Caso clnico

Caso clnicoHistoria clnica Anamnesis Nombre NNEdad 86 aos Genero Femenino EtniaMestizo Estado civil Viuda Ocupacin Ama de casa Fecha de nacimiento 02 de septiembre del 28 Residencia habitual Barrio la primavera Residencial ocasional Salcedo Direccin La primavera calle FInstruccin Primaria Lateralidad Diestra Religin Catlica Alergias Ninguna Motivo de consulta Alza trmica.Dificultad para respirar.Escalofrios. Enfermedad actual Hija refiere que hace unas 18 horas aproximadamente la madre presenta calentura (alza trmica no cuantificada), con escalofros y dificultad para realizar actividades como caminar a la cocina, por lo que acude al centro de emergencias de este hospital.Revisin de aparatos y sistemasAparato respiratorioLo referido en la enfermedad actual Aparato circulatorioSin Patologa AparenteAparato digestivoSin Patologa AparenteAparato urogenitalSin Patologa AparenteAparato endocrinoLo referido en la enfermedad actual Aparato nerviosoSin Patologa AparenteAparato locomotorSin Patologa Aparenterganos de los sentidos Sin Patologa AparenteHistoria pasadaNo patolgica

Alimentacin3 comidas principales y 2 colaciones AlcoholNo TabacoNoMedicamento Si (METFORMINA 500mg)Droga NoSueo 10 horas Miccin Normal 3 veces al da Defecacin Normal 2 veces al da Patolgica Antecedentes patolgicos personales DM II, (Dg: 4aos) ACV (discapacidad mental)Antecedentes patolgicos familiaresSin patologa aparente Antecedentes patolgicos quirrgicosCiruga cerebral Alergias Ninguna Historia socialPaciente femenina de 86 aos de edad que vive con su hija por presentar discapacidad mental, la hija refiere que las condiciones econmicas no son del todo optimas como para cuidar a su mama pero que ella y su familia hacen todo lo que este en sus manos. Examen fsico Piel y anexos: piel de turgor normal, mucosas secas.

Examen fsico general Tensin arterial120/40Frecuencia respiratoria 26Frecuencia cardiaca 82Temperatura axilar 37.2Peso kgTalla 156IMC Saturacin de oxigeno 94 % Glicemia capilar 373mg/dlExamen fsico regional Cabeza: normoceflica, cabello de implantacin de acuerdo al sexo y a la edad, presencia de cicatriz hipertrfica de aproximadamente 7cm en regin parietal derecha. Ojos, pupilas isocricas normo reactivas a la luz y acomodacin escleras anictrica; conjuntiva palpebral rosada.Fosas nasales permeables.Boca: dientes completos ; mucosa seca y semirosada, faringe rosada, lengua rosada. Cara presencia de facies amimicas.

Cuello: Glndula tiroides tipo OA, No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotideos, no presencia de ingurgitacin yugular.

Trax: hemitrax simtricos en forma tamao, expansibilidad conservada.Axilas sin adenopatas.Pulmones: murmullo vesicular conservado, no estertores, no sibilancias no ruidos sobreaadidos Corazn: normofontico, normo rtmico r1 y r2 conservados , no soplos ni presencia de tercer ruidos

Abdomen: Suave , depresible no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, ruidos hidroaereos (+).

Extremidades Superiores: normales Inferiores : simtricas, con presencia de edema bilateral (+++) Taln: manchas de color negro +/- de 5cm de dimetro, sugestivas a tejido necrtico. Agrupacin sindromica Signos Sntomas Agrupacin sindromica Fiebre

Gripe o sndrome respiratorio viral. LegionelosisMalaria Mycoplasma pulmona Neumona atpica Taquipnea Escalofros Disnea de medianos esfuerzos

Diabetes descompensada Glicemia Exmenes complementarios Biometra hemtica Qumica sangunea Uroanalisis Microalbuminuria 300mg/Lt

Diagnostico definitivo Diabetes mellitus tipo II descompensada. DIABETES

Diabetes. Conjunto de sndromes caracterizados por un dficit en la secrecin o accin de la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas.

DiagnsticoIndicaciones:Historia familiar de diabetes mellitus (familiar de primer grado).

