historia clÍnica jhee hospital obrero-1

7/26/2019 HISTORIA CLNICA Jhee Hospital Obrero-1

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"rogresivo motivo "or el cual acude al emergencias del 'os"ital o&rero N*+ y tras su

valoracin se decide su internacion

4.- ANTECEDENTES

Mrbidos (c!"icos- #$ir%r&icos'

,nermedades clnicas Si No

Neumona 'ace a"roximadamente ( a)o.

nternamientos o ntervenciones /uir0rgicas Si No

1ernia inguinal 'ace a"roximadamente ( a)o

1emotransuciones Si No

No reiere .

Traumatismos Si No ractura del &ra!o i!#uierdo% dislocacin de la rodilla y ractura de clavcula

A")c)d)")s *i")co-obs+ricos

Menarca:Meno"ausia:.

)enstruacin:


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2lu$os 3aginales:.,m&ara!os:A&ortos:....Ces4rea:..

nicio de vida sexual activa:..0ltimo PAP:

,bios

2uma: Si No

5e&e: Si No

Con #u6 recuencia: Solo en acontecimientos es"eciales

Ai)"os #$) co"s$)/

3erduras 2rutas Carne ro$a Carne &lanca Car&o'idratos

Colicisto#uin6ticos

Uso d) M)dic0)"os Si No

Medicamentos:

Ceotaxima

Sal&utamol

3itaminas

Com"le$o 5

A)r&i0s Si No

-Medicamentos:.Alimentos:

Sustancias del medio am&iente:

Sustancias #ue entran en contacto con la "iel:


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Picaduras de insectos:..

A")c)d)")s Soci0)s P)rso"0)s

Cuenta con agua "ota&le7 Si No

Tiene Alcantarillado7 Si No

A")c)d)")s F0ii0r)s

-C4ncer: No reiere..

-Dia&etes No reiere :..

-1i"ertensin Arterial : No reiere.

2.- E3PLORACIN FSICA

Ca&e!a:%

Normo c6alo sin de"resiones ni "rotrusiones

P A la "al"acin sin dolor a la digito "resin% adecuada im"lantacin "ilosa con "resencia de

canicie.

Cara:

: Adecuada relacin cr4neo acial con "resencia de lesiones d6rmicas "ro"ias de la edad.

O5os/Medianos sim6tricos con "u"ilas isocoricas otoreactivas rele$o otomotor conservado%movimientos oculares conservados% agude!a visual disminuida.

N0ri6/

: Mediana Sim6trica% sin "resencia de desviacin del ta&i#ue nasal% osas nasales "ermea&les

P: sin "resencia de aleteo nasal% senos "aranasales no dolorosos

7oc0/Mediana sim6trica% la&ios medianos% mucosas 'idratadas% leve ausencia de "ie!asdentarias y ocos s6"ticos.

O!do/ Medianos sim6tricos8 "a&elln auricular normo im"lantado sin "resencia de cerumen yagude!a auditiva disminuido.


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C$)o/Cilndrico y corto% sin "resencia de adeno"atas% tr4#uea alineada% sin ingurgitacinyugular% ni dan!a arterial.

Tr09/Sim6trico% sin "resencia de lesiones d6rmicas% con movimientos de am"lexion yam"lexacion disminuidos% sin "resencia de adeno"atas.

Cor06"/

: latido de "unta no visi&le.

P: 8atido de "unta no "al"a&le.

A: 9uidos cardiacos 'i"ooneticos% sin so"los

P$o")s/

: 9es"iracin tor4cica% movimientos de res"iracin conservados.

P: 3i&raciones vocales conservados en am&os cam"os "ulmonares.

P: 9esonante a la "ercusin en am&os cam"os "ulmonares.

A: Murmullo vesicular disminuido en am&os cam"os "ulmonares.

Abdo)"/

: A&domen "lano% sin "resencia de cicatrices.

P: A&domen De"resi&le no doloroso a la "al"acin "rounda.

P: tim"anismo g4strico y mati! 'e"4tica conservada.A: 9uidos 'idroaereos "ositivos.

enitourinario: Puntos uretrales negativos% "u)o "ercusin negativa.

E9r)id0d)s/

Mi)bros s$:)rior)s/ tono troismo disminuido con "resencia de lesiones d6rmicas "ro"iasde la edad.

Mi)bros i";)rio)s/ tono troismo disminuido con "resencia de lesiones dermicas "ro"ias dela edad.

N)$ro&ico/Paciente lucido 'orientado en tiem"o y es"acio.


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;tros ,x4menes com"lementarios:

>.- LISTA DE PRO7LEMAS


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Vi0)s/

2C: .B= l.".m. 29: @+r.".m. TE:@F. C* P.A: (GGH


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Curado Me$orado nvaria&le ,n estudio

Causas de ,greso ,l "aciente "rogreso avora&lemente y ue dado de alta medica

,x4menes com"lementarios de diagnsticos reali!ados

- 9adiograa de trax- ToracentesisTratamiento 9eali!ado: Primer es#uema de tratamiento de antitu&erculosos y suero isiolgico

Tratamiento M6dico: Antitu&erculosos

Com"licaciones: No reiri

9ecomendaciones: Me$orar las condiciones de vida >nutricin tra&a$o y vivienda?

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