historia clinica cpc viernes 3 de junio de 2011

5/7/2018 Historia Clinica Cpc Viernes 3 de Junio de 2011 - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/historia-clinica-cpc-viernes-3-de-junio-de-2011 1/8

Siempre a la Altura de los Tiempos

FACULTAD DE MEDICINA

CAMPUS DE ZARAGOCILLA EDIFICIO FACULTAD DE MEDICINA TERCER PISO

TELEFONOS: 6698176 ± 6698178 ± TELE- FAX: 6698177

CARTAGENA DE INDIAS, COLOMBIA

CORRELACION CLINICO ± PATOLOGICA

INVITA: DEPARTAMENTO DE APOYO DIAGNOSTICO, SECCION DEPATOLOGÍA, UNIVERSIDAD DE CARTAGENA / LABORATORIODE CITOPLATOLOGIA, ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DELCARIBE

DIRIGIDO A: ESTUDIANTES, DOCENTES, RESIDENTES DE LA UNIVERSIDADDE CARTAGENA, MEDICOS DE PLANTA HOSPITALUNIVERSITARIO DEL CARIBE, COMUNIDAD DEL ÁREA DE LASALUD EN GENERAL

FECHA: 3 DE JUNIO DE 2011 HORA: 7:00 AM

LUGAR: AUDITORIO CIENCIAS DE LA SALUD, FACULTAD DE MEDICINA

ENCARGADOS: Dra.ELSA MARTINEZ MUÑOZ (RESIDENTE I PATOLOGÍA), Dr.CESAR REDONDO (DOCENTE, PATOLOGÍA), Dr. ANGELO

ALARIO (DOCENTE, MEDICINA INTERNA)

HISTORIA CLINICA

16 DICIEMBRE-2010

Nombre: xxxxxxxxSexo: FemeninoEdad: 51 añosOcupación: Ama de casaProcedencia: Turbaco (Bolívar)

Motivo de consulta: ³lesiones en abdomen´

Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizadopor la presencia de múltiples lesiones tumefactas con edema, dolor, rubor y posterior

presencia de necrosis de los bordes con formación de ulcera y salida de secreciónpurulenta, que iniciaron en tórax y luego se presentaron en abdomen, región lumbar ymiembros inferiores. Motivo por el cual recibió tratamiento médico ambulatorio conantibióticos con persistencia de las lesiones.

Revisión por sistemas:Refiere disnea en reposo.








Antecedentes personales: Hiperlipidemia tratada con dieta. Niega: HTA, DM Tipo II, TBC,asma, alergias, lupus, lepra.

Antecedentes quirúrgicos: Drenaje de absceso y debridamiento de ulcera en paredabdominal hace 2 meses en tratamiento antibiótico y valoración por dermatología por múltiples nódulos en tronco con iguales características acompañado de lesioneshipócromicas, bien delimitadas descamativas y pruriginosas en cara, cuello y cuerocabelludo.Biopsia de piel: El cual no fue conclusivo observándose la epidermis con aplanamiento delas redes de crestas. En la dermis inferior e hipodermis infiltrado linfocitario difuso conplasmocitos, sin identificar figuras mitóticas o bacterianas.

Hábitos:Niega: tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias psicoactivas.

Antecedentes familiares: Madre falleció de Ca hepático, Padre con HTA y tres episodiosde ACV.

Examen físico: FR:17/min FC:89/min TA:120/85mmHg T:37°C IMC:42Paciente consiente, orientada, hidratada, que aparenta enfermedad crónica severa.

Cabeza, cara y cuello: Se evidencian lesiones hipocromicas, descamativas, de bordesbien delimitadas en piel de cara, cuello y cuero cabelludo. Pupilas reactivas, mucosa oralhúmeda, ausencia de adenopatías cervicales.

Tórax: Simétrico, expansible, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos sinsoplos.

Mama: Se evidencia simetría de las mamas, no dolorosas ala palpación, no salida desecreción por pezón, no se encuentra masas ni lesiones en piel.

Abdomen: Se observa lesión ulcerada en pared abdominal de 10cm de diámetro y 2cm deprofundidad de bordes irregulares con eritema perilesional y secreción purulenta,localizada en flanco izquierdo. A la auscultación se encuentra peristalsis de 14/minuto. Ala palpación no se encuentran dolor, hepatoesplenomegalia, masas y onda ascíticanegativa. Además lesión indurada en hipocondrio derecho y región lumbar derecha coneritema, calor y dolor, acompañado de vesículas en el centro de la lesión.

