historia clinica-reumatologia 3

HISTORIA CLINICADATOS GENERALES:

Hospital : Félix Torrealba Servicio : MedicinaNº cama : 441

A. ANAMNESIS

I. FILIACION

Nombre y Apellido : Hugo GuglierninoEdad : 59 añosSexo : Masculino Raza : MestizoEstado civil : CasadoOcupación : Empleado-Administrador de empresasReligión : CatólicoGrado de instrucción : UniversitarioIdioma : EspañolFecha de nacimiento : 30/09/51Lugar de nacimiento : IcaDomicilio actual : Calle Gavino Chacaltana 168 Ub. LunaTeléfono : ------------- Fecha de ingreso : 09/09/10 Lugar de Ingreso : EmergenciaAnamnesis : Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta : Sangrado rectal con deposiciones pastosas, compactas, color vino, y con restos de coágulos.

Forma de inicio : InsidiosoTiempo de enfermedad : 3 díasCurso de enfermedad : Progresivo

Relato de enfermedad : Paciente refiere que el día 6 comenzó a ser sus deposiciones pastosas, compactas, de color vino y con restos de coágulos.

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES CAMA HC

GUGLIERNINO ------------ HUGO 441 DIRECTA

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito : NormalSed : Normal Orina : NormalDeposiciones : NormalSueño : Normal

III. ANTECEDENTES

ANTECENDES PERSONALES GENERALESVivienda:

Material: Noble Piso: cemento. Techo : Concreto Nº de habitaciones: 8 habitaciones. Nº de habitantes: 4 personas. Agua: Sí Desagüe: Si Luz: Sí Telefoneo : Si

Alimentación. Desayuno: Quaker con leche con pan Almuerzo: Caldos , arroz con guiso Cena: Pan con café, mas comida del almuerzo

Vestimenta. Acorde a estación : Sí Limpieza : Buena

Escolaridad Año de estudios : Universitario Comportamiento escolar : Normal

Ocupación. Actual : Administrador de empresas

Hábitos nocivos: Alcohol : Niega Te : Niega

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Café : Niega Drogas : Niega

ANTECENDES FISIOLOGICOS

Lugar de parto : HospitalParto : EutócicoDesarrollo pos-natal : No refiereTipo de lactancia : MaternaTiempo de lactancia : No refiereCrecimiento y desarrollo motor: 2 años

ANTECENDES PATOLOGICOS

Enfermedades anteriores : Hace 11 lo operaron del colon, tuvo una colonostomia (ascendente y transverso) por causa de un tumorHospitalizaciones anteriores:-Solo cuando lo operaron del color

ANTECENDES FAMILIARES

Padre : Muerto (no sabe la causa) Madre : Muerta (no sabe la causa)Hermanos : 1 muerto por cáncer a la laringe.Primos : Muertos cáncer pulmón, colon y por cirrosisHijos : 2 Hijos

Vivos : Todos sanos FUNCIONES VITALES:

Tº oral : 37 ºC Pulso : 86 pulsac/minRespiración : 19 resp/minP.A : 120/60 Frecuencia Cardiaca:86 Lat /min Peso real : 103 Kg. Talla : 1.75 mIMC : 33.63

B. EXAMEN FISICO

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a) ECTOSCOPÍAPaciente de 59 años de edad, sexo masculino, en aparénteme buen estado general , orientado en tiempo , espacio y persona , en mal estado de nutrición por su obesidad, hidratado , en decúbito dorsal activo, muy colaborador , fascie no característica .

Piel : Color : Tez clara.Consistencia : Blanda.Elasticidad : Disminuida

Faeneras :

Cabello: Color: entrecanoForma: Lacio Cantidad: RegularImplantación: BuenaHigiene: Buena

Uñas:Manos:

Color: NormaImplantación: BuenaBrillo: Conservado Grosor: Intermedio Consistencia: DuraEstrías: LongitudinalesHigiene: Buena

Pies: Color: Normal Brillo: Conservado Consistencia: Dura

Grosor: IntermedioEstrías: Longitudinales Higiene: Buena

Sistema piloso.

