Px. Yannerys Baena

Px. . Yannerys Baena

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL DR. RAUL LEONI OTERO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Datos personales

Número de Historia:

Apellidos y nombres Edad Cédula de identidad

Baena Siso Yannerys Coromoto 38 años 13.981.733

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento: Estado civil

San Félix, Estado Bolívar 26/08/1979 Casada

Dirección actual Cuarto: 45 FECHA DE

INGRESO:

09/02/17

José Félix Rivas, Calle Bonanza, Casa 20

San Félix

Ocupación: Enfermera.

Cama: A FECHA DEL

RESÚMEN:

13/02/17

RESUMEN DE SALA

Se trata de paciente de sexo femenino de 38 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere inicio

de enfermedad actual el día 02/02/2017 cuando estando en sus labores cotidiana, en horas de la mañana presenta disnea de

comienzo insidioso, de cuatro horas de duración, en dos oportunidades, atenuado con Berodual dos veces al día, exacerbado

con tos seca, no productiva, no cianotizante. Se anexa al cuadro clínico fiebre cuantificada en 39 grados centígrado, precedida

de escalofrío, de predominio nocturno, atenuado con acetaminofén. Por persistencia de síntomas acude a este centro

asistencial el 09/02/2017 donde es evaluada y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES

Asma bronquial en la infancia, actualmente sin síntomas, sin tratamiento.

Síndrome convulsivo del adulto a los 28 años, en tratamiento, con carbamazepina. Abandona tratamiento hace 6

años.

Cefalea pulsátil semanal, atenuado con acetaminofén.

Quirúrgicos: Dos cesáreas segmentarias, sin complicaciones.

Niega Diabetes mellitus, TBC, alergia a medicamentos y a alimentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: 52 años, aparentemente sano.

Padre: 53años aparentemente sano

Hermanos: 4 (2 masculinos, 2 femeninos), aparentemente sanos.

Hijos: 2 (1 masculino, 1 femenino). Aparentemente sanos.

PERFIL PSICOSOCIAL

Paciente de la cuarta década de la vida, Grado de Instrucción: universitaria. Habita en vivienda propia, tipo casa, 3

habitaciones, 2 baños, sala, comedor, habitada por 5 personas, sin mascotas. Que cuenta con servicios básicos y disposición

de excretas por aguas negras. Sueño: 3 horas, no reparador. Dificultad para conciliar el sueño.

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Cigarrillo: Niega.

Px. Yannerys Baena

Px. . Yannerys Baena

Alcohol: inicia habito a los 16 años, tipo cerveza, en ocasiones especiales, 2 cervezas, sin llegar a la embriaguez.

Café: inicia habito en la infancia, diario, tipo negro.

EXAMEN FUNCIONAL (además de lo descrito en enfermedad actual)

General: Refiere pérdida de peso, sin precisar cantidad

Piel: Refiere lesión escamosa, hiperpigmentada en cara lateral interna del pie izquierdo, no doloroso, en tratamiento con

dermatólogo sin presentar mejoría. Pruriginoso, exacerbado por el calor, tratado con Dermobate. Paciente niega, cianosis,

edema, erupciones.

Cabeza: paciente refiere cefalea una vez a la semana.Niega mareos, sincope,

Ojos: niega fotofobia, niega amaurosis, refiere lentes correctivos por antigmatismo.

Oído: paciente niega otalgia y otorrea.

Nariz: paciente niega epistaxis.

Boca: paciente niega halitosis, gingivorragia.

Garganta: niega disfagia, disfonía.

Respiratorio: paciente refiere dolor en el pecho, disnea a mediano esfuerzo, descrito en la enfermedad actual. Tos con

expectoración en escasa cantidad.

Cardiovascular: niega taquicardia, dolor precordial.

Osteomuscular: paciente niega artralgia, deformaciones.

Gastrointestinal: refiere habito evacuatorio sin disminución de cantidad de deposición, heces formes, no fétidas, niega

evacuaciones liquidas. Sin moco ni sangre.

Genitourinario: refiere micción diaria. 5 veces en el día, 3 veces durante la noche, orina ligera, no fétida, ni espumosa, niega

disuria, hematuria.

