HISTORIA CLINICA1.- ANTECEDENTES GENERALES

NOMBRE DEL NIÑO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD

RUT PROCEDENCIA

NOMBRE DEL PADRE

EDAD ESCOLARIDAD

OCUPACION FONO

NOMBRE DE LA MADRE

EDAD ESCOLARIDAD

TOTAL DE HERMANOS LUGAR QUE OCUPA

SITUACION CONYUGAL CASADOS: SEPARADOS CONVIVIENTES SOLTERO (A)

CON QUIEN VIVE EL NIÑO (A)

NOMBRE DEL APODERADO Y PARENTESCO

PREVISION SALUD ASISTENTE SOCIAL FONASA ISAPRE ¿CUAL?

MOTIVO DE CONSULTA:

2.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALESMALFORMACIONES CONGENITAS HIPERACTIVIDADCROMOSOMATICAS EPILEPSIATRASTORNOS NEUROMUSCULARES TRASTORNOS DE LENGUAJERETARDO MENTAL DIFICULTADES DE APRENDIZAJEHIPOACUSIA TRASTORNOS PSIQUIATRICOSDEFICIT ATENCIONAL ALCOHOLISMODIABETES HIPERTENSIONDROGADICCION OTRO

OBSERVACION:__________________________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

EMBARAZO:_____________________________________________________________________________________________

PARTO:__________________________________________________________________________________________________

RECIEN NACIDO:

MALFORMACIONES CONGENITAS PESO TALLA PC

TEST APGAR 1 PUNTOS 5 PUNTOS

LACTANCIA

PERIODO NEONATAL

OTROS ANTECEDENTES DE MORBILIDAD PERSONAL

TEC QUIRURGICO ENFERMEDADES IMPORTANTES

HA TENIDO TRATAMIENTO MEDICO:

ORL PEDIATRA NEUROLOGO NEUROPSIQUIATRA

PSICOLOGOS DENTISTA OTROS

PSICOLOGO ____________ DENTISTA _________ OTROS_________ESPECIFIQUE LA PATOLOGIA TRATADA:

4.- ASPECTOS DEL DESARROLLO

DESARROLLO PSICOMOTOR: MARCHA INDEPENDIENTE :CONTROL ESFINTER VESICAL: DIURNO: NOCTURNO:

CONTROL ESPINTER RECTAL: DIURNO: NOCTURNO:

FECHA, _________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE Y HABLA:LENGUAJE EXPRESIVO:

JUEGO VOCALICO (BALBUCEO):

PRIMERAS PALABRAS:

PRIMERAS FRASES:

¿CÓMO SE EXPRESA ACTUALMENTE?:

LENGUAJE COMPRENSIVOCOMPRENSION DE INSTRUCCIONES Y PREGUNTAS:

HA RECIBIDO TRATAMIENTO DE LENGUAJE SI NO DONDE

DESARROLLO EMOCIONAL – SOCIAL – CONDUCTUAL:

DESARROLLO DE HABITOS Y ACTIVIDADES: (SUEÑO, ALIMENTACIÓN, VESTUARIO, ÚTILES ESCOLARES, ENTRETENCIONES, ECT)

5.- AUDICION¿UD. ENCUENTRA QUE EL NIÑO OYE BIEN? SI NO

¿HA TENIDO OTALGIAS? SI NO OD OI EDAD

¿HA TENIDO SUPURACION DE OIDOS? SI NO

¿HA TENIDO TRATAMIENTO MEDICO? SI NO OTORRINO PEDIATRA

ESPECIFIQUE DOCTOR Y TRATAMIENTO:

¿HA SIDO OPERADO DEL OIDO? SI NO MEDICO

OTRAS OPERACIONES AMIGDALECTONIA ADENOIDECTOMIA

PUNCION TRANSTIMPANICA COLOCACION DE COLLERAS

ESPECIFICAR:

¿AL VER TV O ESCUCHAR RADIO, SUBE EL VOLUMEN? SI NO

6.- ANTECEDENTES DE SALA CUNA – JARDIN INFANTIL – ESCUELA

7.- DINAMICA FAMILIAR (RELACIONES FAMILIARES, PAREJA, ETC)

8.- APRECIACION GENERAL DEL ENTREVISTADOR Y OBSERVACION DIRECTA

A.- CARACTERIASTICAS FISICAS:

B.- CARACTERIASTICAS ANATOMOFUNCIONAL DE ORGANOS:

C.- CARACTERISTICAS CONDUCTUALES:

D.- INTERACCION COMUNICATIVA:

E.- OTROS (POSIBLE PROBLEMAS DE AUDICION):

FIRMA FONOAUDIOLOGO (A) FIRMA APODERADO