Materia: semiologa y propedutica II

Docente: Dra. Lucia Flores Gmez

Historia clnica

Equipo: 4Erick Prez SantosHoracio Hinojosa SmithVzquez Cazares Marco AntonioFernndez Pozos Selene

5 DFicha de identificacin:Nombre: YZZEdad: 65 aosFecha de nacimiento: (16/01/1949)Sexo: femeninoEstado civil: soltero Ciudad de origen: Veracruz, con residencia actual en Pnuco, Veracruz Direccin: no se la sabe.Ocupacin: nunca ha trabajadoReligin: catlicaRh: desconocidoEscolaridad: Primaria (inconclusa)Fecha de ingreso: 09/11/15Tipo de interrogatorio: directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.-Abuela materna: el paciente desconoce sus antecedentes, refiere no haberlos conocidoAbuelo materno: el paciente desconoce sus antecedentesAbuela paterna: el paciente desconoce sus antecedentesAbuelo paterno: el paciente desconoce sus antecedentesPadre: muerto, a los 74 por perforacin de ulcera gstrica / alcohlicoMadre: viva con 96 aos de edad, refiere estado sanoHijos(as): sin hijos. Hermanos: Dos Hermanas, una viva de 58 aos y una muerta a los 61 de infarto al miocardio.

Antecedentes personales no patolgicos:Vivienda: 4 cuartos con ventana en cada uno, piso de cemento, la casa esta elaborada de cemento, el techo es de lmina, habitan 2 personas en ese lugar. No existe relacin con animales, la casa cuenta con todos los servicios (agua, luz.)Higiene: el Paciente muestra buena higiene en su tiempo en casa (bao ms de 2 veces al da, con un cambio de ropa al terminar cada bao y lavado de dientes de 2 veces al da, por la maana y por la noche)Alimentacin: principalmente huevo, verduras (zanahoria, lechuga tomate), tortillas, frijoles y arroz; 2 veces por da, actualmente come muy poco por falta de apetito. Dice que le gustan mucho los dulces.Toma agua sabor izada con endulzante artificial, 1 vaso por comida. Toma refresco 2 vasos por semana.Toxicomanas: sin antecedentes de tabaquismo ni alcoholismo, sin consumo de drogas.Ejercicio: no realiza ejercicio Inmunizaciones: no recuerda bien su esquema completo de vacunacin.

Antecedentes personales patolgicos No recuerda haber tenido enfermedades exantemticas en la infancia y juventud.Ciruga por tumor en abdomen de ms de 5 kilos de peso, con reseccin total hace 10 aos. De etiologa desconocida por la pacienteNo tiene diabetes ni hipertensin.Alergias: manifest no tener alergiasEnfermedad renal crnica diagnosticada desde hace 10 aos.Dilisis: Dos dilisis peritoneales previas en el ltimo ao; actualmente Hemodialisis.

Antecedentes ginecoobsttricosInicio de la menarquia: aproximadamente a los 11 aos Ningn embarazoSin parejas sexualesInicio de la menopausia: aproximadamente a los 50 aos.Sin salpingoclasia, ni histerectoma.No se realiz ningn Papanicolaou hasta la fecha actual.

Padecimiento actual:Paciente de 65 aos, ingreso el da 09/11/15 por que se le sali su catter de hemodilisis, aparte inicia su padecimiento actual hace 2 meses con disnea de pequeos esfuerzos, fue de instalacin leve al grado de ser incapacitante y acompaarse de sensaciones de muerte inminente (mucho dolor), adems se agregaron mareos. Al inicio de predominio nocturno, que se exacerba al grado de perder el patrn de horario y presentarse todo el da. Utiliza mltiples apoyos dorsales al dormir, Cefalea intensa, tipo pulstil, sin predominio de horario, con dos meses de evolucin sin irradiacin,aumenta con el esfuerzo y cede con el reposo e ingesta de analgsicos.Refiere haber perdido peso en los ltimos meses.

Tratamiento: Losartan: 1 tableta de 50mg c/12Nifedipino: 1 tableta c/12Enalapril: 1 tableta de 20mg c/8 Hemodialisis intermitente

Interrogatorio por aparatos y sistemas:Aparato digestivo: sin alteracionesAparato cardiovascular: la paciente refiere sentir taquicardiasAparato respiratorio: disnea de esfuerzoAparato urinario: normalAparato genital: sin alteracinAparato hematolgico: en tratamiento con dilisisAparato endocrino: sin alteracinSistema nervioso: aumento de sueo Sistema osteomuscular: sano Sistema sensorial: muestra dificultad para ver debido miopa e hipermetropa

