historia clínica gineco-obstétrica dr. danny salazar pousada
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Historia clínicaGineco-obstétrica
DR. DANNY SALAZAR POUSADA
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Generalidades
• Es un documento LEGAL - debe ser elaborado con letra legible• Evaluación completa - No omitir ningún detalle• No solamente debe contener el padecimiento actual
• Cuatro partes: anamnesis – examen físico – solicitud y reporte de exámenes – Diagnóstico y Plan de tratamiento.
• Detectar tempranamente alguna patología
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Anamnesis Examen F-L-Dx-Tto
• Institución del sistema•Número de Historia clínica•Datos de filiación •Motivo de consulta• Antecedentes• Evolución
•Signos vitales• Examen Físico• Emergencia obstétrica• Exámenes •Diagnóstico• Tratamiento• RESPONSABLE
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Datos de filiación
• Fecha y hora de elaboración• Nombre completo• Edad expresada en años• Estado civil• Número de cédula• Años de estudio• Ocupación
• Dirección de la residencia• Teléfono• Religión• Grupo cultural• Asegurador• Tipo sanguíneo• Motivo de consulta
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Antecedentes
Personales: enfermedades que afecten el embarazo.
Familiares: cardiopatías, cáncer, cromosomopatías, gemelar.
Alérgicos / FarmacológicosTraumatológico: fractura de caderaPsiquiátrico: epilepsia, psicotrópicos, adicciones
Quirúrgicos: cualquier operación
Gineco - obstétrico
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Antecedentes Ginecológicos
• Menarquia -Menacmia• FUM: • Pinard• Naegele• Wahl
• Citologías cervico vaginales• Mamografías
• Inicio de relaciones sexuales• Número de compañeros
sexuales
• ETS - Flujo vaginal
• Anticoncepción / Infertilidad
• Terapia hormonal
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Antecedentes obstétricos
• Gesta: • Partos• Abortos• Cesáreas
• Embarazo ectópico
• Mortinatos
• Complicaciones
• Último Parto
• Periodo intergenésico
• Sangrado durante el embarazo
• Peso anterior del RN
• Vacunación
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Motivos de consulta - Evolución
• Detalladamente debe preguntarse:
• Localización y característica
• Tiempo de inicio del síntoma
• Frecuencia e intensidad (escala de 1 al 10)
• Factores agravantes / factores atenuantes
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Examen físico
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Signos vitales - Mediciones
• Presión arterial
• Pulso
• Frecuencia respiratoria
• Temperatura• Oral• Axilar
• Peso en kg• Talla en cm
• Glasgow
• Saturación de oxígeno• Reacción pupilar• Tiempo de llenado
capilar
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Piel y faneras
• Descartar lo normal y anormal
• Observar si existe palidez generalizada
• Investigar enfermedades infecto-contagiosas
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Cabeza y cuello
• Siempre examinar la tiroides sin importar antecedentes
• Adenopatías
• Alteraciones anatómicas
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Tórax y Mamas
• No olvidar que la frecuencia respiratoria puede estar aumentada.
• Examinar rutinariamente las mamas:
• Nódulos• Formación del pezón
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Abdomen
• Examinar área hepática• Dolor• Megalia
• Puño Percusión Renal
• Regla de Mc Donald• Estática Fetal
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Genital
• Anatomía
• Infecciones
• Adecuado para parto vaginal
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Especuloscopia
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Especuloscopia (cont.)
• Presencia de sangre - flujo
• Características de la mucosa
• Lesiones
• Anomalías estructurales congénitas
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Tacto vaginal - obstétrico
• Dilatación (cm)
• Borramiento
• Consistencia
• Posición
• Estado de las membranas
• Presentación y estación fetal
• Pelvis
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Dilatación Borramiento
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Extremidades Neurológico
• Telangiectasia
• Síndrome Varicoso
• Edema
• Lesiones: traumatismo o quemadura
• Reflejos
• Sensibilidad
• Reacción pupilar
• Visión borrosa - Fotopsia
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CONDUCTA
• Hospitalizar
• Manejo ambulatorio
• Observación en urgencias
• Examenes
• Líquidos endovenosos
• Reposo -indicaciones
• Medicación
• Interconsulta
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Diagnóstico deEmbarazo
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Diagnóstico clínico
Signos Sugestivos
• Nauseas / vómitos
• Modificaciones del apetito
• Perturbación de los sentidos
• Somnolencia
• Cloasma
Signos específicos
• Amenorrea
• Signo de Piskacek
• Signo de Noble-Budin
• Signo de Chadwick
• Altura uterina
• Movimiento fetal
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Diagnóstico clínico (cont.)
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Exámenes complementarios
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Exámenes de laboratorio:
• Beta - HCG• Hemograma• Coagulograma• Bioline, VDRL, ETS• Glicemia• Uroanálisis
RCTG:
• Latido fetal
• Actividad uterina
Ecografía Obstétrica:
• Edad gestacional - Peso
• ILA
• Placenta
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Diagnóstico por laboratorio
• Beta – HCG• Cualitativa• Cuantitativa
• Sangre• Orina
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Beta HCG en orina
• Consiste en partículas de látex de color sensibilizadas con anticuerpos monoclonales dirigidos a la subunidad β de HCG.
• Si la orina contiene HCG reaccionara con el anti-β hCG en el látex y dará una línea de color.
• Sensibilidad: 20 a 100 mUI/ml de HCG en plasma.
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Diagnóstico por imágenes
• Estructura• Latido fetal• Movimientos fetales• Líquido amniótico• Placenta
• Doppler
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Ecografia transvaginal
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Ecografia pélvica
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Útero con DIU
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Ecografía obstétrica
• La ecografía en el primer trimestre permite confirmar el embarazo y fijar la edad.
• A las cuatro semanas se observa en el interior del útero el saco gestacional
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Ecografía obstétrica (cont.)
• A las seis semanas se comienza a ver la forma del embrión
• A las siete semanas se visualiza el latido cardíaco
• Se mide el embrión desde la porción cráneo - caudal
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Control prenatal
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Generalidades
• Reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal
• El primero en el 1er trimestre
• Duración de 30 a 40 minutos
• PRECOZ: hasta 13 semanas
• TARDIA: 14 y mas semanas
• PERIODICO: variará según el riesgo
Adecuado 5 controles
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![Page 42: Historia clínica Gineco-obstétrica DR. DANNY SALAZAR POUSADA](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022050708/5665b4d61a28abb57c941f24/html5/thumbnails/42.jpg)
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Primera consulta
• Educar a la paciente
• Hemograma
• TORCH-S
• Bioline
• Grupo sanguíneo
• Citología
• Un embarazo sin complicaciones
no depende de las grandes
acciones al final, sino de TODAS
la pequeñas acciones durante los
controles semanales. DSP