historia clinica nutricional

7/25/2019 Historia Clinica Nutricional

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Ailyn PolancoAlexandria Whiteoak Vianella Martínez

Nombre: Evarista Pontier Edad: 80 años Habitación: 315

Enfermedad Actual:

Se trata de paciente femenina de 80 años de edad la cual cursa con !d"as de in#reso $ospitalario %in#resa &'03'1&( con el dia#nosticoprincipal de: ACV isquémico

Comorbilidades:)lcera sacra *+,)lcera trocant-rica *+++*./,H.c.nemia normocitica normocrómica2uiste esfenoidalSinusitis

a paciente es tra"da v"a emer#encia al perder la conciencia de maneras4bita en su $o#ar .ntecedentes de Hipertensión crónica controladade apro6imadamente 70 años de evolución Posterior a su evaluación una tomo#raf"a computari9ada es dia#nosticada con lesión vascularisu-mica fronto parietal derec$o; por lo ue se decide su in#reso

.ctualmente la paciente se encuentra encamada con motilidaddisminuida; luce crónicamente enferma con per"odos intermitentes deconciencia; $idratada; $emiparesia lateral i9uierda; afebril Si#nosvitales actuales:

.: 110'0 mmH# *: !3 lat'min */: 18 resp'min : 3°

istoria alimentaria:

a $istoria alimentaria de la paciente previo a su in#reso revela unpatrón de 3 comidas al d"a una merienda con un consumo adecuado variado; porciones adecuadas de prote"nas; frutas verduras +n#er"aapro6imadamente 7100 <cal'd"a 51 #'d"a de prote"nas derivadas delos c=rnicos; l=cteos le#uminosas



.ctualmente su dieta consiste de !8> <cal'd"a %71 <cal'<#'d"a(; &1# deprote"nas %1#'?#'d"a(; 138# de $idratos de carbono %73 #'?#'d"a( 1!7! #'d"a de l"pidos %03 #'?#'d"a( por PE@ en la forma de Prosure;Proteine6 claras de $uevos

Examen !ísico:

a paciente presenta per"odos intermitentes de conciencia; emaciaciónleve del temporal v"a central en tóra6 Hemiparesia lateral i9uierdade miembros superiores; depleción moderada de b"ceps tr"ceps;edema leve en ambas manos .bdomen #loboso a e6pensa de teAidoadiposo con v"a enteral para su alimentación %PE@( la l"nea media Enla re#ión posterior se pueden evidenciar dos ulceras en el =rea de

sacro troc=nter debido a la lar#a duración en dec4bito supinoBiembros inferiores depleción moderada de cu=driceps;$iperpi#mentaciones reseuedad en la porción anterior e inferior deambos miembros; no presenta edema

Valoraci"n antro#om$trica:

PH: 1&0 lb %3 ?#(P.: 105 lb %>8 ?#(

P.c: > ?#PP: 35& C en 75 meses.ltura: 1> m+B: 73! ?#'m7

P: 8mmD: N.ircunferencia de la muñeca: N.ircunferencia de la cintura: N.

Valoraci"n %io&uímica:

18'05'701&

@/ 35> cel'mm3

H#b !& #'dHct 31CB, 8!8 fBH 71 p#BH 307

/FG, 15>C/FGS 51> fP 3>> cel'mm3

@D 88 cel'mm3

@ran &! cel'mm3

@ranC 8> Cinfocitos 178CNa 13 mmol'? 3! mmol'



l !>5 mmol'

1&'05'701&

olesterol 101 m#'dH 30 m#'d

51 m#'d, 70 m#'d

ri#l !! m#'dreatinina 05 m#'d

Dili otal 008 m#'dDili irecta 075 m#'dProte"nas totales 51> #'d.lbumina 7& #'d@lobulina 75> #'d/elación .'@ 107 #'d

@I 7> )'.P 1>8 )'

@P 13 )'



'ia(n"stico )utricional:

esnutrición prote"noGener#-tica moderada

/ies#o nutricional alto asociado a estr-s metabólico %., neumon"a(epleción leve de teAido #rasoepleción moderada de teAido muscular

Plan nutricional:

a meta es suministrar por v"a parenteral central un aporte ener#-ticode3> <cal'?#'d"a; a ra9ón de 1;&00 <cal'd"a; el metabolismo basal m=s un50C adicional debido al estr-s metabólico de la paciente El aporte

proteico ser= de 15#'?#'d"a %05#'d"a(; 1&# de $idratos de carbono%3 #'?#'d"a( por el desarrollo de neumon"a por bronco aspiraciónposterior a su evaluación inicial; de >#'d"a de l"pidos %1#'?#'d"a(

Prescri#ci"n diet$tica:

olocar por v"a central una dieta $iperener#etica de 1&00 <cal'd"a;$iperproteica 05 #'d"a; $ipo#luc"dica 1& #'d"a e $iperlip"dica de>#'d"a por v"a parenteral central

Irdenes de nutrición:

olocar v"a centralNPIDolsa E,.Nutramin 10CG 05ml en bolsae6trosa 50CG357ml en bolsa*osfato de potasio 7 ampollasl? 1 ampollaSIB# 1 ampolla.c .scórbico 7 ampollasB,+ 17 1 vial

/anitidina 150m#"po6edin 70CG 735ml en bolsa@luconato de a 7 ampollasHeparina 7000 und ra9el 3 ml+nsulina cristalina 1& und



+nfundir 1;7!7 ml en 7> $oras con bomba de infusión a un rol 5> ml'$rNI +N*)N+/ BE+.BENIS PI/ ES. ,+.

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