HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora entrevista: 09/11/2011 - 8:30 pm

Anamnesis: Indirecta - Confiable

1. INFORMANTE Nombre : Silvana Elizabeth Morín Casa Parentesco : madre Grado de instrucción: superior completo Dirección : Av. Gonzales Prada N°1462- Urb. Sta. María – V etapa - 4°piso Teléfono : 9477-300-31

2. FILIACIÓN Nombre : Camila Urdeales Morín Edad : 3 años – 6 meses Sexo : Femenino Fecha de nacimiento : 05 de Mayo del 2008 Lugar de nacimiento : Trujillo – Clínica de la Mujer Lugar de procedencia :Trujillo Escolaridad u ocupación : estudiante Grupo Etáreo : Pre-escolar

3. SÍNTOMA PRINCIPAL Fiebre 39°C Tos Vómitos

4. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 4 días 8 horas FI: brusco Curso: progresivo

4dai: el día sábado (05/11) a las 12.00pm, presento alza térmica no cuantificada, por lo cual le automedican con Repriman ® (Metamizol 400mg/1ml) 15 gotas, con lo cual disminuye alza térmica. Entre los síntomas acompañantes, presento sudoración leve (+/+++).

A las 9pm nuevamente presenta alza térmica cuantificada (39°C) y le administran el mismo medicamento y la misma dosis. Además presento tos seca y vómito, de contenido líquido transparente, de poca cantidad, frecuencia después de cada reflejo tusígeno, sin moco, sin sangre. Además dolor abdominal localizado en epigastrio, de intensidad 4/10, sin irradiación, que refiere secundario al reflejo tusígeno. También polidipsia (2vasos/hora), hiporexia.

3dai: El día domingo (06/11) a las 8am es llevada al Hospital Albrech, donde le diagnostican Rinofaringitis aguda, y le recetan: Paracetamol 250mg/5ml cada 6 horas, Metamizol 1g/2ml 0.7ml IM, Teofilina 7mg/1ml 3.5ml cada 8 horas durante 6 días, y le dicen a la madre que espere 3 días para observar la mejoría.

1dai: Hasta el día martes (08/11) no presentó fiebre, pero los demás síntomas mencionados persistían, con las mismas características.

Di: A las 8-9pm, presenta alza térmica no cuantificada y nuevamente es llevada al Hospital Albrecht, y le diagnostican Neumonía y le refieren al HVLE.

Funciones Biológicaso Apetito : disminuido.o Sed : aumentadao Orina : conservada, 3 v/día, ½ taza por vez.o Deposiciones: consistencia pastosa, color amarillento, 1 vez/día, 250ml/vez, s/m. s/s.o Sueño : conservado

5. ANTECEDENTES PERSONALESA. FISIOLOGICOS

a) Prenatales Duración del embarazo: 36 semanas Enfermedades: apendicitis el primer mes de gestación Medicamentos recibidos: antibióticos por dos semanas, en la post cirugía (no

refiere medicamento, ni dosis) Controles prenatales: A partir del cuarto mes de embarazo, cada mes. Consumo de vitaminas. No refiere sangrado ni descensos. Infecciones: No

b) Natales Parto eutócico atendido en la Clínica de la Mujer, el día 05/05/2008, edad

gestacional 36 semanas; sin complicaciones, peso al nacer 3 kg 300g, talla 49cm longitud. APGAR no referido, llanto inmediato y fuerte.

c) Postnatales No presento ninguna anomalía o alteración. Desprendimiento del cordón umbilical al 8vo día de nacido.

d) Alimentación

Recibió lactancia materna mixta desde el nacimiento hasta el año, debido a que la madre no tenía la suficiente cantidad de leche. La alimentación con leche materna era 2veces/hora. La alimentación artificial fue con el uso de Formula que no refiere el nombre, cantidad 1 ½ biberones, proporción de agua y leche 1:1, el agua utilizada era hervida, y la madre si esterilizaba los biberones y tetinas.