Ginecológicos: menarquia a los 13 años. Sexarquia: 22 años. 1 gesta, 0 cesarea. 0 aborto. Menopausia hace un año.

Neurológico: niega convulsiones, temblores.

EXAMEN FISICO DE INGRESO 09/02/17 (tomado textualmente de la Historia Clínica)

SIGNOS VITALES

TA: 120/70 mmHg FC: 72 FR: 23 T: 37 °C

Se evalúa paciente en regulares condiciones clínicas generales, eupneica, afebril, hidratada, hemodinamicamente estable,

llenado capilar menor de 3 segundos.

Piel: Turgor y elasticidad conservada. Se evidencia lesión tipo placa hiperpigmentada, descamativa, , de bordes irregulares,

no supurativa, no se evidencia petequias ni hematomas.

Cabeza: normo céfalo, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos: conjuntiva y esclera normales, pupilas isocoricas, normrreactivas a la luz. Paciente presenta fotofobia.

Px. Yannerys Baena

Px. . Yannerys Baena

Oídos: pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable, sin alteraciones.

Nariz: pirámide nasal sin alteraciones, fosas nasales permeables, sin secreciones.

Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, lengua central sin lesiones, ni desviaciones, úvula central, sin lesiones.

Cuello: cilíndrico, móvil, no doloroso a la palpación. Movilidad activa y pasiva conservada.

Ganglios linfáticos: no se palpan adenopatías cervical, axilar, ni inguinal.

Tórax: simétrico, normo expansible.

Respiratorio: murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, se auscultan crepitantes escasos en base pulmonar derecho.

Cardiovascular: ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no se ausculta soplo, no galope. Pulsos presentes, simétricos.

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, deprimible, doloroso a la palpación superficial, y profunda de

puntos ureterales superiores. Puño percusión positivo en fosa lumbar, bilateral. No se palpan tumoraciones, ni

visceromegalias, ruidos hidroaereos presentes.

Genitales femeninos: no explorado.

Extremidades: no se observan deformidades, simétricas, eutróficas, sin edema. Movilidad activa y pasiva conservada.

Neurológico: paciente consciente, activa, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, fuerza muscular 5/5 global,

sensibilidad superficial y profunda conservada, sin rigidez de nuca, sin signos hipertensión endocraneana, Glasgow 15 puntos.

LABORATORIO DE INGRESO (07/04/2016)

08/02/17

Hemoglobina 12.6 g/dl

Hematocrito 39,3 %

®Leucocitos 26.500 cel/l

Segmentados 73 %

Linfocitos 20 %

Eosinofilos 1 %

PCR cuant. 4.0 mg/dl

Glicemia 93 mg/dl

Creatinina 1.1 mg/dl

VSG 40mm/h

Gota Gruesa Negativo

Hematología especial

10/02/17

Hemoglobina 13 g/dl

Hematocrito 43 %

Leucocitos 4.900 cel/l

Plaqueta 278.000 mg/dl

Reticulocitos 0.2

Segmentados 56 %

Linfocitos 32 %

Monocito 11 %

Px. Yannerys Baena

Px. . Yannerys Baena

Eosinofilo 4%

Frotis de sangre periférica normo crómica, normocitica.

INFORME DE Rx DE Tórax (09/02/17): Se trata de rayos x de tórax identificada bajo el nombre de Yannerys Baena, de

proyección PA, Discretamente rotada, estructuras y blandas óseas sin anormalidades; bien inspirada, sin una correcta

exposición (poco penetrada). Se ve el abdomen superior y los hombros. Ángulos costo vertebrales libres. Hemidiafragma

derecho más alto que el izquierdo. No se evidencia burbuja gástrica. Se observa infiltrado alveolar difuso de pulmón, del

lado derecho que no tiende a borrar silueta cardiaca. Se aprecia silueta cardiaca normal. ICT: 0.5

DIAGNOSTICOS DE INGRESO

1. Sindrome febril agudo de probable etiología

1.1 Respiratorio: IRB Bronquitis aguda

1.2 Urinario: I.T.U. pielonefritis aguda a descartar.

PLAN DE TRABAJO DE INGRESO

Valoración Medicina Interna

Medidas de antibioticoterapia ( Unasyn: 500 mg).

