historia clinica orientada a problemas
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Dr José Miguel Cobos VDr. José Miguel Cobos V.
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Un documento completo
Un registro secuencial de datos y hechos
Que facilita la comunicación
Que permite la docenciaQue permite la docencia
Que facilita la investigación
Que permite la auditoria
Fuente de control de calidad
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(Lawrence Weed, 1968) Desarrolla una modelo dinámico de historia clínica
Consigna eventos relacionados con el cuidado del pacientepaciente
Pueden no ser un diagnóstico
Son problemasSon problemas
HCOP (Historia Clínica Orientada por Problemas)
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Base de datos del paciente
Lista de problemas
Plan de acción
Notas de evolución para cada problemaNotas de evolución para cada problema
Hojas de flujoáExámenes
medicación
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"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, deacuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)
"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,psicológico o social que sea de interés para el médico opsicológico o social que sea de interés para el médico oel paciente " (Rakel, 1995).
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Es aquello que requiere diagnóstico y/o manejo y que interfiere con la calidad de vida del paciente.
Es una instantánea de la salud del paciente, es una vista al pasado y presente de sues una vista al pasado y presente de su salud.
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EJEMPLO DE PROBLEMAS
Tipo de Problema Ejemplo DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma diabetes DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD asma, diabetes DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA parálisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha SINTOMA dolor torácico, náuseas SINTOMA dolor torácico, náuseas SIGNO rubicundez, tensión arterial elevada EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL glucemia elevada, piocitos en orina ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO alergia a la penicilina, tos por enalapril, g p , p pINTERVENCION QUIRURGICA pendicitis, colecistectomíaSÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO síndrome de Menière, síndrome del túnel
carpiano EFECTOS DE UN TRAUMATISMO hematoma, fractura. FACTOR DE RIESGO factor de riesgo laboral/ neumoconiosis,
factor de riesgo familiar, cáncer de colon,poliposis familiar
TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO depresión, crisis de pánico ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL padres ancianos, niño recién nacido,
ió d ió recesión, guerra, desocupación
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Anatómicos (hernia, fractura, estenosis mitral)Fi i ló i (i t i i i )Fisiológicos (ictericia, anemia)Un signo (hepatomegalia)Un síntoma (disnea, disuria)Conductual (depresión)Social (divorcio, alcoholismo)Económico (indigencia)( g )Diagnóstico (fiebre reumática)De laboratorio (creatinina alta)De laboratorio (creatinina alta)Incapacidad (amputación, parálisis)F t d i (hi t i f ili d di b tFactor de riesgo (historia familiar de diabetes, hipertensión, cancer
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CLASIFICACION DE LOS PROBLEMAS
PROBLEMA AGUDO CRONICO ASOCIADO o 2rio
ACTIVO RESUELTO Fecha IFecha E
Nemonia x x 4 ‐11‐06
Hipertensión x x
Diabetes x x
Hiponatremia x x 4‐11‐06
7‐11‐06
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Un término vago o no concreto: hemopatía, proceso respiratorio
Algo que se pretende descartar: g q pdescartar hipotiroidismoDescartar cisticercosis
Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis probable hepatitis
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BASE DE DATOSBASE DE DATOS
LISTA DE PROBLEMASLISTA DE PROBLEMAS
NOTAS DE EVOLUCION SOAPNOTAS DE EVOLUCION SOAP
PLAN SNOCAMP
HOJAS DE FLUJO
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Anamnesis
AntecedentesAntecedentes
Examen físico
D t d l b t i iDatos de laboratorio e imagen
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ANAMNESISApellidos Nombres:
Edad Estado civil
O ió I ióOcupación Instrucción
Residencia Procedencia
Lateralidad ReligiónLateralidad Religión
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ANTECEDENTES FAMILIAR SI NO
Clínicos Isquemia cardíacaClínicos Isquemia cardíaca
Quirúrgicos ACV
Traumatológicos Diabetes
Neurológicos Hipertensión
Neumológicos abuso alcohol/drogas
Renales Cáncer de mama
Gineco Obstétricos Cáncer de colon
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SI NO SI NO
HABITOS Y ACTIVIDAD
SI NO SI NO
Tabaco Protección solar
Alcohol Catarsis
Dieta Sueño
Actividad física Diuresis
Conduce Actividad sexual
Alergias a di
Factores de riesgo para VIHmedicamentos VIH
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PESO TALLA N AN IMC N AN
EXAMEN FISICOPESO TALLA N AN IMC N AN
Frecuencia cardíaca Oido
Presión arterial Cuello
Temperatura CardiovascularTemperatura Cardiovascular
Frecuencia respiratoria Respiratorio
Oximetría Abdominal
Glicemia NeurológicoGlicemia Neurológico
Piel Renal y genital
Boca Rayos X
visión Electrocardiogramag
N = normal AN = anormal
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A partir de la base de datos y la evolución
Resumen de la base de datos
Lo que el paciente percibe como problema
Se enumeran según el orden de aparicióng p
Ejemplo: Juan Peralta de 54 años tiene dolor al pechoEjemplo: Juan Peralta, de 54 años, tiene dolor al pecho, que cede con el reposo y empeora con el esfuerzo desde hace un mes, PA = 165/95, tuvo hace 4 dias un , / ,colesterol de 345 y tiene un IMC de 31. Fuma 10 cigarrillos/mes. Su madre era diabética.