A los 5 meses introdujo sólidos en la alimentación, con el uso de papillas caseras (papa, zapallo). Al año de edad, utilizaba en el desayuno leche Gloria y quaker.

En la actualidad, su dieta es la siguiente:

Desayuno: 1 taza de leche Gloria todos los días, con 1 pan con palta, huevo frito, aceituna.

Almuerzo: 1 plato de segundo con arroz, menestras, pollo (3-4veces/semana), pescado (1 vez/semana), carne (2 veces/semana).

Cena: 1 plato de segundo (lo mismo que el almuerzo).

Entre comidas, consume yogurt con cereales, y la única frutas que le gusta es el plátano.

e) Crecimiento y desarrollo

Área motriz gruesa

Sostuvo la cabeza a los 2-3 meses Se sentaba sin apoyo a los 6 meses Empezó a gatear a los 8 meses Se puso de pie a los 9-10 meses Empezó a caminar al año Subía y bajaba escaleras al año 8 meses

Área motriz fina

Sigue los objetos en movimientos a los 3 meses Sostenía objetos a los 4 meses Hace garabatos a los 2 años Construye torre de 3 cubos a los 2 años.

Lenguaje

RN tenia llanto fuerte Balbuceo a los 7 meses Decía agu a los 8 meses Dice su nombre al año 6 meses.

Social

Bebe de una taza: con ayuda al año, y sin ayuda a los 2 años. Utiliza cuchara con ayuda porque hace caer los alimentos. Se desviste y viste con ayuda a los 2 años 6 meses Se desviste y viste sola a los 3 años Control de esfínter anal y vesical al año 3 meses.

Hábitos-comportamiento

Horas de sueño: 10 horas, desde las 9-10pm hasta las 8am Hace 5 meses dormía sola, pero tuvo una pesadilla con el lobo feroz y en la actualidad

duerme con su mama o papa. Hace 1 mes se muerde las uñas. Juegos y entretenimientos:

o Mita televisión durante 5 horaso Le gusta los juegos de cocina, memoria, rompecabezas, cartas.

Tiene facilidad en la expresión y pronunciación. Al año y 6 meses estuvo en centros de estimulación, tiene un buen rendimiento en el

aprendizaje.

Erupción dentaria

Incisivo central y lateral inferior a los 6 meses Incisivo central y lateral superior a los 7 meses Resto de dientes (premolares, canino) a partir del año

f) Inmunizaciones Recibió vacuna BCG y HVB, después del nacimiento. Tiene todas las vacunas correspondientes a su edad. Hace 1 mes le pusieron la segunda dosis de APO

B. PATOLOGICOS A los 8 meses presento un cuadro con secreción nasal, tos, fiebre, sibilantes,

recibiendo tratamiento con corticoides (no refiere medicamentos, dosis, tiempo de uso).

Al año de edad presentaba estreñimiento, recibiendo tratamiento con supositorios, lactulosa.

A los 2 años presento puntitos pequeños de color rojizo, localizados en la zona vulvar, por lo cual aplico una crema por 5 días (no refiere medicamentos).

Hace 2 meses usa zapatos ortopédicos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES Madre: sufre de estreñimiento. Abuelo materno: psoriasis y gota. Demás familiares referidos como sanos.

7. HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA: Condición de la vivienda: Habitan 3 personas. El departamento es de material noble, se

ubica en el 4to piso. La disposición es: sala, comedor, cocina, un baño, dos habitaciones, una terraza. Cuenta con todos los servicios básicos: agua-desagüe, luz, y cable. No tienen mascotas.

Economía: el aporte económico es de 2,500 soles mensuales aproximadamente. Los egresos: luz 80soles, agua 25 soles, alimentos 20 soles al día, pensión del jardín 120 soles mensuales.

8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: Niega.

