HISTORIA CLNICA MULTIMODALFecha: _________________________ No. De Ex.:____________________Terapeuta: _____________________ Terapeuta: ___________________

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre:_________________________________________________________________________________2. Direccin:________________________________________________________________________________3. Telfono: _____________________________4. Edad: ___________5. Ocupacin:______________________6. Sexo: (M) (F)7. Por quin fue referido?:____________________________________________________________________8. Estado Civil:a)Soltero (a)b)Separado (a)c)Viudo (a)d)Divorciado (a)e)casado (a)f)Unin libreg)Se ha vuelto a casar? (si) (no)Si es as, Cuntas veces?____________9. Tipo de vivienda: __________________________________________________________________________ a) Adecuada de acuerdo al nmero de habitantes y servicios (si) (no) b) Quines la habitan? Hijos. Nombres y edades________________________________________________________________________

II. DESCRIPCIN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales problemas:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Estime la severidad de su (s) problema (s) con base en la siguiente escala. Tache el nmero que mejor describa su situacin.

1. Levemente inquietante2. Moderadamente severo3. Muy severo4. Extremadamente severo5. Totalmente incapacitante.

c) Cundo comenzaron sus problemas? Proporcione fechas si es posible.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) A qu atribuye sus problemas?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f) Indique de qu manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los resultados obtenidos.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y lugar de nacimiento:__________________________________________________________b) Hermanos: Nmero de hermanos:___________Edades:_____________________________________c) Padre: Vive?_______Edad:_________Ocupacin:___________________Su salud es_____________Muri?:__________Si es as, qu edad tena l al morir: ____________ Qu edad tena usted cuando su padre muri?_______________d) Madre:Vive?_________Edad:_________Ocupacin:______________Su salud es________________Muri?:__________Si es as, qu ella edad tena al morir: ____________ Qu edad tena usted cuando su madre muri?_______________e) Educacin: Cul es su ltimo grado escolar?_____________________________________________

f) Antecedentes: Subraye los trminos que se apliquen a usted durante su infancia:

1. Infancia feliz9. Infancia infeliz2. Mojar la cama10. Tartamudez3. Problemas emocionales de conducta11. Problemas legales4. Problemas escolares12. Abuso de drogas5. Problemas familiares13. Terrores nocturnos6. Fuertes creencias religiosas14. Comerse las uas7. Problemas mdicos15. Chuparse el dedo8. Abuso de alcohol16. Temores o miedos

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (rol correspondiente o no a la edad) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g) Qu clase de trabajo realiza usted?________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Cuntas horas al da?__________ Qu clase de trabajo ha tenido anteriormente?____________________________________________________________________________________________________________________________Est usted satisfecho con su trabajo actual?____________Si contesta negativamente por favor explique: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Cul es su ingreso quincenal?_____________________ Cunto gasta a la quincena?______________________h) Cules fueron sus ambiciones pasadas?___________________________________________________________Cules son sus ambiciones presentes?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANALISIS MULTIMODAL

La siguiente seccin est diseada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV. CONDUCTA

a) Subraye cualquiera de las conductas que se aplican a usted.

1. Problemas del comer 8. Prdida de control 16. Problemas de sueo2. Tomar drogas 10. Fobias, miedos o temores 17. Correr riesgos3. Vomitar 11. Llorar 18. Flojera4. Beber en exceso 12. Fumar 19. Reacciones impulsivas5. Intentos suicidas 13. Aislamiento 20. Explosiones temperamentales6. Compulsiones 14. Tics nerviosos 21. Conductas agresivas7. Desidia 15. No conservar el trabajo 22. Otras

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b) Indique si existe algn talento o habilidad de la cual se sienta orgulloso (a)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Qu le gustara hacer ms?_________________________________________________________________Qu le gustara hacer menos?_______________________________________________________________Qu le gustara comenzar a hacer?___________________________________________________________Qu le gustara dejar de hacer?______________________________________________________________

V. SENTIMIENTOS

Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente a usted:

1. Enojo5. Temeroso9. Aburrido2. Fastidio6. Atemorizado10. Contento3. Deprimido7. Feliz11. Excitado4. Ansioso8. Infeliz12. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO_______________________________________________________________________________________________

a) Enliste sus cinco miedos principales:1. _______________________________ 4. _________________________________2. _______________________________ 5. _________________________________3. _______________________________

b) Qu sentimientos le gustara experimentar ms a menudo?_______________________________________________________________________________________________________________________________c) Qu sentimientos le gustara experimentar menos a menudo?_____________________________________________________________________________________________________________________________d) Qu sentimientos positivos ha experimentado recientemente?____________________________________________________________________________________________________________________________e) Qu sentimientos negativos ha experimentado recientemente?____________________________________________________________________________________________________________________________

f) Por favor complete las siguientes frases: Si pudiera decir cmo me siento ahora, dira que_____________________________________________ Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) es_________________________________________ Una de las cosas por las que me siento culpable es____________________________________________ Me siento de lo ms feliz cuando__________________________________________________________ Una de las cosas que ms triste me pone es__________________________________________________ Me enojo muchsimo cuando_____________________________________________________________