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Juan Peralta 54 a.
PROBLEMAS AGUDO CRONICO ASOCIADO ACTIVO RESUELTO FECHA I
FECHA E
Dolor precordial X XDolor precordial X X
Hipertensión X Xp
Obesidad X X
Fumador X
Hipercolesterolemia
X
Antecd. familiares de diabetes
X
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S Subjetivo Impresión personal del paciente o médico
Tengo dolor al pecho y tengo miedo a morir por un infarto de corazónmédico corazón
O Objetivo Dato medible físico o 160/90 hipertension, O jde laboratorio
Electrocardiograma: onda T negativa en der. Inferiores
A Assessment o valoración,
Analizar lo subjetivo y objetivo, diagnósticoMedir la gravedad,
Es una isquemia que requiere el control de otros factores de riesgo, evaluar la posibilidad de
evaluacióng ,
estado del problemap
cateterismo y angioplastia
P Plan 1. Diagnóstico2 Terapéutico
ECG, enzimas, perfil lipídico, renal Manejo y medicaciónP 2. Terapéutico
3. Seguimiento 4. Educación
Manejo y medicación Control con ECG y rehabilitación Información al paciente y familiares
PLAN TERAPEUTICO: DAVID
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DEBE EXPRESAR
Hay algún cambio en los síntomas del pacientepacienteCuál es el examen físicoHay algún cambio con la nota del diaanteriorCuáles con los nuevos resultados de los exámenesexámenesCuál es el plan actual para el manejo del pacientepaciente
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d blUn SOAP para cada problema
Juan Peralta 54ª4‐11‐06Problema 1
Dolor precordialDolor precordialS siente que el dolor a disminuidoO PA 120/80, ECG: onda T plana, troponina 0,4A no hay infarto, se trata de una isquemiay , qP heparina, nitratos, antiagregantes, O2, reposo, atorvastatina
educación en la dieta y ejercicio
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DE ADE A
Subjetivo Subjetivo
Naturaleza de la enfermedad
Objetivo Objetivo
CounselingCounseling
Análisis Análisis y valoración
Tomar una decisión Médica
Plan Plan
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S Motivo de consulta, historia actual, Se queja de dolor de pecho
SNOCAMP
S , ,revisión de sistemas, antecedentes, historia social
q j pHipertensión, obesidad, coles terolalto y es fumador
N Naturaleza de la enfermedad Cardiopatía isquémicaN Naturaleza de la enfermedadSeveridad alta, media o baja
Cardiopatía isquémicaAlta severidad
O Objetivo: Datos de examen físico Presión alta, ECG con T negativaO jDatos de laboratorio e imagen
, gColesterol 315, troponina 0,4
C Consejo: procedimientos a seguir Cateterismo y eval hemodinamicaC Alternativas y riesgos Factores de riesgos importantes
A Análisis: diagnóstico diferenciall
Isquemia miocárdica por posible lA Complicaciones placa ateromatosa en a. coronaria
M Tomar decisiones:Tipo de complejidad: alta media baja
Cambio estilo de vida, dejar de fumar control de hipertensiónM Tipo de complejidad: alta media baja fumar, control de hipertensión
P DiagnósticoTerapeutico
ECG, Rx tórax y laboratorioAntiagregantes nitratos etcP Terapeutico
Seguimiento Educacional
Antiagregantes, nitratos, etcControl mensual con ECG y lipidosExplicación de isquemia y ateroscler
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HOJAS DE REGISTRO COMPLEMENTARIOMedicación Fecha
inicioDosis Vía Fecha
suspensiónComentarios
inicio suspensión
Plavix 4/11/06 1 tab PO Antiagreganteplaquetariop q
Cardioaspirina 4/11/06 1 tab PO Antiagreganteplaquetario
Dinitrato de isosorbide 5/11/06 1 tabTID
PO Vasodilatador
S t l l 4/11/06 1 t b PO B t blSotalol 4/11/06 1 tabBID
PO Beta bloq. Antihipertensivo
Atorvastatina 5/11/06 1 tab PO hipocolesterolemiente/ /QD
p
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Datos
Hoja de laboratorioDatos
Fechas
Glicemia
Biometria
Creatinina
Acido úrico
Colesterol
Trigiceridos
HDL‐cHDL c
LDL‐c
etc
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Perfil renal
Perfil hepáticoPerfil hepático
Perfil de coagulacióng
De peso diario y perímetro abdominal
Etc.
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EL PACIENTE
• Que tipo de paciente manejamos• Su edad y estado fisiológico• Su edad y estado fisiológico• Por qué ingresa y qué nos proponemos
QUIEN COMO POR QUE
• TIPO • EDAD • MOTIVO INGRESOTIPO• ANTECEDENTES• ENFERMEDADES CRONICAS
EDAD• SÍNTOMA PRINCIPAL• COMPLICACIONES
MOTIVO INGRESO• PROBLEMA PRINCIPAL• OTROSCRONICAS
• RESERVA FISIOLÓGICA
• COMPLICACIONES• ESTADO FISIOLÓGICO
• OTROS PROBLEMAS• METAS FISIOLOGICASFISIOLOGICAS
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