II. EXAMEN CLÍNICO

Fecha y hora: 09/11/2011 – 8:20 pm

1. SIGNOS VITALES

Hospitalización:

o Frecuencia respiratoria : 34 rpmo Frecuencia cardiaca : 110 lpmo Temperatura axilar : 37ºCo PA : 100/65mmHgo Saturación : 95%

2. SOMATOMETRÍA: Índices:

Peso : 15 kg Talla : 98 cm Perímetro cefálico: 50 cm IMC : 15.61 kg/m2

3. EXAMEN GENERAL

A. Apreciación general: Regular estado general, buen estado hidratación y buen estado nutricional. Despierto, , ventilando espontáneamente, en decúbito dorsal activo, con vía periférica en mano izquierda.

P/E T/E P/T99.3% 100.1% 99.3%

B. Piel y anexos: Piel color blanca, normotérmica. No signo del pliegue. Cabello fino, lacio, color castaño claro. Llenado capilar < 2 segundos.

C. Linfáticos: No adenomegalias. D. TSC: escaso, no edemas.

4. EXAMEN REGIONAL

A. Cabeza1. Cráneo: Normocefalo, superficie lisa y simétrica, no se evidencia tumoraciones, ni

dolor a la palpación. Cabello abundante, lacio, con buena implantación. Fontanela anterior normal.

2. Cara:a. Ojos: Escleras blancas, pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas palpebrales

rosadas.b. Nariz: Piramidal, simétrica, fosas nasales permeables, no aleteo nasal.c. Boca: Paladar íntegro, mucosas orales rosadas, faringe no congestiva.

B. Cuello: Cilíndrico, simétrico, no masas. Movimientos conservados y sin dolor. No rigidez, no cicatrices. Tráquea en posición central. No adenopatías. Lóbulos de la tiroides no palpables. No distensión yugular, ni prominencias carótidas.

C. Tórax y pulmones: Inspección: Diámetro ántero-posterior menor que transverso. Móvil con la

respiración, hombros alineados. Expansión simétrica, tiraje en región clavicular. Palpación: Expansión torácica conservada. Frémito vocal aumentado en ACP a

predominio izquierdo. Percusión: resonancia aumentada en ambos campos pulmonares Auscultación: disminución pasaje del murmullo vesicular en bases izquierdas.

Sibilantes y subcrepitantes en ACP.

D. Aparato Cardiovascular: Inspección: Región precordial presenta una configuración normal, no hay lesiones o

cicatrices en región anterior. Tampoco se observa choque de la punta. Palpación: Se palpó choque de la punta, en el 5to espacio intercostal izquierdo, en la

línea media clavicular. Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos. Pulsos periféricos palpables (radial, braquial, pedio). Llenado capilar <2segundos.

E. Abdomen: Inspección: Abdomen plano. No circulación colateral, ni cicatrices. Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes. Altura hepática a nivel línea medio

clavicular, de 6 cm por debajo del reborde costal.

Percusión: Matidez hepática conservada. Timpanismo conservado en los cuatro cuadrantes del abdomen.

Palpación: Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda.

F. Genitourinario: Labios mayores y menores normales Vulva sin edema Clítoris normal Vagina sin secreciones

G. Ano y recto: No presenta malformaciones congénitas. No presencia de fistulas, fisuras o excoriaciones. No presencia de pólipos.

H. Extremidades y músculos: Inspección: músculos y extremidades simétricas. No tumoraciones, deformaciones,

ni signos inflamatorios en alguna articulación. Palpación: No dolor articular. No crepitaciones en las articulaciones. Fuerza muscular: normal en 4 extremidades (puntuación de 5 en test de fuerza

muscular). Postura normal.

I. Columna vertebral: Lineal, simétrica, no deformaciones.

J. Neurológico:

Conciencia: Despierta, alerta, no reflejos patológicos. Actitud y bipedestación: Romberg (-) Función Motora: Tono muscular conservado Reflejos: Reflejos osteotendinosos presentes sin alteraciones, no babinsky Sensibilidad: dolorosa y táctil conservadas Signos meníngeos: No se evidencia rigidez de nuca, kerning, ni Brudzinsky Coordinación Dinámica: Prueba I-N normal.

