CENTRO DE ESPECIALIDADES Y ESTUDIOS SUPERIORES ODONTOLOGICOS DE VERACRUZ

SIMON BOLIVAR 339 COL. IGNACIO ZARAGOZA, VERACRUZ, VER

TEL:01(229)9808935 FAX: 01(229)9808965

FORMATO DE HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES

NOMBRE EDAD MESES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

GENERO M F LUGAR DE NACIEMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: DIA MES AÑO OCUPACION ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL DOMICILIO CALLE NO.EXTERIOR NO. INTERIORCOLONIA ESTADO MUNICIPIO

TELEFONO CELULARMEDICO FAMILIAR TRATANTE TELMOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEREDITARIOS. MADRE:________________________________________________________________________PADRE:________________________________________________________________________ABUELOS:_____________________________________________________________________

ANTEDCEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL EXPEDIENTE EN SUS NUMERALES 5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES NUMERAES 8.3, 8.3.2 ,8.3.3, 8.3.4, 8.3.5

NOMBRE DEL ALUMNO:___________________________________

FECHA: DIA MES AÑO

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS NO TRANSMISIBLES:____________________________________________ (infección en vías urinarias, infección en vías respiratorias, parotiditis, etc.)

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL:____________________________________________________________________ (clamidia, gonorrea, herpes, VIH, VPH, sífilis, etc.,)

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS:____________________________________________________________________________ (Alzheimer, Parkinson, atrofia muscular, etc.)

ENFERMEDADES NEOPLASICAS:______________________________________________________________________________ (cáncer, tumores, abscesos, etc.)

ENFERMEDADES CONGENITAS:_______________________________________________________________________________ (Manifestadas desde nacimiento: síndrome de Down, autismo, etc.)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.FRECUENCIA DE HIGIENE BUCAL:______________________________________________________________________________USO DE AUXILIARES DENTALES: SI NO CUALES:_________________________________________________GRUPO SANGUINEO:_____ FACTOR RH:_____PESO:_____________________CUENTA CON SU CARTILLA DE VACUNACIÓN: SI NO COMPLETO: SI NOFECHA DE ÚLTIMA VALORACION ODONTOLOGICA:_______________________________________________________________MOTIVO DE SU ÚLTIMA VALORACION ODONTOLOGICA:___________________________________________________________HA ESTADO HOSPITALIZADO: SI NO FECHA:__________________________ PORQUE:___________________________________________________________________________________________________EMBARAZOS: SI NO CUANTOS:__________________________________ALERGIAS: SI NO ALIMENTOS:________________________________________________________________________________________________MEDICAMENTOS:____________________________________________________________________________________________OTROS:____________________________________________________________________________________________________

INTERROGATORIO POR SISTEMAS. APARATO DIGESTIVO____________________________________________________________________________________________________

Disfagia, nausea, vomito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia

APARATO RESPIRATORIO__________________________________________________________________________________________ Rinorrea, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis

APARATO CARDIOVASCULAR______________________________________________________________________________________ Dolor precordia, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, infartos, cardiopatías

APARATO GENITOURINARIO_______________________________________________________________________________________ Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

SISTEMA ENDOCRINO_____________________________________________________________________________________________ Polidipsia, exoftalmos, nerviosismo, temblores, insomnio, intolerancia al frío o calor, aumento o pérdida de peso

SISTEMA HEMATOYÉTICO_________________________________________________________________________________________ Hemorragia, petequias, equimosis, adenopatías

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SISTEMA NERVIOSO______________________________________________________________________________________________ Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO________________________________________________________________________________ Deformidad articular, dolor articular, limitación del movimiento

APARATO TEGUMENTARIO________________________________________________________________________________________ Cambio de color en la piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco

EXPLORACIÓN DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO.ATM. RUIDOS: SI NO CHASQUIDOS: SI NO CREPITACIÓN: SI NO DIFICULTAD DE APERTURA: SI NO DOLOR AL MOVIMIENTO: SI NO DOLOR MUSCULAR: SI NO DISMINUCIÓN DE LA ABERTURA: SI NO DESVIACIÓN A ABERTURA O CERRE: SI NO

TEJIDOS BLANDOS}NORMAL ANORMAL ESPECIFIQUE

GANGLIOS: __________________________GLANDULAS SALIVALES: __________________________LABIO: __________________________COMISURAS: __________________________CARRILLOS: __________________________FONDO DE SACO: __________________________FRENILLOS: __________________________LENGUA: __________________________PALADAR: __________________________ISTMO BUCOFARINGE: __________________________PISO DE LA BOCA: __________________________MUCOSA DEL BORDE ALVEOLAR __________________________ENCÍA: __________________________

PERIODONTOSI NO Generalizada Localizada Especifique

GINGIVITIS ____________________PERIODONTITIS ____________________RECESION GINGIVAL ____________________BOLSAS PERIODONTALES ____________________MOVILIDAD DENTARIA ____________________

ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO:

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DIAGNOSTICO:___________________________________________________________________________________________________

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PLAN DE TRATAMIENTO

ODONTOLOGIA PREVENTIVA: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

PERIODONCIA: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

ENDODONCIA: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

OPERATORIA: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

CIRUGIA: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

PROTESIS: SI NO ESPECIFIQUE:_______________________

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HOJA DE EVOLUCIÓNFECHA ORGANO

DENTARIOTRATAMIENTO FIRMA DEL

PACIENTEFIRMA DEL PROFESOR