7/23/2019 Historia Clinica Formato Large

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Historia clinica.

Fecha de elaboracin:

Interrogatorio

1. Ficha de Identifcacin

Nombre______________________________________Edad____Sexo_____Raza______________Nacionalidad_________________ Edo. i!il ____________"c#$acin_________________________

%#gar de "rigen________________%#gar de residencia__________________&omicilio ____________

_________________________________'ersona res$onsable_______________________________

Religin_____________'iso (ser!icio) _____________ama______*echa de ingreso______________

+. ,ntecedentesa) Heredo Familiares

-#berc#losis&iabetes ellit#sHi$ertensin

arcinomasardio$at/asHe$ato$at/asNe*ro$at/asEn*.endocrinasEn*. entalesE$ile$sia,smaEn*. HematolgicasS/flis

In!estigar etiolog/a 0 edades de orbimortalidad en ab#elos $adres hi2os con0#ges hermanos.

b) 'ersonales 'atolgicos

En*. In*ecciosas de la in*ancia_____________________________-b En*. 3en4reas Fiebre -i*oidea Salmonelosis Ne#mon/as'al#dismo 'arasitosis En*. ,l4rgicas 'ad. ,rtic#lares

__________________________________________________Inter!enciones 5#ir6rgicas ______________________________Hos$______________________________________________-ra#matismos (acc)___________________________________'erdida del conocimiento________________________________Intolerancia a medicamentos _____________________________-rans*#siones______________

c) 'ersonales No $atolgicos

H7bitos $ersonales. ba8o___________de*ecacin___________la!. dientes___________ habitacin (ctos $iso techo

!en hab ser!icios) _____________________________________________________________________

-aba9#ismo (cigd/aa8os)_______________________ ,lcoholismo (beb*rec)______________________ -oxicoman/

(es$d/aa8os) __________________ ,limentacin (* ti$o) _______res_____$ollo______*r#ta_____ cer

______&e$ortes (act. F/sica*)_______________ Escolaridad ___________ Inm#nizaciones ___________

________________ Hi$ersensibilidad alergias _______________________________-raba2o&esc________ 'asatiem$o

___________

d) ;ineco < obst4tricos

enarca_______________ &esarrollo Sex#al________________ Ritmo enstr#al (*dc)__________________

F= ____________________ F'R_________________ 3ida sex#al_______________F''__________________

F='________________ at_____________ en$_______________ lim_______________ 'artos__________

,bortos____________ es7reas____________ 4todo ,nticonce$ti!o__________________ 3 __________

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>. 'adecimiento ,ct#al (1 $rinci$io + e!ol#cin > estado act#al)

?. S/ntomas ;enerales

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1.,stenia

+.,dinamia

>.anorexia

?.febre

@.$erdida de $eso

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@. Interrogatorio $or a$aratos 0 sistemas,$arato digesti!o. halitosis bocaseca masticacin dis*agia(odino)$irosis na#sea !omito(hematemesis) dolor abd.meteorismo 0 Aat#lenciasconsti$acin diarrea rectorragiamelenas $#2o 0 tenesmo Ictericiacol#ria 0 acolia $r#rito c#t7neohemorragias.

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,$arato cardio!asc#lar. &isneatos(seca. $rod.) hemo$tisis dolor$recordial $al$itaciones cianosisedema 0 mani*estaciones$eri*ericas (ac6*enos *os*enoss/nco$e li$otimia ce*alea etc)

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,$arato res$iratorio. -os disneadolor tor7cico hemo$tisis cianosis!omica alteraciones de la !oz. ____________________________________________________________________

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,$arato =rinario.,lteraciones dela miccin ($oli#ria an#ria$ola9#i#riaolig#ria nict#riao$si#ria dis#ria tenesmo !esical#rgencia chorro en#resisincontenincia) caracteres de la orina(!ol#men olor color as$ecto) dolorl#mbar edema renal hi$ertensinarterial datos cl/nicos de anemia.

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,$arato genital. ri$tor9#idiafmosis *#ncin sex#al. Sangradogenital A#2o o le#correa dolorginecolgico $r#rito !#l!ar.

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,$arato hematolgico. &atoscl/nicos de anemia ($alidezastenia adinamia 0 otros)hemorragias adeno$at/ases$lenomegalia.

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Sistema endocrino.Bocioletargiabradi$si9#ia (lalia) intol. calor*rio

ner!iosismohi$er9#inesis carac. sex#alesgalactorrea amenorreaginecomastia obesidadr#borizacin.

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Sistema osteom#sc#lar.ganglios xero*talmia xerostomia*otosensibilidad artralgiasmialgiasRa0na#d.

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Sistema ner!ioso. ce*aleas/nco$e con!#lsiones defcittransitorio !ertigo con*#sion 0obn#b. !igilias#e8o $aralisis 0 marcha 0 e9#ilibrio sensibilidad.

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Sistema sensorial. !isinag#deza borrosa di$lo$ia*osgenos dolor oc#lar *oto*obiaxero*talmia ama#rosis otalgiaotorrea 0 otorragia hi$oac#siatinit#s ol*accin e$istaxis

secrecin ;e#sis ;arganta (dolor)Fonacin.

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'sicosom7tico. 'ersonalidadansiedad de$resin a*ecti!idademoti!idad amnesia !ol#ntad$ensamiento atencin ideacins#icida delirios.

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C. &iagnsticos anteriores

D. -era$4#tica em$leada anteriormente

Ex$loracin F/sica

1. Signos 3itales1.F:+.-,:>.FR:?.-em$erat#ra

@.'eso act#al:C.'eso anterior:D.'eso ideal:

+. Ex$loracin general

>. Ex$loracin regional (ins$eccin $al$acin $erc#sin a#sc#ltacin comb.)

1. cabeza

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+. c#ello

>. trax

?. abdomen

@. miembros

C. genitales

D. otros

?. Ex7menes de laboratorio (anexados al fnal)@. Est#dios de gabinete (anexados al fnal)

omentario

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&iagnostico(es$ecifcar )

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'ronostico ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-ratamiento

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