Nervios craneales: Sin alteraciones

I. No alteración, distinguiendo olores

II. Campos visuales conservados. Reconocimiento de colores

III, IV, VI: Movimientos oculares conservados, reflejo fotomotor, consensual presente.

V. Reflejo consensual presente. Movilidad y fuerza en músculos masticadores conservado. Sensibilidad y fuerza de párpados conservados.

VII. Cara simétrica, movimientos musculares de la buccinación presentes y conservados. No se evaluó sensibilidad gustativa.

VIII. No evidencia de alteración en la audición a la voz hablada. Romberg (-)

IX y X. Deglución sin dificultad. Úvula simétrica. Reflejo nauseoso (+)

XII. Movimiento y fuerza de lengua conservada.

III. DATOS BÁSICOS

1. Sexo: femenino2. Edad: 3 años 6 meses3. Peso: 15kg - Talla: 98 cm4. Diagnostico nutricional: eutrófico5. Lactancia mixta hasta el año de edad6. Fiebre 39°C7. Tos seca8. Vómitos 9. Hiporexia10. Polidipsia11. Signos vitales: T: 37°C, FR: 34rpm, FC: 110lpm, PA: 100/65 mmHg, SatO2: 95%12. P/E: 99.3%13. T/E: 100.1%14. P/T: 99.3%15. PC: 50cm16. Tiraje supracavicular 17. Subcrepitantes y sibilantes en ACP18. Murmullo vesicular disminuido en ACP a predominio izquierdo.19. Frémito vocal aumentado en ACP.

IV. Problemas de salud P1: síndrome obstructivo bronquial P2: síndrome de consolidación pulmonar

V. Hipótesis diagnósticas y discusión

Se trata de un paciente de sexo femenino, 3 años y 6 meses de edad. Quien nació con peso y tamaño dentro de los rangos normales. Es ingresado por presentar fiebre, tos y vómitos; formulo las siguientes hipótesis.

1. SOB primario asociado a virus.

El Síndrome Bronquial Obstructivo se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y tiraje; que encontramos en la paciente durante el examen físico. En menores de 5 años, constituye la forma de presentación más frecuente de las infecciones virales.

La sibilancia es un signo inespecífico originado en las vías aéreas intratorácicas producido por el paso del flujo turbulento a través de vías aéreas estrechas. Características anatómicas y funcionales del aparato respiratorio favorecen la producción de sibilancias. Como: menor calibre de la vía aérea, menor consistencia del cartílago bronquial, mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial inespecífica.

La taquipnea según la OMS, es una respiración mayor a 60/ minuto en menores de 2 meses, mayor a 50/ min en menores de 12 meses y mayor a 40/ min en niños entre 1 y 5 años de edad. La paciente al llegar a emergencia, llego con una frecuencia respiratoria mayor de 40rpm. Constituye un mecanismo de compensación ante la falta de oxígeno del organismo. Por otra parte, también presento tiraje a la retracción de la pared torácica debido a una disminución de la elasticidad pulmonar (pulmón más rígido).

Se trata de episodios de obstrucción, que se presentan en concomitancia con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer después de los 3 años de edad. El virus asociado más frecuente es el Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de los episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidémica de VRS, los Rinovirus son también causa importante.

2. Neumonía adquirida en la comunidad

Inflamación aguda del parénquima pulmonar, de etiología viral, bacteriana o mixta. El espectro etiológico de la NAC del niño inmunocompetente varía según la edad. En el grupo etáreo preescolar puede presentarse: dolor abdominal, vómitos, escalofríos, tos con expectoración; que son os síntomas que la paciente presenta. En el examen físico lo habitual es encontrar los clásicos signos de condensación pulmonar: matidez, broncofonía, soplo tubario y crepitaciones. La paciente presenta subcrepitantes y sibilantes en ACP.

