HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACI Ó N: Fecha de entrevista:

Nombre:

Fecha de nacimiento: Edad:

Lugar de nacimiento: Religión:

Lugar de residencia: Estado civil:

Grado de Instrucción:

Padres:

Vive con:

OBSERVACIONES GENERALES 1. Observación Física

2. Observaciones de Conducta

3. Motivo de Consulta

4. Problema Actual

5. Historia Familiar

6. Niñez

7. Educación

8. Trabajo

9. Accidentes y Enfermedades

10. Vida Sexual

11. Hábitos e Intereses

12. Actitudes para con la Familia

13. Actitudes frente al Problema

14. Sueño:

15. Fechas de citas e historial: