HISTORIA CLINICA

I.-ANAMNESIS: Anamnesis: mixta – confiable

1)Datos de filiación Nombre y Apellidos: Aurora Barboza Murillo Edad: 54 añosSexo: FemeninoRaza: mestizaEstado civil: casada (con 3 hijos)Religión: católica Grado de instrucción: superior (profesora secundaria)Ocupación: jubilado Fecha y lugar de nacimiento: 14/08/1961- Cajamarca / Hospital Procedencia: TrujilloDomicilio: Mz. E-3 Lote 1C San Andrés quinta etapa.Persona responsable: su hijo (Fernando Vera Barboza)Teléfono: no lo recuerdaCama: Nª 21

Fecha de ingreso: 17/10/2015 (por emergencia)

1. PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRÁFICOS:

Paciente mujer nacida por parto eutócico a término, sin complicaciones aparentes en hospital

Regional de la ciudad de Cajamarca. Es la tercera de cinco hermanos con quienes mantiene

buenas relaciones interpersonales. Refiere haber pasado su infancia junto a sus padres y sus

hermanos. . Refiere una niñez feliz, Tranquila a lado de sus hermanos y sus padres, Se

casó a la edad de 22 años. (Fernando Vera Cruzado), Estudio en la UNT la carrera de

Educación, actualmente es jubilada. (5años).

MODO DE VIDA ACTUAL:

El paciente vive en su casa, con su esposo y sus 2 hijos. La casa es de material noble la

cual es de 1 piso la cuál consta 1 sala, 1 comedor, 1 cocina, 1 baño y 3 dormitorios, La

casa se encuentra en buenas condiciones de aseo según refirió la paciente.

Cuentan con el servicio básicos de agua potable , electricidad y deságüe, recolectan La

basura en bolsas, las cuales cuando se llenan son dejadas em una cesta la cual está

fuera de la casa los cuales posteriormente son recogidos por un carro recolector. La

situación socieconómico en el hogar es sustentada por ella y su esposo (comerciante)

ayudados por su hijo Fernando. (trabaja empresa telefónica.).

No fuma, no consume alcohol, no consume café u otras sustancias que le produzcan

adicción.

En el desayuno consume 1 taza con leche acompañado de 2 panes con mantequilla,

queso; en el almuerzo consume 1 plato con sopa de fideo, plato con una porción de

arroz, menestras y aproximadamente acompañado de pollo, en diferente punto

(sancochado, frito) En su cena consume 1 taza de leche más dos panes con

mantequilla.

Un día rutinario consiste en despertarse a las 7:30 a.m. luego se asea, desayuna, se va

a hacer su mercado, luego retorna a su casa a cocinar, por las tardes se pone a tejer,

luego descansa un par de horas, ve televisión, a las 6:00 pm, preparar la cena,

cenando a las 7 de la noche, descansando a las 9:30pm de la noche.

2. MOLESTIA PRINCIPAL:

Dolor abdominal

Disnea

4. ENFERMEDAD ACTUA.

TE: 1 semana F.C: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente con el Dx de osteoporosis hace 10 años, para lo cual recibe

tratamiento carbonato

1 semana antes ingreso: paciente refiere que después de realizar sus

actividades (salir al mercado), presenta la sensación de falta de aire (disnea),

por lo cual reside descansar disminuyendo los síntomas.

5 días antes del ingreso: presento otro episodio de disnea, solamente al realizar actividades domésticas, la cual sede significativamente con el reposo, no asociada a tos, además presenta alza térmica, y malestar general por lo que decide tomar (paracetamol) ir a descansar, presenta dolor en hipocondrio derecho, hemiabdomen inferior, punzante tipo cólico intenso (10/10), persistente, irradiado hacia la región dorsolumbar el cuál no sede al reposo, por lo cual es llevada al servicio de emergencia del hospital Lazarte donde recibió tratamiento (ampolla) y unas pastillas no refiere nombre. Calmando levemente el dolor.

1 días antes del ingreso: presenta disnea a pequeños esfuerzos, no asociado

a tos, además, persiste dolor en hipocondrio derecho, hemiabdomen inferior,

punzante tipo cólico intenso (8/10), persistente, irradiado hacia la región

dorsolumbar.

Al momento del ingreso: paciente llega a emergencia y presenta disnea

progresiva a pequeños esfuerzos, dolor abdominal (hemiabdomen inferior),

fiebre y malestar general.asociado náuseas y vómitos.