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HISTORIA CLINICA

El propsito de este cuestionario es: obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes. En el

trabajo cientfico los datos son necesarios, ya que ello nos permite un tratamiento ms minucioso de

nuestros problemas contestando estas preguntas de la manera ms completa y precisa que le sea

posible, facilitar su programa teraputico.

Necesitamos que conteste estas preguntas de rutina en su tiempo libre en lugar de emplear su tiempo

destinado a la consulta.

Es comprensible que usted deba de estar preocupado por lo que a de suceder a la informacin aqu

vertida, debido a que mucha de sta es altamente personal. Los datos de los casos son estrictamente

confidenciales. A ningn extrao le ser permitido el acceso a estos datos sin el permiso expreso de

usted mismo.

Es muy importante que todo el cuestionario sea resuelto completamente.

FECHA: ____________________________________

1. GENERALES

Nombre:_________________________________________________________________________

Direccin:________________________________________________________________________

Telfono Casa__________________ Trabajo:_____________________ Cel:___________________

Edad:________________________

Ocupacin:____________________________________________________

Por quin fue referido?:____________________________________________________________

Con quin esta viviendo? (enliste las personas):_________________________________________

________________________________________________________________________________

Vive usted en una casa, hotel, departamento, etc.?______________________________________

Estado Civil (encierre en un crculo):

Soltero(a) Separado (a) Viudo (a)

Comprometido (a) Vuelto(a) a casar Unin libre

Casado (a) Divorciado (a)

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2. DATOS CLNICOS

a) Diga en sus propias palabras a que se deben sus problemas y su duracin.

b) Diga una breve explicacin de la historia y desarrollo de sus quejas, desde el principio hasta el

momento actual.

c) Estime en la escala de abajo la severidad de sus problemas.

__________ ______________ ___________ _______________ ____________ Levemente verdaderamente muy severo extremadamente totalmente Inquietante inquietante severo incapacitante d) Con quin ha consultado previamente sus problemas actuales? ________________________________________________________________________________ e) Esta usted tomando medicamentos. No ( ) Si ( ) Cules?______________________________ ________________________________________________________________________________ En qu cantidades?_______________________________________________________________ Con qu resultados?_______________________________________________________________

3. ANTECEDENTES Fecha de nacimiento:___________________________________________ Lugar de nacimiento:___________________________________________ a) Condicin de la madre durante el embarazo (diga tanto como sepa) b) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia: ( ) Terrores nocturnos ( ) Sonambulismo ( ) Infancia Feliz ( ) Chuparse el dedo ( ) Tartamudeo ( ) Infancia infeliz ( ) Morderse la uas ( ) Mojar la cama Algn otro:_____________________________ c) Salud durante la infancia. (lista de enfermedades) d) Salud durante la adolescencia (lista de enfermedades)

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e) Cul es su peso?_________________________ Cul es su estatura?____________________ f) Le han practicado alguna intervencin quirrgica? Por favor enlstelas y de fechas y que edad tena cuando ocurri. h) Ha tenido algn accidente? i) Enliste sus cinco miedos principales. 1._____________________________ 2.______________________________ 3._____________________________ 4.______________________________ 5._____________________________ j) Marque cualquiera de los siguientes fenmenos que se aplique a usted: ( ) Dolor de cabeza ( ) Palpitaciones ( ) Problemas intestinales ( ) Pesadillas ( ) Sentimientos de tensin ( ) Depresin ( ) Incapacidad para relajarse ( ) No le gusta los fines de semana ( ) No le gusta las vacaciones ( ) No puede hacer amigos ( ) Siente pnico ( ) Incapaz de pasarla bien

( ) No puede permanecer en el trabajo ( ) Problemas financieros ( ) Vrtigos ( ) Problemas estomacales ( ) Fatiga ( ) Toma sedantes ( ) Conflictos ( ) Ideas suicidas ( ) Problemas sexuales ( ) Demasiado ambicioso ( ) Sentimientos de inferioridad ( ) Problemas de memoria ( ) Desvanecimiento ( ) Falta de apetito ( ) Insomnio

