historia clinica perinatal-clap/smr-ops/oms
TRANSCRIPT
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ANTE
CEDE
NTES
Este
color
sign
ifica
ALER
TA
vivennacidos vivos
muertos 1 sem.ra.
después 1 sem.ra.
nacidos muertoscesáreas
vaginalesabortosgestas previasOBSTETRICOSno sicirugía
genito-urinariainfertilidad
PERSONALESno si
FAMILIARES
diabetesTBC
hipertensiónpreeclampsia partos
no si
FUMGESTACION ACTUAL
PESO ANTERIOR
FPP
Kg
no siI II
cardiopat.
EG CONFIABLE porFUM
no
si
Eco <20 s.TALLA (cm)
1
eclampsiaotra cond.
médica grave
n/c
Antecedente
de gemelares
normal
3 espont.consecutivos
EX. NORMAL
ODONT.
MAMAS
no si
ULTIMO PREVIO
FIN EMBARAZO ANTERIOR
menos de 1 año
FRACASO METODO ANTICONCEPTIVOEMBARAZO PLANEADO no si
nousaba barrera hormo
nalDIUSIU natural
mes añodía
G
emergencia
( no i
ndica
nece
saria
mente
riesg
o ni p
rácti
cas i
nade
cuad
as)
1 trimer
nefropatía < 2500g≥ 4000g
no si
mes añodía
mes añodía
violenciaVIH+
VIOLENCIAnononono sisisisi
ALCOHOLDROGASFUMA PAS.FUMA ACT.
2° trim3 trimer
TELEF.
NOMBRE
DOMICILIO
LOCALIDAD> de 35
HISTORIA CLINICA PERINATAL-CLAP/SMR-OPS/OMS ETNIAblanca
< de 15
ALFA BETA
no
si
ESTUDIOS
ninguno primaria
univers.secund.
años en elmayor nivel
ESTA
DO C
IVIL
N°Iden-tidad
casadauniónestabledía mes año
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD (años)
indígenamestizanegra
otra
APELLIDOLugarcontrolprenat.Lugardelparto
vivesola
no si
solteraotro
mes añodía
signos de alarma, exámenes, tratamientoslugar de control
RECIEN NACIDO
cm
EGRESO RNlact.excl.
parcialartificial
ALIMENTOAL ALTA
SEXOf m
DEFECTOSCONGENITOS
<2500 g
LONGITUD
P. CEFALICO cm EDADGESTACIONAL
sem.
PESO E.G.
VIH en RN
adec.
peq. gde. REANIMACION
ENFE
RMED
ADES
TAMI
ZAJE
NEO
NATA
L
g
PESO AL NACER
EPISI
OTOM
IA no OCITOCICOS
NACIMIENTOespont.
forceps cesáreavacuum
INDICACION PRINCIPAL DE
TDP Prueba
Sífilis
VIHVRAT
PARTO OPERATORIOINDUCCION O
ATENDIO auxil.médico estud. obst. otro
PARTO
NEONATO
MEDI
CACI
ONRE
CIBI
DA
,
,
HCP
NEAR
MIS
S AN
VERS
O ES
PAÑO
L 11
-201
7 AR
GENT
INA no
definido
órden
analgesiaantibiot.
FUM
ECO
ESTIMADA
APGAR (min)1er 5to
masajeestimulac.aspiración
máscara
Lactancia materna inicio precoz
oxígeno
EDAD AL EGRESOdías completos
no menor
mayor
códig
o
próxima cita
VIVOMUERTO
parto ignoramomento
si
DESGARROS anest.region.
Nombre
no
no
sino si
si
no
anteparto
Nombre RN
códig
o
INDUC.
n/r n/c
n/csi
OPER.
Grado (1 a 4)LIGADURA CORDON
vivo fallece traslado
ocitócicosen TDP
dias
MULTIPLE
postalumbrprealumbr. nosi
nosi
nosi
nosi
anest.gral.
nosi
nosi
nosi
<1 día
REFERIDOaloj.conj.
otrohosp.
neonatolog.
nosi
otra
mesdía
POSICION PARTOsentada acostadacuclillas
transfusió n sulfato de Mgpreeclam. eclam.
