historia clinica

MEDICINA ICaso Clínico

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M3C085

HISTORIA CLINICA

1) ECTOSCOPIAa) ESTADO GENERAL: regularb) ESTADO NUTRICIONAL: malo c) ESTADO DE HIDRATACION: hidratadod) ESTADO DE CONCIENCIA: consientee) ESTADO DE MOVILIZACION: de cubito dorsal

2) FECHA DE ELABORACION 25/04/11HORA DE ELABORACION 9:15 am

3) FILIACIONa) APELLIDOS Y NOMBRE: Loja Reyes Jenner Rosendob) SEXO: Masculinoc) EDAD: 56 añosd) RAZA: Mestizoe) RELIGION: Evangélicof) FECHA DE NACIMIENTO: 22-05-55g) LUGAR DE NACIMIENTO: Santo Tomash) PROCEDENCIA: Amazonasi) OCUPACION: Ingeniero Agrónomoj) PROCEDENCIA LABORAL: Urbanok) GRADO DE INTRUCION: Superiorl) ESTADO C IVIL: Divorciadom) INFORMANTE : Pacienten) CONFIABILIDAD DE DATOS: Buenao) DIRRECION: Jr Huánuco no refiere número p) TELEFONO: 976741200

4) MOLESTIA PRINCIPALa) MOTIVO DE CONSULTA

Disfagia Dolor en el brazo derecho

5) ENFERMEDAD ACTUALa) TEMPO DE ENFERMEDAD: 1 mesb) FORMA DE INICIO: Incidiosoc) CURSO O EVOLUCION: progresivod) RELATO

VALERA RAMOS, Elvis Frank Facultad de Medicina Humana


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Paciente refiere que presenta disfagia severa hace un mes que comenzó según el paciente por haber ingerido , una mescla de leche limón y miel , además de tomar calcio por una semana recomendado por un curandero , luego le produce estreñimiento por lo cual deja de consumir dichas sustancias así como también vómitos i disfagia progresiva , los vómitos de color amarillento primero luego de color verdoso que se producen a los 20 min después de comer los alimentos , hasta el momento de la historia el paciente refiere comer menos y recibir alimentación parenteral asi como un dolor tipo punzada en l brazo derecho a nivel de cabeza y cuerpo del humero así como también el paciente refiere sudor persistente cuando ingiere alimentos y también en la noche.

e) FUNCIONES BIOLOGICAS APETITO: disminuido PESO: 50 kg ( una baja de peso importante de 62 kg a 50 kg en menos

de un año ) SED: disminuido DEPOSICIONES: disminuidas ORINA: pocas cantidades SUEÑO: no duerme en la noche comúnmente en el día sí

6) ANTECEDENTES PATOLOGICOSa) ENFERMEDADES PREVIAS: no refiere b) HOSPITALISAZIONES PREVIAS: no refierec) MEDICACION: Ompeprazol , paracetamold) TRAUMATISMOS: cuelo humero en brazo derecho e) ACCIDENTES: El 24 de diciembre , en el baño se resbala y se apoya en el

brazo derecho y así se fractura el humero .f) OPERACIONES E INTERVENCIONES QUIRURGICAS: ninguna solo refiere que lo enyesaron

el brazo derecho después del accidente por dos meses luego del cual sigue sintiendo dolor en el brazo derecho.

g) INMUNISACIONES PREVIAS: no recuerdah) TRANSFUIONES: no recuerdai) ALERGIAS Y REACIONES DE HYPERSENSIBILIDAD: no refiere

7) ANTECEDENTES FAMILIARESa) ENFERMEDADES: no refiere b) ESTADO DE SALUD DE FAMILIARES: hijas en buen estado de salud.

8) ANTECEDENTES PERSONALESa) HOGAR

COMPUESTO POR CUANTAS PERSONAS 1 (divorciado vive solo) DEPENDE ECONOMIANTE DE :el mismo



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RELACION ACTUAL FAMILIAR: mala

b) RELACION MARITAL TIEMPO DE CONVIVENCIA O MATRIMONIO: divorciado COMPATIBILIDAD O ADAPTACION MARITAL: divorciado CONVIVENCIA : solo MATRIMONIOS PREVIOS: 1 NUMERO DE HIJOS POR CADA COMPROMISO :3 hijas

c) VIVIENDA TIPO DE PROPIEDAD : alquilado TIPO DE MATERIAL : ladrillo SERVICIOS: luz , agua , desagüe . PISOS DE LA VIVIENDA: 1 ZONA: urbana NUMERO DE PERSONAS QUE OCUPAN POR HABITACION: 1

d) EDUCACION: superiore) OCUPACION : Ing. Agrónomof) CONDICION ECONOMICA ACTUAL : baja g) HABITOS

