historia clinica recomendaciones

“ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Y SU IMPLICANCIA MEDICO-LEGAL EN LA

CONSULTA EXTERNA”

““HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA”

Carlos Hugo Escudero

HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS “JOSE M. PENNA”

““RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES”

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

CONFECCION

“La historia clínica irregularmente confeccionada,

resulta un medio de prueba de escasa eficacia

frente aun cuadro general de graves, precisas y

concordantes presunciones de conducta omisiva y

deficiente del servicio de salud brindado por la

entidad sanatorial demandada.”

SALA II –CCIV Y COM SAN ISIDRO 4/5/90 “A.Y.C/SSL”


CONFECCION

“El descuido, la desprolijidad, la ilegibilidad y lo

incompleto de los registros de una historia clínica,

crean forzosamente, en presencia de un daño

cierto, una presuncion de culpa”

SALA G CNCIV 25/6/81 “A.O.C/S”


CONFECCION

“Se sustrae al imperativo legal de obrar "con prudencia

y pleno conocimiento de las cosas" (art. 902 del C.C.) el

profesional médico que no satisface las exigencias que

debe contener una historia clínica limitándose sólo a

reflejar en ella la atención del paciente.”


CONFECCION

“La historia clínica no es el simple relato, la decisión

de una enfermedad aislada; comprende además el

comentario, las consideraciones del médico al

terminar de analizar el enfermo y valorar los datos

recogidos según su criterio; debe ser clara, precisa,

completa y metódicamente realizada y su confección

incompleta constituye presunción en contra de la

pretensión eximitoria del profesional.”


CONFECCION

“Ante una historia clínica bien confeccionada, que

da cuenta de las secuencias médicas acaecidas y

que no ha sido impugnada por los accionantes, no

cabe sino atenerse a lo allí expresado y rechazar

así la responsabilidad médica que imputan los

actores en base a la mala praxis en la práctica de

parto.”

SALA I – CCIV Y COM LDZ 3/9/91


CONFECCION

“Para determinar la existencia de responsabilidad

médica por daños ocasionados al paciente es

necesario no aferrarse a la historia clínica, pues

por el sólo hecho de que ciertos datos no consten

en ella, no significa ineludiblemente que se obró

con negligencia”

SALA D – CNCIV 30/9/81


3º CONGRESO INTERN. DERECHO DE DAÑOSMAYO DE 1993

“OBLIGATORIEDAD DE CONFECCION DE HISTORIA CLINICA:

COMPLEJIDAD

LEGIBILIDAD

VERACIDAD

INTEGRALIDAD

TEMPORALIDAD

SIN SIGLAS Y/O ABREVIATURAS

FIRMA Y ACLARACION


REGIMEN LEGAL

1. CONST. NAC.: ART 43 – HABEAS DATA – LEY 25326/2000

2. CODIGO CIVIL – CODIGO PENAL

3. LEY 22914/83 INTERN. SALUD MENTAL

4. LEY 17132/67 - DEC. REGL. 6216/67

5. LEY 153/99 – DEC. 208/2000 C.A.B.A.

6. LEY 448/2000 (ART.12 INC. E)


REGIMEN LEGAL

7. RESOL. 648/86 MSYAS

8. DEC. 4182/85 CAP. FED.

9. LEY 25506/2001 FIRMA DIGITAL

10. LEYES PROVINCIALES – ANALOGIA

11. CODIGOS DE ETICA


OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS

"En la generalidad de los casos el médico se limita a satisfacer una

obligación de medios, ya que se compromete a una conducta

diligente, cuidadosa, prudente y científica, apuntada a la cura o al

mejoramiento del enfermo. Pero en los de excepción -que no son

pocos- el profesional médico debe garantizar un resultado que

importe la obligación de obtener una finalidad determinada,

precisamente, con anterioridad a la intervención. Ello, sería el caso

de los anatomapatólogos, laboratoristas de análisis,

intervenciones quirúrgicas simples y especialmente las que

integran la cirugía plástica, comprensiva de la reparadora y

estética“ CNC., Sala I, LL.,1991-A-14


OBLIGACION DE MEDIOS Y DE RESULTADOS

"La obligación del hospital de extraer las secreciones a un niño

recién nacido, es una obligación de resultado, al margen del

diagnóstico y tratamiento, que seria de medios.“

C.N.C.C.F., Sala 1ra., 27/9/90, G., J. y otra C/ HMC y otros, Jurispr.