IMC >25 kg/m2 o mayor o igual al 20% del peso ideal (obesidad).Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semanas de gestacin y en cuanto se conozca embarazo en las pacientes de alto riesgo.

Edad superior a 45 aos.

Existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial o dislipemia.

Alteracin de la glucemia en ayunas o intolerancia hidrocarbonada.

Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans.

Mtodos de descarte.

Se recomienda la determinacin de la glucemia basal, excepto en las embarazadas, en las que se recomienda la realizacin de sobrecarga oral de glucosa (SOG) inicialmente con 50 gr.

En pacientes con glucemia basal alterada (>100 mg/dl), se recomienda SOG con 75 gr.

En embarazadas: la SOG ser con 50 g de glucosa (Test de OSullivan). Si la glucosa es mayor o igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicacin de SOG con 100 g de glucosa y determinacin basal y tras 1, 2 y 3 horas.

Criterios diagnsticosDiabetes mellitus

Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL en cualquier momento del da, junto a clnica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida de peso).

Glucemia basal mayor o igual a 126 mg/dL, al menos en dos ocasiones diferentes.

Glucemia mayor o igual a 200 mg/dL dos horas tras la SOG con 75 g de glucosa. Requiere tambin una segunda confirmacin en da diferente. Debe realizarse en pacientes con una nica cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL.

El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no es suficiente para establecer el diagnstico. Debe confirmarse en das posteriores con el mismo o cualquiera de los otros dos criterios.

En presencia de descompensacin metablica aguda, un criterio es suficiente para establecer el diagnstico.

Clasificacin Diabetes Mellitus tipo 1 (destruccin de las clulas B-pancreticas que provoca dficit de insulina habitualmente absoluto) Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B Diabetes mellitus tipo LADA: es la Diabetes mellitus autoinmune de inicio tardo (incluso en n >70 aos).

Estos pacientes requieren de la administracin de insulina para evitar la cetoacidosis.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa.

FISIOPATOLOGA Los pacientes con DM tipo 2 muestran dos defectos: resistencia a la accin de la insulina en los tejidos efectores y anomalas de la secrecin de la misma con hiperinsulismo.Es probable que se necesiten ambos defectos para que se exprese la diabetes.

La mayora de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el hiperinsulismo secundario , es decir , la secrecin de insulina aumenta para compensar la situacin de resistencia .

De este modo , la diabetes (hiperglucemia) se manifiesta cuando la secrecin de los islotes se deteriora y no puede producirse la hiperinsulinemia compensadora, apareciendo un dficit relativo de insulina.

Manifestaciones clnicasCaractersticas principales de la DM- 1Aparicin generalmente en la pubertad o a los 30-40 aos.Inicio brusco.Clnica cardinal: poliuria (nios: enuresis nocturnal), polidipsia, perdida de peso, polifagia.Periodo de luna de miel tras el diagnostico en el que disminuyen transitoriamente las necesidades de insulina

Caractersticas principales de la DM-2Edad: mucho mas frecuente por encima de los 60 aos.Puede aparecer en edades ms tempranas, o incluso en nios (sobre todo obesos).Inicio gradual. Puede pasar inadvertida durante tiempos prolongados y diagnosticarse ante la aparicin de complicaciones.

TRATAMIENTO El tratamiento de la diabetes debe ir dirigido a la correccin de la hiperglucemia y de los dems factores de riesgo cardiovascular presentes, pues el riesgo cardiovascular aumenta de forma exponencial en diabticos con otros factores.

Para lograr estos objetivos es necesaria la combinacin de: Dieta adecuada al estado ponderal, Ejercicio fsico regular, Educacin diabetolgica y Tratamiento farmacolgico, Tratamiento agresivo de los dems factores de riesgo cardiovascular.

INSULINAEst indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio de la enfermedad. En la diabetes mellitus tipo 2 se administrar cuando no se consiga un buen control glucmico a pesar de dieta, ejercicio y antidiabticos orales.

Dosificacin En DM-1: 0,5-1 Ul/kg de peso/da En DM-2: 0,3 0,5 Ul/kg de peso/da.

Complicaciones de la insulinoterapia.Inmunolgicas (muy infrecuentes con las insulinas humanas o recombinantes: anlogos): alergia y resistencia a la insulina (poco frecuente, >200 Ul/da).