La taquipnea podría no presentarse en un niño con retracción pronunciada u otros signos de descompensación respiratoria (OMS, 1999, Recomendación D)

VI. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Hiperreactividad bronquial con atelectasia Aspiración de cuerpo extraño Fibrosis quística Sx de cilios inmóviles Anomalías pulmonares congénitas

VII. PLAN DIAGNÓSTICO

SOB primario asociado a virus o Se basa en la clínica que presenta el paciente. o Métodos de aislamiento: permiten detectar partículas virales completas e infectivas y

propagarlas in vitro mediante el cultivo.

o Métodos rápidos: permiten la detección de antígenos, es decir proteínas virales expresadas en las células infectadas. Se utiliza inmunofluorescencia (IF) directa o indirecta y/o la técnica de enzimainmuno análisis (EIA). La especificidad de estas técnicas es del 95 - 98% en general.

Neumonía adquirida en la comunidad

o Se basa en la clínica que presenta la paciente.o Radiografía de tórax: La presencia de infiltrados parenquimatosos es el Gold estandar en

nuestro medio para el diagnóstico de neumonía.

La descripción radiológica consta de:

- Patrón radiológico: alveolar o intersticial - Localización y extensión - Complicaciones: derrame pleural

Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiológicos con la etiología de la neumonía concluyendo que las neumonías bacterianas son más frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con infiltrados intersticiales bilaterales.

o ANALÍTICA: Sangre: Las neumonías típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonías atípicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser inferior a 50 mg/L, pero no existe ningún dato específico de neumonía típica o atípica.

o Líquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse una toracocentesis diagnóstica y analizar las características del líquido.

o Estudio microbiológico: El diagnóstico etiológico de seguridad en un proceso neumónico sólo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en líquido estéril (sangre y líquido pleural).

o Hemocultivos: deben realizarse 2 hemocultivos percutáneos consecutivos de sitios diferentes.

VIII. PLAN TERAPÉUTICO

SOB primario asociado a virus

Medidas generales: Posición semisentada, alimentación fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

Medicamentos: El fármaco de elección es el beta2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial, según el siguiente esquema:

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administración del beta2 adrenérgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocámara

a) Aerocámara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud

b) Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz, con el niño sentado

c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el dibujo.

d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocámara, esperar 1 minuto y repetir la operación.

Neumonía adquirida en la comunidad

Medidas generales

Reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada según tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Medicamentos

• Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas físicas (baño o compresas tibias).

• En atención primaria, dada la dificultad de establecer el diagnóstico etiológico,

viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clínicas para inicio de antibioterapia.

- Amoxicilina 75-100 mg/kg/día, fraccionada cada 8 horas, por 7 días, máximo

750 mg cada 8 horas.

- En caso de vómitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sódica 200.000 U/kg/día, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la vía oral. Máximo 2 millones cada 12 horas.

- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/día cada 12 horas por 14 días o Azitromicina 10 mg/kg/día en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 días. Si no se dispone de un macrólido de acción prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis, por 14 días.

IX. PLAN EDUCACIONAL

Reposo relativo. No guardería o escuela los primeros 4 o 5 días al menos Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al baño,

cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos. No fumar cerca a la paciente, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para

detener la infección. Prevenir con la aplicación de las vacunas. Congreso anual: American Academy Pediatrics 29/10/2001: Niños saludables que

fueron amamantados con leche materna tienen 33% menos de posibilidades de sufrir enfermedades de vías respiratorias bajas, que los amamantados con biberón.

X. BIBLIOGRAFIA

Moreno, L. Docente de la Cátedra de Clínica Pediátrica. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Abril 2005. SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO.

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 años. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

Ruperez, E. neumonía en el paciente pediátrico. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud.

Servicio de Pediatría. Hospital Marina Alta, DENIA. PROTOCOLO DE MANEJO DE LA

NEUMONÍA

Alvarez, A. Neumonía adquirida en la comunidad en niños: Aplicabilidad de las

guías clínicas. Rev Chil Infect 2003; 20

Gonzales, J. NEUMONIA NO COMPLICADA EN NIÑOS: TRATAMIENTO. Revista de

Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 170 – Junio 2007