PACIENTE SUBE A PISO 3, MEDICINA II. Habitación 45.

EXAMEN FISICO DE SALA (09/02/17)

SIGNOS VITALES

TA: 110/70 mmHg FC: 60 FR: 21 T: 37 ºC

Se evalúa paciente consciente, en regulares condiciones clínicas generales, eupneica, afebril, hidratada, llenado capilar < 3

segundos.

Piel: tez morena, turgencia y elasticidad acorde conservada, sin signos de flogosis, hidratada. Se evidencia lesión:

Se evidencia lesión tipo placa hiperpigmentada, descamativa, en cara interna del pie izquierdo, de bordes irregulares,

no supurativa, no se evidencia petequias ni hematomas.

Cabeza: normocéfalo, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.

Ojos: parpados sin lesiones, pupilas isocoricas, normorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.

Oídos: pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo permeable, sin alteraciones.

Nariz: pirámide nasal sin alteraciones, fosas nasales permeables, sin secreciones.

Boca: labios simétricos, áreas hiperpigmentadas en labios, sin desviación de comisura labial.

Faringe: amígdalas eutróficas, no hiperémicas.

Cuello: cilíndrico, simétrico, móvil, tráquea central, sin rigidez de nuca, pulsos carotídeos palpables y simétricos. Tiroides

no visible ni palpable.

Ganglios linfáticos: no se palpan adenopatías.

Px. Yannerys Baena

Px. . Yannerys Baena

Tórax: simétrico, normoexpansible, patrón respiratorio abdominal, sin tiraje intercostal ni subcostal.

Respiratorio: Murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, se auscultan crepitantes escasos en base pulmonar

derecho.

Cardiovascular: Ápex no visible. Ruidos cardiacos, rítmicos, regulares, no se ausculta soplo, no galope.

Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, deprimible, doloroso a la palpación superficial, y

profunda de puntos ureterales superiores. Puño percusión positivo en fosa lumbar, bilateral. No se palpan

tumoraciones, ni visceromegalias, ruidos hidroaereos presentes.

Genitales: femeninos, de aspecto y configuración normal.

Extremidades: no se observan deformidades, simétricas, eutróficas, sin edema.

Neurológico: paciente consciente, vigil, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente. Marcha sin alteracion.

Memoria anterógrada y retrógrada conservada. Fuerza Muscular 5/5 en miembro superior derecho. Fuerza Muscular 5/5 en

miembro inferior derecho. Fuerza Muscular 5/5 en miembro superior izquierdo. Fuerza Muscular 5/5 en miembro inferior

izquierdo.

EVOLUCION EN PISO (desde ingreso hasta 10/02/17)

Paciente permanece en piso 3, medicina II en condiciones clínicas estables. El día lunes Dr. Cedeño indica Unasyn 1.5 gr.

Cada 8 /h. Se asocia azitromicina 500mg VO OD o moxifloxacino 400 mg VO OD para cubrir gérmenes atípico en vista

de ser paciente,personal de salud (enfermera de la institución). Se asocia crema a base de esteroides tipo betametasona

(Betaderm ®) para aplicación en lesión de piel de miembro inferior izquierdo. Pendiente evaluación por Neurocirugía.

DIAGNOSTICOS DE SALA (10/02/2017)

1. Síndrome febril agudo de etiología

1.1 Respiratorio: IRB Bronquitis aguda

1.2 Urinario: I.T.U. pielonefritis aguda.

2. Neurodermatosis circunscrita en cara interna del pie izquierdo.

PLAN: ANTIBIOTICOTERAPIA

Epicrisis

Se trata de paciente femenino en la cuarta década de la vida, quien se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina

interna con los diagnósticos de 1. Síndrome febril agudo de etiología: 1.1.: Respiratorio: IRB Bronquitis aguda

1.2.: Urinario: I.T.U. pielonefritis aguda. 2. Neurodermatosis circunscrita en cara interna del pie izquierdo.

IP.: Ángel Luis Guerra Alcalá

Interno Pregrado

Universidad de Oriente, Bolívar.