No inmunolgicas: hipoglucemia, lipodistrofia atrfica, edema insulnico (en tobillos y prpados), presbicia insulnica: desaparece tras cierto tiempo de tratamiento, fenmeno de Somogyi, fenmeno del alba.

Alergia a la insulinaMedida por anticuerpos lgE contra la insulina. Presentan reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de inyeccin), reacciones locales tardas (tumefaccin indurada) o reacciones sistemticas (urticaria o anafilaxia). Estas ltimas muy raras; las ms frecuentes son las reacciones locales.

Resistencia a la insulina Es la necesidad de 200 o ms unidades de insulina al da para controlar la hiperglucemia.

Puede deberse a un defecto:Prerreceptor: insulinas anmalas o anticuerpos antiinsulina.Receptor: disminucin del nmero de receptores o de la unin de la insulina.Postreceptor: anomala de la transmisin de las seales.

La ms frecuente, en diabticos tipo 1, es la resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo lgG.

El tratamiento consiste en la administracin de corticoides.

ANTIDIABTICOS ORALESADOS

No estn indicados en la DM tipo 1.

Indicados en la DM 2 en la que persisten glucemias basales >100 mg/dl o HbA1c>6.5% tras tres meses de tratamiento con dieta y ejercicio.

Con el tiempo estos agentes fracasan en el control de la glucocemia, motivo por el cual un elevado porcentaje de DM tipo 2 acaban tratndose con insulina.

SECRETAGOGOS

SULFONILUREAS

Mecanismos de accin Estimulan la liberacin de insulina de clulas B (secretagogos).

TiposLas ms utilizadas actualmente son: glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida y gliquidona. Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y heptico, excepto la gliquidona (se inactiva en el hgado y puede utilizarse en insuficiencia renal leve) y la glipizida (se inactiva en el rin y se puede utilizar en insuficiencia heptica leve-moderada).

IndicacionesEn DM tipo 2 en pacientes con normopeso o discreto sobrepeso.

Efectos secundariosHipoglucemias (sobre todo si vida media prolongada: glibenclamida). Estas hipoglucemias son ms severas y duraderas que las producidas por la insulina.

Aumento de peso.

ContraindicacionesEmbarazo, nios, DM-1, insuficiencia renal o heptica y estrs intercurrente.

NUEVOS SECRETAGOGOS DE ACCIN RPIDA (repaglinida , nateglinida)

Mecanismo de accinEstimulan la liberacin de la insulina, con un perfil de accin ms rpido y breve que las sulfonilureas (pico ms precoz y menor vida media). La eliminacin es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida. La nateglinida tiene un pico de secrecin que es an ms precoz. puede asociarse a metformina.

IndicacionesMismas indicaciones que sulfonilureas, con mejor control de glucemias posprandiales.

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

BIGUANIDAS (metformina, butformina)

Mecanismo de accinInhiben la neoglucognesis heptica, mejorando la sensibilidad heptica a la insulina.

IndicacionesEs el antidiabtico de eleccin en DM2, independientemente del peso (ADA 2007). Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulnica.

Efectos secundariosLos ms frecuentes son las molestias digestivas y el ms grave, pero poco frecuente, la acidosis lctica. No provocan hipoglucemia por s solos, pero s asociados a otros antidiabticos orales.

Contraindicaciones

Edad >80 aos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardaca reagudizada, insuficiencia respiratoria, arteriosclerosis avanzada, alcoholismo, estrs intercurrente (enfermedad o ciruga), embarazo, nios.

INHIBIDORES DE LAS A-GLUCOSIDASAS (ACARBOSA, MIGLITOL)

Mecanismo de accinInhibicin de las a-glucosidasas intestinales, retrasando la absorcin de hidratos de carbono, al impedir la escisin de disacridos en monosacridos.

Efectos secundarios Flatulencia. No provocan por s solos hipoglucemias, pero puede aparecer si estn asociados a otros antidiabticos orales. En ese caso, se debe tratar con glucosa y no con sacarosa por el retraso de su absorcin.

ContraindicacionesEmbarazo, nios, enfermedades intestinales crnicas.

OBJETIVOS DE CONTROL METABLICO SEGN LA SOCIEDAD AMERICANA DE DIABETES (ADA)

IMC