUPERIOR (con contraste):

_Hallazgos compatibles con hidatidosis GHARBI II_Hepatomegalia

IMPRESIÓN DAGNÓSTICA:

1. HIDATIDOSIS HEPÁTICA2. COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA

TRATAMIENTO: técnicas electivas cuando se tiene este tipo de diagnósticos:

1) Colecistectomía laparoscópica 2) Colangiografía intraoperatoria 3) Quistectomía

ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Asignatura : Cirugía General

Docente de Práctica : Dr. MATEO LOYOLA, Mauro

Alumno : TENORIO ARONÉS, Artur

Ciclo : IX

Semestre : 2015 - 1

LIMA – PERÚ

2015