( ) Alcoholismo ( ) Sudoracin excesiva ( ) Ansiedad ( ) Toma aspirinas o analgsicos ( ) Temblores ( ) Toma drogas ( ) Timidez ( ) No puede tomar decisiones ( ) Malas condicione en la casa ( ) Mal humor constante ( ) Dificultad para concentrarse ( ) Soledad ( ) Alergias

Otros:___________________________________________________________________________ K) Por favor enliste los problemas o dificultades que tenga:

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l) Marque cualquiera de las siguientes palabras que se apliquen a usted: Despreciable Una vida vaca Incompetente Culpable Lleno de odio Ansioso No afirmativo Deforme Repulsivo Incomprendido Confuso Pesaroso Inteligente Considerado

Intil Inadecuado Ingenuo Diablico Hostil Agitado Agresivo Feo Deprimido Aburrido Inseguro Afectivo Atractivo Un don nadie

Tonto No puede hacer nada bien Inmoral Pensamientos horribles Cobarde Lleno de pnico Desagradable Solitario sin amor Cansado Conflictivo Simptico Seguro

m) Intereses actuales, pasatiempos y actividades. n) En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre? o) Cul es el ltimo grado escolar que completo? p) Habilidades escolares: su fuerte____________________________________________________ su debilidad:______________________________________________________________________ q) Fue severamente importunado o constantemente fastidiado? r) Hace amigos fcilmente?

4. DATOS LABORALES a) Qu clase de trabajo esta usted desempeando ahora? b) Qu tipo de trabajo tuvo en el pasado? c) Le satisface su trabajo actual? Si ( ) No ( ) En qu esta insatisfecho? d) Cunto gana?___________________________ Cunto gasta?__________________________ e) Ambiciones: Pasadas: _________________________________________________________________________ Presentes: _______________________________________________________________________

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5. INFORMACIN SEXUAL Actitudes paternales hacia el sexo (por ejemplo hubo alguna instruccin sexual o discusiones en casa?) Cundo y como obtuvo su primer conocimiento sobre el sexo? Cundo llego a tener conocimiento de sus propios impulsos sexuales? Tuvo alguna experiencia de ansiedad o sentimientos de culpa seguidos por la masturbacin? Si fue as por favor explique. Mencione cualquier detalle que considere relevante en su primera relacin sexual o en las subsecuentes. Es satisfactoria su vida sexual actual? Si ( ) No ( ) Explique De informacin acerca de alguna relacin heterosexual y/o homosexual significativa Se inhibe usted sexualmente de alguna manera (explique)

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6. HISTORIA MENSTRUAL A qu edad tuvo su primera menstruacin? Tuvo alguna instruccin al respecto o represento un choque para usted? Es usted regular? Duracin: Tiene usted dolores? Fecha del ltimo periodo Sus periodos afectan su estado de nimo?

7. HISTORIA MATRIMONIAL Cunto tiempo ha estado casado (a)? Cunto tiempo conoci a su pareja antes del matrimonio? Edad del esposo (a) Ocupacin del esposo (a) Personalidad del esposo (a) describir con sus propias palabras. En que reas hay compatibilidad En que reas hay incompatibilidad Cmo se ha llevado con sus parientes (incluyendo hermanos, hermanas, cuados y cuadas) Cuntos nios tienen? (por favor enlstelos, edad y sexo) Alguno de sus nios ha presentado problemas especiales? Hay algn problema relevante en lo que respecta a un parto problemtico? De detalles de matrimonio(s) anterior(es)