EXPLORACION FSICA

HABITUS EXTERIOR: Paciente femenino, de edad aparente mayor a la cronolgica, constitucin dbil, actitud libremente escogida, piel plida, facies no caracterstica, sin movimientos anormales, encamado (no deambula), consiente y cooperador. La paciente mostro buena orientacin en tiempo, lugar y persona

Primero se exploraron signos vitales: normales segn norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. presin arterial 110/80 NORMAL frecuencia respiratoria 16 por minuto pulso radial 80/min temperatura 36.7 NORMAL No se realizaron medidas antropomtricas

EXPLORACION DE CABEZA:Inspeccin: Normocefalo, cuero cabelludo normal, cara simtricaPalpacin: sin anomalas

Ojos: Inspeccin: simtricos, con miopa e hipermetropa. Reflejos: fotomotor normal, consensual normal y de acomodacin normal Movimientos oculares: normales Fondo de ojo: ambos ojos, todo normal, macula y arterias sin alteraciones.Odos: normal Inspeccin: normal, pabelln auricular simtrico, sin lesiones Conducto auditivo externo: normal en ambos odos Membrana timpnica: normal en ambos odos, sin prdida de la audicinBoca: Labios y lengua: plidos, con deshidratacin parcial. Dentadura: faltan piezas dentales, incisivo superior derecho, segundo molar inferior izquierdo Orofaringe: normalNariz: Normal Simetra bien Sin secreciones

EXPLORACION DE CUELLO Inspeccin: color normal; presenta un hematoma al rededor del catter, sin secreciones ni enrojecimiento. No presenta bultos o ndulos observables. Se realiz exploracin de movimientos de flexin y extensin; as como de rotacin derecha y rotacin izquierda. No se realiz exploracin de laterizacin ni circunduccin. Sin ingurgitacin yugular. Presenta dilisis a nivel de hueco supraclavicular. Palpacin: no se manifiesta anormalidad, no existe bocio o alteraciones, sin ganglios linfticos palpables, pulso carotideo normal 78 pulsaciones/min Auscultacin: arteria carotidea normal., sin ruidos ni soplos.

EXPLORACION DE TORAX Inspeccin: Normal, no presenta alguna alteracin ni en color de piel o alguna cicatriz. Presenta trax simtrico. Palpacin: Normal no se manifest alguna inflamacin. No se realizaron movimientos de amplexion y amplexacion. Percusin: niveles hidroareos normales, sin matidez en campos pulmonares. La resonancia o claro pulmonar fue normal, de intensidad fuerte, tono bajo y de larga duracin. Auscultacin: ruidos fueron normales de la respiracin, normal, respiraciones normales no se escuch alguna crepitacin o sibilancia Ruidos cardiacos: Normales, Foco artico normal, foco pulmonar normal. No se registraron soplos.

EXPLORACION DE ABDOMEN Inspeccin: aspecto normal, con cicatriz quirrgica. Auscultacin: la perstasis y ruidos gstricos normales Palpacin: Abdomen blando sin dolor a la depresin, sin visceromegalias Percusin: hubo matidez en el cuadrante superior derecho correspondiente al hgado, timpanismo en la regin gstrica (cuadrante superior izquierdo), Sin presencia de sonidos anormales. EXPLORACION NEUROLOGICA Estado de conciencia: concientes, atenta, prdida parcial de la memoria remota (senil), buena orientacin. Estado de nimo uniforme, que corresponde a sus palabras. Pensamiento carente de forma. Gnosia, praxia y lenguaje ntegros. Nervios Craneales: Todo normal. Exploracin de funcin motora: Motilidad activa normal, pasiva alterada, con disminucin del tono muscular. Taxia normal. No se realiz exploracin de excitabilidad refleja. Postura normal. Exploracin de la Sensibilidad: todo normal Exploracin de cerebelo: no se realiz exploracin; la paciente no deambula. Signos menngeos: sin signos menngeos positivos.EXPLORACION DE EXTREMIDADES SUPERIORES Inspeccin: Normal, uas sin alteraciones, no se presentaron hematomas ni bultos aparentes. Tono muscular presenta flacidez. Movilidad normal. Hombros: simtricos, sin alteraciones ni dolor al tacto, no se presentan relieves seos anormales. Movilidad normal. Codo: movimiento normal, sin cicatrices. Mano: regin palmar norma, dorso y dedos bien. Volumen bien sin tumoraciones, coloracin bien. Pulso cubital y radial bien. Movimientos, amplitud normal. No se verifico el llenado capilar.EXPLORACION DE EXTREMIDADES INFERIORES. Inspeccin: Normal, coloracin bien, sin ulceraciones ni cianosis. Sin edema. Masa muscular disminuida, no se realiz medicin de la circunferencia. Cadera, muslo y rodilla: a la inspeccin todo bien, no se realiz palpacin, movilidad bien, no se realiz medicin. No se realiz palpacin de pulsos.