historia clinica en cardio

7/29/2019 Historia Clinica en Cardio

1/9

Historia clnica en cardiologa 2012

HISTORIA CLINICA

Cama N: 408

I. ECTOSCOPIA

Paciente no grave, con edad aparente de 16 aos con facies nocaracterstica.

II. ANAMNESIS (directa)

1. FILIACIN

Apellidos: Cahuana Rojas.Nombre: Yuri.Edad: 15 aos.Lugar de Nacimiento: Ayaviri - Puno.Lugar de Residencia: Ayaviri - Puno.Grado de instruccin: Secundaria incompleta.Ocupacin: Estudiante 5to grado secund.Estado Civil: Soltero.Sexo: Masculino.Raza: Mestiza.Religin: Catlica.Fecha de ingreso: 08/06/12Modalidad de ingreso: Emergencia.Persona Responsable: Eduardo Cahuana Chvez (Padre)Fecha de historia clnica: 02/07/12Hora de historia clnica: 11:00 am

2. ANTECEDENTES

a. ANTECEDENTES GENERALES

Vivienda propia de material noble, cuentacon agua potable, luz elctrica y desage,con 4 habitantes, 7 habitaciones, niegacrianza de animales.

Alimentacin variada, buena en cantidad ycalidad.

Vestimenta: ropa de acuerdo a la estacin.Higiene: diario con cambio de ropa, aseobucal despus de cada comida.

Hbitos nocivos: niega.

b. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Nacido a los 8 meses de gestacin, sin patologa, de parto eutcico,lactancia materna, desarrollo psicomotriz normal.

1


2/9


c. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

MEDICOSHTA niega DM2 niega TBC niega Hepatitis

niegaInmunizaciones: incompletas, no transfusiones sanguneas, niegaalergias y RAM.

QUIRRGICOSNiega

MEDICACIN HABITUAL

d. ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA: niega DM2: niega TBC: niega Hepatitis:niega

Padres y hermana: aparentemente sanos.

e. Enfermedad Actual

TE: 1 mes. Curso: progresivo. Inicio: insidioso.Sntomas principales: Palpitaciones, nauseas y vmitos

Paciente refiere que hace aproximadamente 1 mes inicia cuadro conpalpitaciones fuertes que se presentaron estando en reposo asociado afiebre, nauseas, vmitos, cefalea, mareos y sensacin de debilidadextrema en miembros inferiores. Niega fatiga, disnea, dolor torcico,ortopnea, disnea paroxstica nocturna, y sincope.Una semana antes haba presentado palpitaciones en reposo quecedieron espontneamente. Refiere que para l era normal sentir dichaspalpitaciones.Por todo este cuadro acude al hospital de Ayaviri por sus propios mediosdonde es internado y dos semanas despus hace taquicardia seguido deparo cardiaco dos veces el mismo da, es reanimado con desfibrilador.

Es transferido al INCOR y es evaluado.Funciones Biolgicas:Apetito: conservado.Sed: conservado.Orina: conservado en volumen y frecuencia, no nicturia, no hematuria, noespuma.Deposiciones: normales.Sueo: conservado.

2

Niega


3/9


Peso: 58 kg sin variaciones.

EXAMEN FISICO

1. Controles Vitales

Temperatura: 37CPresin Arterial: 110/70Pulso arterial: 78 por minutoFrecuencia respiratoria: 16 por minuto

2. General

2.1 Aspecto :Paciente en buen estado general, buen estado denutricin e hidratacin, orientado en tiempo espacio ypersona. Actitud libre. Colaborador.

Constitucin leptosmico.

2.2 Piel, tejido celular subcutneo, faneras:Piel: conservado.TCS: normal, sin edemas.Pelo: negro, bien implantado, distribucin adecuada.Uas: conservadas, llenado capilar < 2 segundos.

2.3 Sistema linfticoSin adenopatas.

2.4 Sistema osteomoarticular o Aparato locomotorConservado.

2.5 Neurolgico: LOTEP, sensibilidad conservada.

3. Regional

3.1 Cabeza3.1.1 Crneo: normo cfalo, simtrico3.1.2 Cara:

Ojos:- Globo ocular: normoftalmia.-Pestaas y parpados: parpados conservan fuerza. Pestaas bienimplantadas.-Cejas: conservadas-Conjuntivas: rosadas, no quemosis.-Escleras: conservadas.

3


4/9


Nariz: conservado.Odo: conservadoBoca:-Labios: conservados. No cianosis, no quelosis.-Encas: en buen estado.

-Dientes: en buen estado.