PLACENTA si
retenida
código
TRAB
AJO
DE PA
RTO
detal
lesen
par-
togra
ma
dilatación variedadposic.posición de la madre meconiosi
no
ENFERMEDADES
InicialesTécnico
+
FCF/dipsalturapresent.
no si no si completano
enf. empir.
medic 1 medic 2otros (código)
hora min
ningu
na
Responsable
BCGINMUN. HEPATITIS B
no si
no si
hora min
hora min
1 ó m
ás
sinoTERMINACION
< 1 min.1 a 3 min.
anest.local
nosi
lugar
intubaciónmedicación
Bocaarriba sinofallece durante
o en lugarde traslado
s/dsino
≥4000 g
Id.RN
PA pulso contr./10’
g
PESO AL EGRESO
día mes edadgest. peso P A altura
uterinapresentación
FCF(lpm)
movim.fetalesaño
edad gest.semanas
día mes año no total dosis
CONS
ULTA
S AN
TENA
TALE
S proteinuria
emb. ectópico
VDRLAudic. Cardiov
no sehizo
Chagas
Hbpatía
Metabólicas
Meconio 1 díaer
no si
Bilirrub
ToxoIgM
Tto.
sino
n/cs/d
Tto.Expuesto
sino
n/cs/d
sino
s/dno se
hizo
año
sino n/cglobulina anti D
Insp.visualPAPCOLP
no senormal anormal hizo
no senormal anormal hizo
GRUPO
VACUNAS
CERVIX Rh Inmuniz.nosi+
HEPATITIS B
no se hizo
<20≥20
sem.
CHAG
AS
no sehizo
BACTERIURIA
globulina anti Dsi n/c 1 consultaa
<20semTOXOPLASMOSIS no se
hizo
IgGIgG≥20sem
IgM
<20sem
GLUCEMIA EN AYUNAS
≥30sem
,
Hb <20 sem
,
Hb 20 sem≥Fe/FOLATOSindicados
no
<11.0 g/dl <11.0 g/dlg g
Fe Folatos
si
PREPARACIÓNESTREPTOCOCO BPARA EL PARTO
sino sino
CONSEJERIALACTANCIAMATERNA
35-37 semanas
no se hizo
nosipreviaembarazo
siduranteembarazo
tdap
sipostparto/aborto
influenza
rubeola
hepatitis B
tétanos/difteria
hepatitis A
no
<20sem
SIFI
LIS
Diag
nóst
ico y
tra
tam
ient
o
sino
treponémicano treponémica Tto. de lapareja
n/cs/d
semanas
Prueba Tratamientono si s/d n/cs/d n/cs/d
semanas
sino
treponémicano treponémica Tto. de lapareja
n/cs/d
semanas
Prueba Tratamientono si s/d n/cs/d n/cs/d
semanas
20sem≥
no
Temp ºC pulso involuciónuterina Responsable tiempo P.A. san-
grado
POSTPARTO
realizadono realizado
PARTO ABORTOCONSULTAS
PRE-NATALES
FECHA DE INGRESO completo
CORTICOIDESANTENATALES
total
EDAD GEST.1ra
CONSULTAsemanas días
HOSPITALIZ.en
EMBARAZO
semanainicio
CARNÉ no si
ninguna
mes añodíaincompl.
n/c
no si
ACOMPAÑANTE
pareja
ninguno
familiar
otro
EDAD GEST.al parto
PRESENTACIONSITUACION
transversa
INICIOespontáneo
inducido
cesar. elect.
si
por FUM por Eco.
semanas díasno <37 sem
≥18 hs. cefálica
pelviana
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTOmes añodía
,
temp.≥38ºC
TAMAÑOFETAL
ACORDE
si
no
hora min
TDP P
VIH
- Diag
Trata
mien
to solicitada<20 sem Prueba TARV
SiNo
n/c
SiNo
n/c
result en emb.
n/cs/d
TARV
SiNo
n/c
en emb.solicitadaPrueba
SiNo
n/c
result
n/cs/d
RNMadre
Fallece en Sala de partosino
M O R B I L I D A D
VARIABLES PARA IDENTIF ICAR CASOS DE NEAR MISSCRITERIOS CLÍNICOS / D ISFUNCIÓN ÓRGANO-SISTEMA INTERVENCIONES
Ingreso a UCI ≥ 7 días
Administración ≥ 3 vol de hemoderivados
Administración continuade agentes vasoactivos
sino
Diálisis en caso de IRAReanimación cardio-pulmonar
sino
Histerectomía
Intubación y ventilaciónno relacionadacon la anestesia
sino
días
sino sinoCardiovascular
Hepático
Shock
Ictericia en preeclampsia
Renal
Paro cardíaco
RespiratorioCianosis aguda
Respiración jadeante(gasping)
Taquipnea severaFR > 40 rpm
Bradipnea severa FR < 6 rpm
Oliguria resistentea líquidos o diuréticos
Alteraciones de la coagulación
NeurológicoComa
Accidente cerebro vascular
Inconsciencia prolongada >12 hs.