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8.- DATOS FAMILIARES. padre: vive o ya falleci Si ha muerto diga su edad al momento de su deceso Causa de la muerte. Si vive, cul es su edad, ocupacin y su estado de salud. madre: vive o ya falleci Si ha muerto diga su edad al momento de su deceso Causa de la muerte Si vive, cul es su edad, ocupacin y su estado de salud. Hermanos No. de los hermanos Edad de los hermanos No. de las hermanas Edad de las hermanas Relacin con los hermanos Pasado Presente De una descripcin de la personalidad de su padre y sus actitudes haca usted en el pasado y presente. De una descripcin de la personalidad de su madre y sus actitudes haca usted en el pasado y presente. Cundo nio en que forma fue castigado por sus padres? De una descripcin de la atmsfera en su casa (por ejemplo la casa en que usted creci, mencione el estado de compatibilidad entre sus padres y entre los padres y los hijos). Fue usted capaz de confiar en sus padres? Sus padres lo comprendan? Bsicamente senta amor y respeto por sus padres? Su hubo padrastros y/o madrastra, qu sinti cuando su padre o madre se caso nuevamente? De un bosquejo de su entrenamiento religioso

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Si usted no fue criado por sus padres, quien lo atendi y de que edad a que edad? Hay alguien: padre, amigos o parientes, que hayan interferido o interfieren en su matrimonio, ocupacin, etc. Explique: Quin es la persona ms importante de su vida? por qu? Alguien de su familia sufre alcoholismo epilepsia o alguna otra cosa considerada un desorden mental? De detalles. Hay algunos otros miembros de su familia acerca de los cuales la informacin con respecto a enfermedades sea importante? Refiera cualquier miedo o experiencia angustiante no mencionada anteriormente Mencione algunas situaciones que lo hagan sentir particularmente ansioso? Enumrelos Seale situaciones que lo hacen sentirse en calma relajada A perdido el control alguna vez, clera, llanto o agresin? Si es as descrbalo. Por favor aada cualquier informacin no cubierta por este cuestionario que pueda ayudar a su terapeuta a entenderlo y ayudarlo. 9.- AUTODESCRIPCIN. Por favor completa las oraciones siguientes. Soy una persona que Toda mi vida Desde que era nio Una de las cosas que me hacen sentir orgulloso(a) Me cuesta trabajo admitir que Algo que no puedo perdonar, es Algo que me hace sentir culpable es Si no tuviera que preocuparme por mi imagen Mi madre siempre era

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Una forma que la gente me lastime es Lo que necesitaba de mi madre y nunca tuve fue Mi padre siempre era Lo que necesitaba de mi padre y nunca tuve fue Si no tuviera miedo de ser yo mismo, probablemente yo Una de las cosas que me tiene enojado(a) es Una de las cosas que necesito de un(a) hombre (mujer) es Lo peor de crecer es Una manera de ayudarme a m mismo(a) pero que no pongo en prctica es 10.- Qu hay en su conducta actual que le gustara modificar? Qu sentimientos desea alterar, incrementar o decrementar? Qu sensaciones son para usted especialmente: 1.- Agradables 2.- Desagradables Describa una fantasa muy placentera Describa una fantasa muy desagradable Cul considera usted que es su pensamiento o idea ms irracional Describa cualquiera relaciones interpersonales que le resulten ms: 1.- Alegres 2.- Tristes Qu caractersticas personales cree usted que debera poseer el terapeuta ideal? Cmo describira usted las interacciones entre un terapeuta ideal y sus clientes? Qu beneficio cree usted que la traera una terapia y cunto tiempo cree usted que debera durar la propia terapia? En pocas palabras En que piensa usted que debe consistir una terapia?

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Cul sera el retrato hablado que dara usted de s mismo? Cul sera el retrato hablado sobre usted que dara su madre? Cul sera el retrato hablado sobre usted que dara su padre? Cul sera el retrato hablado que su esposo(a) dara de usted? (En caso de no tener haga como si lo (la) tuviese). Cul sera el retrato hablado que hara sobre usted su mejor amigo(a)? Cul sera el retrato hablado que hara de usted alguien a quien usted disguste? Si considera que hace falta alguna informacin, o desea ampliar alguna informacin emplee este espacio en blanco.