3.2 Cuello:No ingurgitacin yugular, tiroides conservada en tamao, trquea:posicin central, no mvil.

3.3Trax3.3.1 Aparato Respiratorio:

Inspeccin: Marcas de desfibrilacin, Simtrico, respiracin conamplitud y ritmo conservado. Frecuencia conservada. No disneico,sin tiraje intercostal.

Palpacin:-Amplexacin: conservado.-Vibraciones vocales: normales.Percusin: timpnico.Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitrax,sin sibilancias, ni estertores.

3.3.2 Aparato cardiovascular:

PA: 110/70FC: 78 x

Choque de punta sin desplazamiento.Ruidos cardiacos normofoneticos, sin arritmias, ni soplos.Pulsos perifricos simtricos.

3.4 Abdomen:Inspeccin: conservado.Auscultacin: riudos hidroareos presentes.Percusin: timpnico.Palpacin: no masas palpables.

I. DIAGNOSTICO DE PROBLEMAS:

Taquicardia.

Debilidad de miembros inferiores.

Paro cardiaco.

Nauseas.

Vmitos.

Fiebre.

4


5/9


Cefalea.

Mareos.

II. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

Miocarditis viral

III. DIAGNOSTICO DIFERENIAL:

Miocarditis aguda bacteriana

Miocarditis autoinmune

Miocarditis toxica

Cardiomiopata Chagsica

Miocarditis de Lyme

Infarto agudo de miocardio.

Patologa valvular aguda: fcilmente descartable mediante

la ecocardiografa.

IV. PLAN DE TRABAJO

Hemograma (Hb, leucocitos, VSG)

Electrolitos: sodio, potasio, cloro, creatinina, BUN

Electrocardiograma: puede que no aporte ningn dato o mostrar

ondas Q que indique necrosis, trastornos de conduccinauriculares o ventriculares, bloqueos de rama (EJ. Cardiomiopata

Chagsica), arritmias auriculares o ventriculares, hipertrofia

ventriculares, trastornos de repolarizacin, taquicardias de

complejos anchos (taquicardia ventricular o supraventricular)o

extrasistoles ventriculares.

5


6/9


Enzimas Cardiacas: troponina I, troponina T y creatina fostatasa.

TSH, HIV

Tamizaje para drogas en orina: metabolitos de cocana,anfetaminas, morfina, marihuana.

Radiografa de Trax: en algunos casos no revelaanormalidades. En otras, hay un contorno ventricular anormal,

signos de hipertensin pulmonar o venocapilar, derrame pleural o

intersticial.

Ecocardiografa:Tanto transtorcica como transesofgica.Permite descartar otras entidades (alteraciones segmentarias de

la contractilidad y complicaciones mecnicas en el infarto agudo

de miocardio, valvulopatas, otras miocardiopatas, enfermedades

del pericardio, etc...)

Resonancia Magntica de Corazn: puede mostrar algn gradode disfuncin, dilatacin del ventrculo izquierdo, necrosis o edema

miocrdico.

Serologia: En el caso de enterovirus tambin se consideran deconfirmacin los mtodos serolgicos que detectan anticuerpos

IgM especficos (enzimoinmunoensayo (EIA), el

radioinmunoensayo (RIA) y la inmunoadsorcin de fase slida

(SPRIST)). Se considera como su causa probable cuando ste se

aisla de muestras de faringe o heces y simultneamente se

detecta con tests serolgicos de neutralizacin.

Evidentemente, ante la sospecha de etiologas especficas

( enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas, enfermedades del

6


7/9


tejido conjuntivo, etc) deben realizarse las pruebas bacteriolgicas

y serolgicas necesarias para descartar o confirmar stas.

Anticuerpos cardioespecificos: para miocarditis inmunoptica.AAAM se encuentran en pacientes con miocardiopatia dilatada.

V. TRATAMIENTO

En el caso de Taquicardia ventricular (Polimrfica):

Magnesio (1-5 gr i.v.)

Manejar la Inestabilidad = Cardioversin elctrica.

Soporte ABC.

Descartar cardiopata y evaluar EKG basal.

Estable: Amiodarona procainamida.

Correccin de situaciones causales o agravantes.

De soporte:

Reposo, ya que existe evidencia en estudios experimentales de

que el ejercicio intensifica el dao miocrdico.