Vello cutáneo: NormalVello axilar: Escaso

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T.C.S.C. Cantidad: RegularDistribución: UniformeConsistencia: Blanda

Sistema linfático: No se palpan adenomegalias submentonianos, submaxilares y occipitales, y ni retroauriculares .

Sistema ósteoarticulares: Movilidad de articulaciones: Normales, se le pidió al paciente cooperar con algunos ejercicios que se le practicoM. superior: Simétricos, sin alteraciones.M. inferior: Simétricos, sin ninguna alteraciones.

Sistema muscular: Masas musculares: BuenaTono muscular: Normotónico.Tumoraciones: No presenta ninguna tumoración.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL : I. CABEZA:

Cráneo : Simétrico, normococéfalo, Frente : Pequeña y despejada, con presencia de arrugasCara : SimétricaCejas : Simétricas, pobladas, de buena implantación.Pestañas : Simétricos, sin ninguna alteraciones

Nariz : Normal, perfilada.Orejas : Simétricas, sin alteraciones.Boca : Tamaño normal.Labios : Simétricos.

II. CUELLO. Móvil, simétrico, de posición central. No tumoraciones, no adenopatías, no presencia de ingurgitaciones, no presenta tirajes.

III. APARATO RESPIRATORIOInspección: Tórax normal sin deformaciones, ni tumoraciones Palpación: Vibraciones vocales normalesPercusión: Sonoridad Conservada en ambos campos pulmonares.

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Auscultación: Murmullo vesicular normal, no hay presencia ruidos agregados.

IV. APARATO CARDIOVASCULAR

Inspección y palpación : No se observa ni se palpa choque de punta (en el 5to espacio intercostal izquierdo en línea medio clavicular), No se palpa frémito.Percusión : Matidez conservada en área cardiaca Auscultación : Ruidos cardiacos regulares, de regular intensidad, no

se auscultan soplos.

V. APARATO DIGESTIVO

Inspección: Simétrico, sin deformaciones, ni nevus, ni circulación colateral.Palpación:

SUPERFICIAL: Elasticidad y temperatura disminuida.PROFUNDA: PUNTOS DOLOROSOS: Murphy (-), Mc Burney (-).

Percusión: Matidez hepática conservada.Auscultación: Ruidos hidroaereos aumentados.

EXAMEN NEUROLOGICO: Función cerebral general:

Conducta: Nivel de conciencia:

Escala de Glasgow: Respuesta verbal: 5 Respuesta ocular: 5 Respuesta motora: 5

Respuesta TOTAL: 151. Estado de Conciencia: 2. Fascie: 3. Actitud:4. Marcha:.5. Examen del Sistema Motor

Motilidad activa: Movimientos activos en M. Sup. Y M. Inf.: velocidad, amplitud y movimiento

Derecho IzquierdoCuelloHombroBrazoAntebrazo

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ManoMusloPiernaPie

Fuerza Muscular: maniobras de oposición a la motilidad activa

Maniobras especial:Derecho Izquierdo

M. Superiores Juramento De Bario Exámenes de manos Prehensión Pinzamiento Arco palmarM. Inferiores Mingazzinni Barra

Fuerza Segmentaria: Escala de 0 a 5M0: Ausencia de concentración.M1: trazas de contracción palpable o visible pero no desplaza segmento.M2: Actividad muscular voluntaria, desplaza segmento, no vencen la gravedad.M3: Actividad suficiente para sostener el segmento, contra gravedad. 50% de su

función.M4: vence la gravedad y pone alguna resistencia perdida de función del 25%.M5: Normal.

CONCLUSION: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Motilidad pasiva: PasividadExtensibilidadResistencia

Tono muscularInspeccionPalpacion

CONCLUSION:………………………………………………………………………………………………

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………6. Trofismo:

Piel, músculos, sistema osteoesquelético.CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Movimientos Involuntarios: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Reflejos:REFLEJOS DERECHA IZQUIERDACEFALICOS

NASOPALPEBRALSUPERCILIARMENTONIANO

OSTEOTENDINOSOACROMIOCLAVICULARBICIPITALESTILORADIALCUBITOPRONADORTRICIPITALROTULIANOAQUILEOMADIOPLANTAR

CUTANEOABDOMINAL SUP.ABDOMINAL MEDIOABDOMINAL INF.