VI. SENSACIONES FSICAS

a) Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted:

1. Mareo11. Dolores de pecho21. Incapaz de relajarse2. Palpitaciones12. Prdida de la conciencia22. Hormigueo3. Tensin muscular13. Problemas visuales23. Malestar estomacal4. Escuchar cosas14. Activado o con energa24. Fatiga5. Ruborizacin15. Descansado 25. Tembloroso6. Boca seca16. Dolores de cabeza26. Disgusto al ser tocado7. Problemas intestinales17. Espasmos musculares27. Relajado8. Entumecimiento18. Breves desmayos28. Problemas de audicin9. Tics19. Ojos llorosos29. Relajado10. Dolor de espalda20. Problemas de la piel30. Otros

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b) Historia menstrualEdad del primer perodo________aos. Tuvo informacin o fue un choque emocional para usted?________________________________________________________________________________________________Es usted regular?_________Fecha del ltimo perodo______________duracin_______________________Padece malestares?__________ Cules?______________________________________________________Sus perodos afectan su estado de nimo?______________Si es as, explique_________________________________________________________________________________________________________________c) Qu sensaciones fsicas son esencialmente placenteras?_________________________________________________________________________________________________________________________________Cules displacenteras?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) Describa cmo manifiesta: Conductual Corporal

Enojo________________________________________________________ Alegra________________________________________________________ Tristeza________________________________________________________ Ansiedad________________________________________________________

VII. IMGENES (Pueden ser sueos).

a) Subraye cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted.

1. Sexuales placenteras 8. Sexuales displacenteras 16. Perdiendo el control2. De infancia infeliz 9. De soledad 17. De ser perseguido3. De desesperanza 10. De seduccin 18. En que hablan de usted4. Agresivas 11. De ser amado 19. En que tiene relaciones con5. De ser lastimado 12. Hiriendo a otros diversas personas del sexo 6. No enfrentando problemas 13. Que va cayendo opuesto. 7. De aliento exitoso 14. De que est atrapado 15. En que se burlan de usted

b) Qu imagen viene a su mente con ms frecuencia?________________________________________________c) Describa la imagen o fantasa ms placentera_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro___________________________________________________________________________________________________________________________________e) Describa sus sueos ms frecuentes________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f) Qu tan frecuente tiene pesadillas?____________________________________Describalas________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g) Qu tan frecuente se sorprende soando despierto?_____________________________________________En qu?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. PENSAMIENTOS

a) Subraya cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.

A: 1. Soy un don nadieD: 2. No hay nadie que valga la penaA: 2. No valgo nadaD: 3. La vida es un desperdicioD: 1. La vida es vaca

b) Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse:

A.C. 1. AmbiciosoA.C.15. ConsideradoA.C.30 SimpticoA.C.2. Ingenuo O.16. Celoso O.31. Con pensamientos horriblesA.C.3. Sin valor O.17 Sin amor A.C.32. HonestoA.C.4. ValiosoA.C.18. Competente A.C.33. DegeneradoA.C.5. PerseveranteA.I.19. Atractivo A.C.34 SensibleA.C.6. Poco atractivo O.20. Conflictuado A.C.35. Con problemas de concen- (Imagen corporal) tracin.A.C.7. Lleno de penasA.C.21. Olvidadizo A.C.36. SeguroA.C.8. IncapazA.C.22. Confiable A.C.37. EstpidoA.C.9. Malo O.23. Envidioso A.C.38. IndeseableA.C.10 LealA.C.24. Ideas suicidas A.C.39. IncompetenteA.C.11. DesesperanzadoA.I.25. Feo A.C.40. InadecuadoA.C.12. CulpableA.C.26. Inteligente A.C.41. DesviadoA.C.13. ConfusoA.C.27. Loco A.C.42. Cometo muchos erroresA.C.14. optimistaA.C.28. IndecisoA.C.29. Intil

c) Existen pensamientos que le molestan una y otra vez?_________Si es as, por favor descrbalos______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) En las siguientes oraciones encierre en un crculo el nmero que ms refleja su manera de pensar.

1. Totalmente desacuerdo2. Desacuerdo3. Neutral4. Acuerdo5. Total acuerdo

1. No debo proporcionar informacin personal123452. Soy vctima de las circunstancias123453. Mi vida est controlada por fuerzas externas123454. No merezco ser feliz123455. Es mi responsabilidad hacer felices a otros12345