Convulsiones incontrolables/estado de mal epiléptico
Parálisis generalizada
Hematológicos/coagulación
Criterios Near Miss:FLASOG ≥ 3 vol.
OMS ≥ 5 vol.
Uterotónicos para tto.Hemorragia
Vía venosa centralno si s/d sinosino s/d
Cuál/es
días
días
Uso de ATB IV para tto. decomplicación infecciosa
Cuál/es
Cuál/es
Alumbramiento manual
Ligaduras hemostáticas de lasarterias uterinas/hipogástricas
Embolizaciones
Traje antishock no neumáticoBalones hidrostáticos
Suturas B-Lynch o similares
sino s/dLaparotomía (excluye cesárea)Nº de
vol.Administración
de hemoderivados
Ingreso a UCI < 7 días
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
LABORATORIO
sinoLaboratorio
Lactato > 5 μmol/L o 45 mg/dl
pH < 7,1
Sat Hb < 90% ≥ 1 hora
PaO2/FiO2 < 200 mmHg
Creatinina ≥ 300 micromoles/I ó ≥ 3,5 mg/dl
Plaquetas < 50.000 por ml
Bilirrubina > 100 micromoles/Io > 6,0 mg/dl
HCP
NEAR
MIS
S RE
VERS
O ES
PAÑO
L 11
-201
7 AR
GENT
INA
fallececontra consejo
médicoegresomédicoTIPO DE
EGRESO
FECHA sana c/patología muerteNA
TrasladoAutopsia
CONDICIÓNAL EGRESOmes añodía minhora
EGRESO MATERNO
Responsable
Responsable
lugar fallecedurante
o en lugarde traslado sino
sino
Temp ºC pulso invol. uter. periné lactancia observacionesdía
1er
2º
3er
5º a 10º
P.A. loquiosPUERPERIO
sino INFECCIONES sino
INTERVENCIONES
sinoHipertensión crónica
Pre eclampsia leve
Pre eclampsia severa
HELLP
Hipertensión gestacional
Hipertensión crónica + PEsobreimpuesta
Eclampsia
H E M O R R A G I A
sino 2° TRIMESTRE sino sino3er TRIMESTRE / POSPARTO
sinoPost aborto
Mola hidatiforme
Embarazo ectópico
Acretismo placentario
DPPNI
Placenta previa
sinoRotura uterina
Hemorragia postparto
Atonía uterina
Restos
Defecto de coagulación
Desgarros
sinoHiperemesisgravídica
Trombosisvenosa profunda
Tromboembolismopulmonar
Cardiopatía
Valvulopatía
Embolia L.A.
sino
Anemia
Anemia falciforme
Enfermedad renal
Trastorno siquiátrico
Otros
Colestasis
Neoplasia maligna
sino
Sepsis
Endometritis
Bacteriuriaasintomática
Pielonefritis
Otra infección
Corioamnionitis
sino
Neumonia
sino sinoParto obstruido
Rotura prolongadade membrana
Polihidramnios
Oligoamnios
Otro
Restricciónde Crecimiento
Intrauterino
Sufrimiento fetal agudo
Infección heridacesárea
Infecciónepisiorrafia
si nose hizonoTolerancia oral a la
glucosa anormalD.M. insulino
dependiente previaD.M. no insulino
dependiente previa
Estado hiperosmolar
Estadohiperglicémico
D. M. gestacional
Cetoacidosis
sinoHipotiroidismo
HipertiroidismoCrisis tiroidea
Otro trastorno metabólico
sinoTRASTORNOS TIROIDEOS
sinoOTROS TRASTORNOS sino
sino
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
ConvulsionesAlteración del estado
de conciencia
Oliguria
Este
color
sign
ifica
ALER
TA( n
o ind
ica ne
cesa
riame
nte rie
sgo n
i prá
ctica
s ina
decu
adas
)
DIABETES MELLITUS sino
sinoTRASTORNOS METABÓLICOS
1er TRIMESTRE
oral escrita ningunaResponsable
CONSEJERIAanticoncepción
no
pref. acced.
InicioMAC
ACO “píldora”
si
pref. acced.Otro hormonal(anillo vaginal, parche, AE)
pref. acced.DIU inyectable
implante
barrera
condón
pref. acced.SIU
pref. acced.
pref. acced.
pref. acced.
pref. acced.
pref. acced.
EQV femabsti-nencia
pref. acced.
pref. acced.EQV masc.
ANTICONCEPCION