Genitales externos: Normoconfigurados.

Tacto vaginal: Cuello uterino central con orificio cervical externo dilatado 1 cm, sinsecreción vaginal, ni dolor a la movilización del cuello.








Extremidades: Se observa lesión indurada con eritema, calor y dolor ala palpación en la

pantorrilla derecha, pulsos poplíteos, tibial anterior y tibial posterior presentes, pulso pedioausente, llenado capilar < 3 seg. No se identifican adenopatías poplíteos, inguinales niaxilares. No edema de miembros inferiores.

Sistema nervioso central: No hay déficit sensitivo ni motor.

Impresión diagnostica:

1. VASCULITIS E/E2. ULCERA SOBREINFECTADA EN ABDOMEN3. CELULITIS EN PIERNA DERECHA4. DERMATOMICOSIS5. OBESIDAD

Manejo:1. Hospitalizar 2. Antibioticoterapia IV3. EKG, Rx de tórax, Ecografía de tejidos blandos y laboratorios.4. Valorado por reumatología y dermatología.

LABORATORIOS

PACIENTE INGRESA CON EXAMENES DE LABORATORIO EXTRAINSTITUCIONALESy Glicemia en ayunas: 98 mg/dly Glicemia pos-prandial: 120 mg/dly Colesterol total: 208 mg/dl HDL: 68mg/dl LDL: 121 mg/dl Triglicéridos:

121mg/dly Hemograma:

Hematocrito: 47%Hemoglobina: 15.6Leucocitos: 6.700Neutrofilos: 40%Eosinofilos: 9%

Basofilos: 3%Linfocitos: 48%








A la valoración por dermatología considero descartar la presencia de leishmaniasis o

TBC, por lo que solicita laboratorios.

LABORATORIOS INTRAHOSPITALARIOS DE INGRESO

HEMOGRAMAHemoglobina 11.5 g/dl

Hematocrito 36.2%

Leucocitos 12.680/ulLinfocitos 10.24%

Neutrofilos 84.84%Eosinofilos 2.84%

Basofilos 0.44%Monocitos 1.84%

Recuento de plaquetas 512.000/ul

TP 19 seg.TP CONTROL 12 seg.

TPT 36 segTPT CONTROL 30 seg

LDH 917 U/LPCR 96 mg/L

C3 138.3 mg/dlC4 54.3 mg/dl

Colesterol total 164 mg/dlTrigliceridos 90 mg/dl

HDL 40 mg/dlLDL 106 mg/dl

VLDL 18 mg/dlVSG 36 mm/h

y Rx tórax: Normaly EKG: Normaly FROTIS PARA LESMANIASIS: Negativoy K. O.H HONGOS: NO SE OBSERVAN








y BK BACILOSCOPIA: NO SE OBSEVO BAARy CULTIVO DE SECRECION DE LESION ABDOMINAL:

GRAM: COCOS GRAM POSITIVOS ++, BACILOS GRAM NEGATIVOS++SE AISLO PROTEUS PENNERI Y ENTEROCOCCUS FAECALIS ENMODERADA CANTIDAD.

y ANTIBIOGRAMA:ENTEROCOCCUS FAECALIS

Amoxacilina+ ac. Clavulinico sensible Ampicilina-sulbactamsensibleCiprofloxacinasensibleClindamicinaresistenteEritromicina resistentePenicilina sensibleVancomicinasensiblePROTEUS PENERI

Amikacina sensibleCefepime sensibleCefoperazone-sulbactam sensibleCeftazidima sensibleCiprofloxacina sensibleImipenem sensiblePiperacilina-tazobactam sensible

y ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: Las lesiones pueden corresponder anecrosis grasa de lipoma o neoplasia abscedado.

1 ENERO-2011

Paciente con evolución tórpida del cuadro clínico presentando dolor intenso en área delocalización de las ulceras y presencia de edema en miembro inferior derecho.