Si el paciente esta sintomtico o tiene una fraccin de eyeccin


8/9


cuadro de miocarditis. Estos son procesos inflamatorios del miocardio,que pueden estar producidos por: 1) Agentes infecciosos:sobre todo los virus Coxsackie B, pero tambin muchos otros; 2)Reacciones de hipersensibilidad: como la fiebre reumtica aguda.; 3)Otros como agentes fsicos (radiaciones, etc.) y qumicos (frmacos, etc.).

La miocarditis vrica Suele asociarse a pericarditis vrica, y en estos casos,predomina la clnica de la pericarditis. No obstante, a veces producesignos y sntomas de insuficiencia cardaca, as como arritmias, quepueden provocar incluso la muerte, sobre todo en mujeres embarazadasy en lactantes. A veces existe el antecedente en las semanas previas deuna infeccin vrica inespecfica de las vas respiratorias altas. El examenfsico suele ser prcticamente normal o mostrar algn signo pocoespecfico, como ritmo de galope, disminucin de intensidad de los ruidoscardacos, o soplo de insuficiencia mitral.

Las miocarditis bacterianas son poco frecuentes. En general, lamiocarditis bacteriana surge como complicacin de una endocarditisinfecciosa, sobre todo por S. aureus y enterococos. La miocarditis porestas bacterias puede producir abscesos intramiocrdicos, que puedenafectar a los anillos valvulares.

Miocarditis diftrica (C. diphteriae). La afectacin cardaca es la causams frecuente de muerte en la difteria. Produce cardiomegalia conhipocontractilidad miocrdica, as como arritmias y trastornos de laconduccin. El tratamiento consiste en administrar precozmente laantitoxina y dar antibiticos.

Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Pocos pacientes conenfermedad de Chagas muestran una afectacin cardaca aguda, peromuchos de los pacientes tienen, aos despus, clnica de insuficienciacardaca crnica, con ventrculos dilatados y con paredes delgadas contrombos murales. La clnica es de insuficiencia cardaca crnica conarritmias y bloqueos AV y de rama. Esta enfermedad aparece sobre todoen Amrica Central y del Sur.

Miocarditis por toxoplasma (T. gondii). En adultos aparece en pacientesinmunodeprimidos (en los nios, suele existir en el contexto de una

toxoplasmosis congnita). En la miocarditis por Toxoplasma, haydilatacin cardaca con insuficiencia cardaca, derrame pericrdico conpericarditis y alteraciones del ritmo y de la conduccin.

Carditis de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorfferi). En estaenfermedad, a veces hay manifestaciones cardacas, que consisten sobretodo en alteraciones de la conduccin, que pueden precisar laimplantacin de marcapasos.

8


9/9


Una vez descartado la posibilidad de otras enfermedades, nos quedamoscon la probabilidad que el paciente haya desarrollado una cardiomiopatadilatada idioptica. Este al ser un diagnstico de exclusin indica que el

resto de causas posibles han sido descartadas.

La cardiomiopata dilatada es una enfermedad primaria del miocardio, enla que hay dilatacin de las cavidades cardacas con disminucin de lafuncin sistlica (fraccin de eyeccin). Puede ser primaria o idioptica, osecundaria a infecciones, enfermedades metablicas, txicos, frmacos,etc. Existe la impresin de que algunas de las miocardiopatas dilatadasidiopticas son secundarias a una miocarditis viral previa.

La clnica es de insuficiencia cardaca. En general, la miocardiopatadilatada es ms frecuente en varones relativamente jvenes, muchas

veces sin factores de riesgo cardiovasculares y su incidencia es mayor enla raza negra. Las embolias son ms frecuentes que en otras patologasque tambin producen insuficiencia cardaca, probablemente en relacincon la gran dilatacin de las cmaras cardacas.

A diferencia de lo que ocurra antes de la aparicin de los IECAs y betabloqueantes, la miocardiopata dilatada tiene mejor pronstico que lainsuficiencia cardaca de origen isqumico, aunque sigue siendo malo (secalcula una mortalidad global cercana al 50% a los 5 aos, que es mayoren el casos de pacientes con clases funcionales avanzadas).

En el presente caso el paciente no present antecedentes de importanciay su sntoma principal fueron las palpitaciones. Al ser un paciente jovense alejan las posibilidades de un sndrome coronario. Debemos tenerpresente la posibilidad de una cardiopata ya que clnicamente el pacienteno evidencia signos o sntomas importantes. El paciente deber seguir enestudio para evitar posibles complicaciones, como lo son prevenir nuevosepisodios de paro cardiaco y evitar que el cuadro derive en una arritmia.El determinar la patologa del paciente nos permitir tener mejores lucessobre su tratamiento y su pronstico.

9

historia clinica en cardio

Documents