Expectativas:

a) Qu espera de la terapia psicolgica?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b) Cmo considera que un psiclogo debiera actuar con sus pacientes?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c) Qu cualidades personales cree que el psiclogo debiera poseer?___________________________________________________________________________________________________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1. Familia de origena) Si usted no se cri con sus padres, con quin fue?____________________________________________Desde qu edad?___________ cunto tiempo?_______________________

b) D una descripcin de la personalidad de su padre o de quien haya fungido como tal, y las actitudes de l hacia usted (tanto del pasado como en el presente)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) D una descripcin de la personalidad de su madre, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de ella hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) d. 1) Cuando era nio, le toc cuidar a sus hermanos?________ Desde qu edad?______________d. 2) Cuando era nio le toc trabajar?__________d. 3) Cuando era nio (a) le toc realizar los quehaceres del hogar?________ Desde qu edad?_________d. 4) Cuando era nio en qu forma fue disciplinado o castigado?____________________________________________________________________________________________________________________Por quin?__________________________________________________________________________

e) D una impresin de la atmsfera de su hogar (por ejemplo el hogar en que creci). Mencione la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f) Fue capaz de confiar en sus padres?_______________________________________________________g) Sus padres lo comprendieron?___________________________________________________________h) Bsicamente siente amor y respeto por sus padres?____________________________________________i) Si tiene padrastro o madrastra, qu edad tena usted cuando alguno de sus padres se volvi a casar?_______j) Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupacin, matrimonio, desarrollo personal, relaciones personales, etc.)?________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. AMISTADES

a) Hace amigos fcilmente?___________________ Conserva la amistad?______________b) Fue usted severamente importunado o fastidiado?____________ cundo o en qu circunstancias?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) Describa cualquier relacin que le proporcione:

Alegra___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Molestia____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) Evale el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales. Subraye alguno de los siguientes trminos:

1. Muy relajado2. Relativamente cmodo3. Relativamente incmodo4. Muy ansioso

e) Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones y deseos a otros en forma directa y adecuada?__________________________________________________________________________________________Indique a aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relacin___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f) Tuvo muchas citas durante su adolescencia?___________g) Tiene uno o ms amigos (as) con quien se sienta cmodo (a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos ms ntimos?_______________________________

3. MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA

a) Cunto tiempo tena de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos?______________b) Hace cunto que estn juntos?___________________________________________________________c) Qu edad tiene su pareja?__________d) cul es la ocupacin de su pareja?________________________________________e) Describa la personalidad de su pareja___________________________________________________________________________________________________________________________________________

f) Seale en qu reas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un crculo el nmero que mejor describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja.

1. Incompatible2. Poco compatible3. Regularmente compatible4. Compatible5. Muy compatible

1. Responsabilidades hogareas123452. Crianza de los nios123453. Actividades sociales123454. Dinero 123455. Comunicacin123456. Sexo123457. Progreso acadmico u ocupacional123458. Independencia personal123459. Independencia de la pareja1234510. Felicidad general12345

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

g) Qu tal se lleva con sus parientes polticos y qu opina de ellos?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________h) Existe alguna informacin relevante con relacin a abortos o prdidas de seres queridos?____________________________________________________________________________________________________Si es as, indique cul y qu edad tena usted en el momento de la prdida_____________________________________________________________________________________________________________________

4. RELACIONES SEXUALES

a) Se discuta sobre sexo en su hogar?_________b) Cundo y cmo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c) cundo se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?_________________________________________________________________________________________________________________d) Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacin al sexo?_______________________________O en relacin a la masturbacin?__________Si es as, por favor explquelo_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________e) existen detalles relevantes en relacin a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________f) Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin homosexual___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________g) Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. OTRAS RELACIONES

a) Existe algn tipo de problema con las personas de su trabajo?____________Si es as, por favor descrbalo____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es_____________________________________________ Puedo fastidiar a alguien a travs de______________________________________________________ Una madre debera__________________________________________________________________ Un verdadero amigo debera____________________________________________________________

c) Proporcione una breve descripcin de usted segn sera descrito por:

Su mejor amigo (a)__________________________________________________________________ Alguien que no lo quiera a usted_______________________________________________________ Su pareja__________________________________________________________________________

d) Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto?_________________Si es as, explque______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. FACTORES BIOLGICOS

a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud? Por favor especifquelo____________________________________________________________________________________________________________________b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere o ha tomado durante los ltimos 6 meses, ya sean prescritas o no por el mdico_________________________________________________________________________________________________________________________________________________c) Come en forma balanceada?______________________________d) Qu clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?___________________________________________________________________________________________________________________________e) Practica alguna actividad relajante?____________ cul?________________________________________f) Realiza regularmente ejercicio fsico?___________Si es as, de qu tipo y con qu frecuencia?________________________________________________________________________________________________g) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar?_____________Si es as, cuntas veces al da y con qu duracin?_________________________________________________________________h) Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana?______________Si es as, explique por favor________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

i) Cuntas horas de sueo tiene?_____________________________________________________________

j) Elija cualquiera de las situaciones que se aplican a usted tachando en la columna correspondiente:

NUNCARARAS VECESFRECUENTEMENTE

1. Marihuana

2. Tranquilizantes

3. Sedantes

4. Aspirina

5. Cocana

6. Analgsicos

7. Alcohol

8. Caf

9. Cigarros

10. Narcticos

11. Estimulantes

12. Alucingenos

13. Diarrea

14. Constipacin

15. Alergias

16. Presin alta

17. Presin baja

18. Problemas cardiacos

19. Nauseas

20. Vmitos

21. Dolores de cabeza

22. Dolores de espalda

23. No poderse dormir

24. Despertarse temprano

25. Despertarse durante la noche

26. Problemas de la piel

27. Poco apetito

28. Comer en exceso

29. Comer porqueras