Al examen físico hemodinamicamente estable. Abdomen: se encuentra ulcera de bordes sucios con secreción purulenta fétida ubicadaen región lumbar y flanco izquierdo. Además ulcera con costra dura localizada enhipocondrio derecho, ambas con eritema, dolor y calor perilesional.Extremidades: se evidencia asimetría de los miembros inferiores, con edema grado III enmiembro inferior derecho.Pierna Derecha Pierna IzquierdaDiámetro superior: 41cm Diámetro superior: 45cmDiámetro medio: 49cm Diámetro medio: 36 cmDiámetro inferior: 39 cm Diámetro inferior: 34 cm








Se realiza lavado quirúrgico acompañado de debridamiento de las lesiones en pared

abdominal, se toma biopsia de bordes de ulcera y se envía para estudio histopatológico:No fue conclusivo donde se observo piel con ulceración, fibrosis dérmica, infiltradoperivascular superficial mediado por linfocitos, en el tejido celular subcutáneo se observanecrosis e infiltrado inflamatorio constituido por neutrofilos, linfocitos y plasmocitos. No seobservan cambios por vasculitis y los cambio son compatibles con paniculitis nodular.Seguimiento médico por cirugía general, medicina interna, dermatología y reumatología.Pensándose en la posibilidad de presentar pioderma gangrenoso se adiciona altratamiento corticoides IV y se ordenan laboratorios.

Acido úrico 2.5 mg/dl

Transaminasa GOT 75 U/L

Transaminasa GPT 24 U/LCalcio sérico 7.5 mg/dl

ANA NEGATIVO

Factor reumatoideo 8ui/ml

HBsAg NEGATIVO

Hepatitis C NEGATIVO

TSH 2.55Nitrogeno ureico 19

Creatinina 0.35

Amilasa 38Bilirrubina total 0.31Bilirrubina directa 0.29

Bilirrubina indirecta 0.02

ANTIFOSFOLIPIDOS IM - IG NEGATIVOELECTROFORESIS DE

PROTEINA

PROTEINAS TOTALES 56 gm/L ALBUMINA:GLOBULIN 0.66 ALBUNINA 39.6% ALFA-1 2.2% ALFA-2 22.7%BETA 12.6%GANMA 22.9%








ANCAS NO REACTIVOS

ANTI CORE TOTAL NO REACTIVOS

10 ENERO-2011

Paciente con evolución del cuadro clínico refiere dolor intenso persistente en las lesionese irritabilidad.Examen físico: TA: 180/ 90 FC:82 FR:18 T:37°CDatos positivo: Aumento progresivo del tamaño de las lesiones, una de ellas de 10x20 cmcon 10cm de profundidad en flanco izquierdo y otra de 10x10cm con 7cm de profundidaden hipocondrio derecho, ambas de bordes limpios con eritema perilesional, acompañadode dolor.

HEMOGRAMAHemoglobina 9.7g/dl

Hematocrito 29.7%

Leucocitos 13.620/ulLinfocitos 7.74%

Neutrofilos 88.94%Eosinofilos 2.14%

Basofilos 0.34%

Monocitos 1.04%

Recuento de plaquetas 427.000/ul

CULTIVO PARA HONGOS: SE AISLO CANDIDA TROPICALIS EN MODERADA

CANTIDADValoración por cirugía plástica y psiquiatría. Se solicita transfusión de GRE y continuar manejo de las ulceras, antibioticoterapia IV y corticoides IV.

20 ENERO-2011

Por la no mejoría del cuadro clínico y evolución del tamaño de las lesiones se deciderealizar:

TAC ABDOMEN TOTALEl hígado es de forma, tamaño y coeficientes de atenuación normales. No se aprecianlesiones focales ni difusas en su parénquima. La vesícula Biliar se aprecia distendida, deparedes delgadas. La vía biliar intra y extrahepatica es de calibre normal.

El bazo, el páncreas, las glándulas suprarrenales y los grandes vasos retroperitoneales nopresentan alteraciones.Los riñones se aprecian de forma, tamaño y localización normales.No hay evidencia de liquido libre en cavidad abdominal.








La vejiga y el recto no presentan alteraciones. Se conservan los planos peri-vesical e

isquiorectal. Gran cantidad de líquido pleural izquierdo.Presencia de edema y perdida de tejido en los tejidos blandos de la cavidad abdominal anivel de ambos flancos con aire en el interior de los mismos por proceso inflamatorio.

25 ENERO-2011

Por la persistencia de las lesiones se decide realizar resección de absceso localizado enhipocondrio derecho, enviándose para estudio histopatológico. El cual fue reportado altercer día, iniciándose tratamiento respectivo con mejoría del cuadro clínico y salida paramanejo ambulatorio.

historia clinica cpc viernes 3 de junio de 2011

Documents