historia clinica eni

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI). Historia clínica ● 1

Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)Esmeralda MatuteMónica RosselliAlfredo ArdilaFeggy OstroskyHistoria clínica

Nombre Fecha de evaluación

Edad Fecha de nacimiento Grado escolar

Sexo

Nombre del evaluador

1. Caracterización del problema

2. Exploración física

PesoTallaPerímetro cefálicoVistaAudiciónMedicamentos

3. Historia familiar

Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos)

¿Algún familiar con problemas semejantes? No Sí ¿Quién?

Historia clínica.indd 1Historia clínica.indd 1 12/8/05 11:25:21 AM12/8/05 11:25:21 AM

2 ● Historia clínica. Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)

Familiar que lo presentaAlcoholismoEnfermedad psiquiátricaSíndrome de DownRetardo mentalProblemas de aprendizajeRetraso escolarOtros

Familiar que lo presentaProblema de lenguajeDeficiencia sensorialParálisis cerebralEpilepsiaDéficit de la atenciónProblemas de coordinación motrizDrogadicción

4. Antecedentes prenatales

¿Producto de la gesta número?

¿Embarazo deseado? Sí No

Comentarios

¿La madre durante el embarazo consumió alcohol o drogas? (por ejemplo, cocaína, mariguana, crack, etc.)

No Sí

Especificar

La madre padeció durante el embarazo:

La madre durante el embarazo estuvo expuesta a:

Alimentación duranteel embarazo: Buena Mala Regular

No SíRubeolaVaricelaEdemaTraumatismoAmenaza de abortoSífilis

No SíToxoplasmosisHIV

HipertensiónToxemiaOtros

¿Cuáles? ¿En qué mes?VacunasRayos XIngesta de medicamentosOtros



Características del parto

Parto natural Cesárea

Parto hospitalario Domiciliario Otros

Semanas de gestación. Pretérmino (menos de 38 semanas)

Término (38 semanas)

Postérmino (más de 42 semanas)

¿Cuántas horas duró el trabajo de parto?

Tipo de parto: Inducido Espontáneo Eutósico

Distósico

Al nacer el niño necesitó: Maniobras de resucitación Oxígeno

Incubadora

Al nacer el niño presentó:

Sufrimiento fetal: No Sí

Apgar Peso Talla

Comentarios

6. Antecedentes posnatales

6.1. Alimentación

Materna Artificial Mixta

Vómitos Succión pobre

Comentarios

5. Antecedentes natales

A partir del día: Duración:

Cianosis

Ictericia



6.2. Condiciones del niño durante el primer año de vida

Actividad del niño: Normal Hipoactivo Hiperactivo

Flácido Espástico

Otros (especificar)

6.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparación con otros niños)

Gateó Caminó solo

Control de esfínteres: Vesical Diurno Nocturno

Anal

Comentarios

6.4. Desarrollo del lenguaje

¿Habla? Sí No

Comentarios

6.5. Desarrollo actual

Audición: Normal Anormal

Audiometría: No Sí Fecha

Resultados

Visión: Normal Anormal

Examen: No Sí Fecha

Resultados

¿Usa lentes? No Sí

¿Cuándo?BalbuceoDijo 3 palabras

¿Cuándo?Unió 2 palabrasConstruyó frases



Habilidades de la vida diaria: Autosuficiente

Deficiente en

Motricidad gruesa Hábil para: Correr. Sí No Bicicleta. Sí No Jugar. Sí No

¿Le gusta hacer deportes? No Sí

¿Cuáles?

Motricidad fina Hábil para: Escribir. Sí No Dibujar. Sí No Recortar. Sí No

Lenguaje: ¿Produce todos los sonidos de la lengua? Sí No

¿Presenta tartamudez? No Sí

¿Otras dificultades en la expresión? No Sí

¿Dificultades para comprender? No Sí

Lengua predominante en casa

Lengua secundaria

Comentarios

6.6. Antecedentes patológicos

Traumatismos Traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia. No

Sí Fecha Duración

Hospitalizaciones Cirugías bajo anestesia general. No

Sí ¿Cuándo? Motivo

Convulsiones No

Sí Inicio Tipo Frecuencia

En presencia de fiebre. No Sí

Medicación



Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siemprea) Actividad

HipoactivoHiperactivoDestructivoAgresivo

b) AtenciónConstanteCortaNulaVariable

c) Crisis coléricasBerrinchesAvienta cosas cuando se enojaArremete verbalmenteIrascible

d) AdaptaciónSe separa de los padresSe adecúa a la situaciónReacciones catastróficas

e) Labilidad emocionalLloraPasa del llanto a la risaSe emociona

f) Relaciones familiaresDificultad para relacionarse con la madreDificultad para relacionarse con el padreDificultad para relacionarse con los hermanos

g) SueñoPromedio de horas que duerme de nocheSonambulismoDuerme siesta (duración )Pesadillas o terrores nocturnosDificultad para conciliar el sueñoDifícil despertarSueño continuo

Enfermedadesinfecto-contagiosas Sarampión Meningitis Encefalitis

Otras

Alergias No Sí ¿A qué? Manifestaciones

Intoxicaciones por: Plomo Medicamentos Otros

7. Comportamiento (impresión de los padres)



Comportamiento Nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempreh) Comportamiento a la hora de comer

Permanece sentadoJuega con los cubiertosDerrama los alimentosCome sin distracción

i) Hábitos alimenticios¿Cuántas comidas al día realiza?¿Es selectivo con los alimentos?

j) Tiempo libreTV

NintendoComputadoraJuegos al aire libre (especificar)Juegos de fantasía (especificar)LecturaJuegos colectivosJuegos de construcción

k) SocializaciónRetraídoAbiertoAisladoFacilidad para hacer amigosSus amigos son:De su edadMás grandesMás pequeñosOtros

Comentarios

7.1. Inteligencia (impresión de los padres)

La esperada para la edad Superior al promedio

Por abajo del promedio

8. Método de disciplina

Nunca Casi nunca Casi siempre SiempreRegañoCastigo físicoTiempo fueraPremioConvencimientoOtros



9. Escolaridad

¿Asiste el niño a la escuela? Sí No ¿Por qué?

Problemas específicos Lectura Escritura Cálculo

Lenguaje Hiperactividad Atención

Otros

Guardería No Sí Edad de ingreso

¿Por cuántos años?

Comentarios

Jardín de niños No Sí Edad de ingreso

¿Por cuántos años?

Rendimiento Bueno Regular Malo

Comentarios

Primaria Edad de ingreso


Grados repetidos

Clases particulares. No Sí ¿Cuándo?

Terapias de apoyo. No Sí ¿Cuándo?

¿Qué tipo?

¿Por cuánto tiempo?

¿Problemas específicos? (describir)



Secundaria Edad de ingreso


Grados repetidos



¿Qué tipo?



Preparatoria Edad de ingreso


Grados repetidos



¿Qué tipo?



Aptitudes e intereses escolares

Mayor desempeño Menor desempeño Preferencia No preferenciaLecturaEscrituraMatemáticasDeportesDibujoCienciasCiencias socialesMúsicaOtras



Actividades extraescolares

Comentarios


historia clinica eni

Documents