Argent., 9/12/92


RECONOCER1. EDAD DE LOS PACIENTES

A. INFANCIA: Se hace lo que se puede y no se hace lo que

no se puede – PATERNALISMO

B. ADOLESCENCIA: Se hace lo que no se quiere y no se hace

lo que se debe

C. ADULTEZ: Se hace lo que se quiere y no se hace lo que no

se debe

D. VEJEZ: Se hace lo que se puede y no se hace lo que no se

puede – RESPETO DE LA AUTONOMIA


RECONOCER

2. OBSTACULOS EN LA RELAC. MEDICO - PACIENTE

A. INFANCIA: Los padres

B. ADOLESCENCIA: La madre y la rebeldía

C. ADULTEZ: Estupidez del médico y del paciente

D. VEJEZ:

PACIENTE: Convertirse en expertos en resignación

MEDICO: Convencerse que la inmortalidad no existe


RECONOCER

3. LENGUAJE DE LOS PACIENTES:

VERBAL – GESTUAL

“ El dato más importante se da cuando se está despidiendo”

4. ANAMNESIS PLAGADA DE DATOS SECUNDARIOS

5. TRATAR DE SABER CUAL HA SIDO EL MOTIVO Y LA INTENCION DE LA CONSULTA


CONFECCION - CONSEJOS

1.Consigne el diagnóstico presuntivo y por lo

menos dos opciones probables, y

fundamente científicamente su

presunción.



2. Fundamente el pedido de cada práctica

diagnóstica o terapéutica.



3. Fundamente cada cambio de tratamiento.

Si se trata, por ejemplo, del uso empírico

de un antibiótico, explique por qué no se

pudo recuperar el germen causal y el por

qué de la rotación de antibióticos.



4. Indique si está adoptando las normas de

un protocolo o guía de diagnóstico y

tratamiento, o las pautas de un consenso

(nacional, internacional o multicéntrico).



5. Fundamente el uso de medicamentos de

alto costo. Tenga a mano la bibliografía

científica adecuada para cuando deba

discutir el tema con el médico auditor



6. Conozca el costo de las prácticas que

solicita y de los medicamentos que indica.



7. Anote todas las demoras en las conductas

imputables al financiador (demora en la

provisión de autorizaciones, prótesis,

traslados del paciente, etc.). Anote día y

hora en que formuló el pedido y a quién, y

continúe anotando en la historia las

sucesivas respuestas sobre el tema.



8. Anote clara y detalladamente las

indicaciones médicas, repítalas diariamente

y no escriba «iguales medicaciones».



9. Justifique la repetición de un estudio

diario aunque parezca obvio

(p. ej. glucemia en un diabético).



10. No use corrector blanco. Si ha cometido un

error táchelo con una línea fina que

permita leer lo que está escrito debajo,

consigne fecha y hora de la corrección y

firme al lado de la corrección. Luego

escriba y firme a continuación la indicación

correcta.



11. Evite escribir «alta probable», «se espera

interconsulta», «sin novedad», «alta

mañana».



12. Evite abreviaturas y siglas, excepto las de

uso muy generalizado. (No use por ejemplo

TEP a causa de TVP, para expresar

tromboembolismo pulmonar a causa de

trombosis venosa profunda).



13. Anote dia y hora en que solicita una

interconsulta. Anote sus discrepancias con

los interconsultores



14. Lea todo lo que escribe el medico

residente y firme la historia clínica.

Registre conclusiones de ateneos.



15. Si la internación se prolonga justifique en

la historia clínica

““MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS”

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