MUCOSOSCILIARCORNEALFARINGEO

PATOLOGICOSBABINSKYHOFFMANCLONUS

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DE LIBERACION FRONTAL

SUCCIONPREHENSIONPALMOMENTONIANO

- Reflejos Patológicos:Signo de Babinski: (-) en ambos miembros inferiores.Maniobra de Chauefferd: (-) en ambos miembros inferiores.Maniobra de Oppeheim: (-) en ambos miembros inferiores.Maniobra de Gordon: (-) en ambos miembros inferiores.

CONCLUSION:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Sensibilidad:Superficial:

TérmicaTactilDolorosa

Profunda: BatiestesiaBarestesiaBarognosiaPalestesia

Cortical:GrafognosiaEstereognosia

CONCLUSION:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Coordinación y equilibrio:

Coordinación Estática: BipedestacionPulsion

Coordinación Dinamica:

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Axial:RombergBrazos Extendidos Indice de BaranyStewart Holmes

Segementaria:M. Sup.: Indice – Nariz

Indice – Oreja M. Inf.: talon, rodilla, tibia

Cronometria: índice – nariz- oreja Diadocosinesia:

CONCLUSION:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. Signos Meningeos:a. Kernigb. Brutzinskyc. Rigidez de nuca

12. Signos radiculares: a. Lasagueb. Gowers

13. Pares craneales: I:olfacion sin alteración en ambos orificios nasales II: agudeza visual en ambos ojos conservada, campo visual normal en ambos ojos III ,IV,VI : pupilas isocoricas

o Motilidad ocular normalo Sin estrabismo ni diplopíao Sin nistagmos , sin ptosis, sin enoftalmos ni exoftalmos

V:reflejos cornéales presentes, sensibilidad facial normal, abertura de la boca simétrica, contracción de musculo masetero y temporales simétricos

Reflejo mentoniano presente VII: sin asimetría facial, sin debilidad de la musculatura facial (al cerrar los ojos o

al silbar) VIII: la paciente puede percibir voz cuchicheada a 1 metro IX y X: la fonación es normal y está presente el reflejo faríngeo de la nausea, puede

deglutir sin dificultad alimentos sólidos y líquidos XI: músculos esternocleidomastoideo y trapecio de volumen y movimientos

conservados

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XII: la lengua no está desviada ni atrófica y se mueve normalmente, no presenta fibrilación.

14. Funciones superiores:Lenguaje: sin afasia ni disartria, ni trastornos de la comprensión del lenguajeGnosia: reconoce sin dificultad objetos que se le mostroPraxia: el paciente puede realizar lo que se pidió (peinarse)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

SINTOMAS SIGNOS

DIAGNÓSTICO SINDROMICODIAGNÓSTICO TOPOGRAFICODIAGNOSTICO NOSOLOGICODIAGNOSTICO ETIOLOGICO

SINDROMES:

a. Síndrome b. Síndrome c. Síndrome

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

a. Hemorragia Digestiva Altab. Ulcera duodenal o gastricac. Infeccion por Helicobacter Pylorid. Esofagitise. Cancer de Estomago

PLAN DE TRABAJOAPELLIDO PATERNO

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a. Exámenes Auxiliares: Hemograma completo Hematocrito Aspirado por sonda nagogastrica Esofagogastroduodenoscopia. Endoscopia Arteriografía con bario Radiografía de Estomago Ecografia TAC abdominal Colonoscopia

b. Tratamiento farmacológico: Antisecretores: Inhibidores de bomba de protones Antagonistas de receptores H2 Tratamiento de Helicobacter Pylori.

c. También se le pide el control de funciones vitales cada 8 horas para ver la evolución del paciente.

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