DEPORTES: caminatas ENTRETENIMIENTOS: lectura. ALIMENTACION: dieta dada por esalud HABITO DE SUEÑO: no duerme en la noche duerme en el día CONSUMO

consumo de alcohol ocasional , pero no desde el accidente del brazo Consumo de cigarrillos a dejado desde hace 4 años Consumo de café en poca cantidad

CONTACTO CON SUSTANCIAS TOXICAS: no refiere. CONTACTO CON PERSONAS ENFERMAS: no refiere. CONTACTO CON ANIMALES DOMESTIOS: no refiere. VIAJES PREVIOS: a lima en marzo del 2011



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REVISION POR REGIONES Y SISTEMAS

A. FISIOLÓGICOS. Perdida de energía: Energía corporal disminuida Variaciones del apetito: Apetito disminuido Variaciones del peso: Peso disminuido Variaciones de la sed: Sed aumentada Fiebre y escalofríos: No presenta fiebre ni escalofríos

B. PIEL Y ANEXOS: Cambios de color: Presenta cambios de color (pálido) Cambios de textura: No presenta cambios de textura(conservada) Cambios de humedad: Algo aumentada (sudoroso) Prurito: No presenta Lesiones primarias y secundarias: No presenta Cambios en pelos y uñas: No presenta cambios en pelo, uñas algo pálidas.

C. LINFÁTICOS: Linfadenomegalia: Si presenta

D. CABEZA: Cefalea: No presenta cefalea Mareo y vértigo: No presenta Traumatismos y sus consecuencias: No presenta

E. OJOS: Dolor: No presenta Fatiga: No presenta Visión borrosa: Niega Diplopía: No Escotomas: Ausentes Fotofobia: No Prurito: No Lagrimeo: No Uso de lentes: No

F. OÍDOS: Dolor: No presenta Disminución o pérdida de la audición: Niega Acufenos: Prurito: No presenta

G. BOCA, FARINGE Y LARINGE: Dolor o ardor: No presenta Ulceraciones: No presenta ulceraciones



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Gingivorragia: No presenta Halitosis: No Sequedad: Si, labios resecos Dientes: Incompletos con regular estado de conservación, no utiliza prótesis, Cambios de voz: No presenta cambios en la voz, articula bien las palabras

H. CUELLO Dolor: No presenta, no presenta lesiones Tumoraciones: Sí Bocio: No presenta

I. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: Dolor torácico: Ausente Tos, esputo: Si presenta tos, no esputo Hemoptisis: No Sibilancias: Ausentes Estridor: Ausente Disnea a los esfuerzos: No Disnea paroxística: No Ortopnea: No Cianosis: No Palpitaciones: No Soplos cardiacos: No Edema: No edema en miembros Historia de hipertensión arterial: No presenta Cambios de color y temperatura en las extremidades: Se observa palidez Claudicación intermitente: No Varices: No Presenta cansancio, taquicardia

J. APARATO DIGESTIVO: Dolor abdominal: Si presenta dolor a nivel de flanco izquierdo Disfagia: Si Regurgitación: No Pirosis: No Indigestión: Si Intolerancia a los alimentos: Si, apetito disminuido Náuseas y vómitos: Si Distensión abdominal: No presenta Flatulencia: No Estreñimiento, diarrea: Si presenta estreñimiento, no diarreas Melena: No Sangrado rectal: No Prurito anal: No



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Emisión de parásitos: No Ictericia: Si presenta

K. APARATO URINARIO: Dolor lumbar: No presenta Oliguria: Si presenta Cambios de color en la orina: No presenta cambios en el color Micción imperiosa: No Retardo en la micción: No Retención urinaria: No Incontinencia urinaria: No Enuresis: No

L. APARATO GENITAL: Niega dolor, escozor, lesiones, libido normal, potencia sexual normalM. SISTEMA NERVIOSO:

Nerviosismo: Ausente Alteraciones de la memoria: No Cambios de conducta: No Alteraciones del sueño: Si, no duerme en la noche lo hace en el día por momentos Alteraciones de carácter: No Coma: No Convulsiones: No Paresia: No Movimientos involuntarios: No Alteraciones de la sensibilidad: No Alteraciones de la marcha o en posición de pie: No Alteraciones del lenguaje: No presenta afasias ni disartias

N. SISTEMA OSTEOARTICULAR: Dolor óseo, muscular o articular: Si presenta dolor (en brazo derecho), Dolor de espalda: No Dolor de pies: No Debilidad muscular: Si Hinchazón articular: No Limitaciones de movilidad: No



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EXAMEN FISICO

A.-EXAMEN GENERAL:

1.-Signos Vitales:

PA: 110/70 mmHg FC: 80lat/min FR: 22resp/min Pulso: 102 T°: 36,5 °C Peso: 51kg Talla: 1,64 metros IMC: 19,6

2.-Apreciacion General:

Paciente varón adulto, despierto, en decúbito supino, en aparente regular estado general, mal estado nutricional, mal estado de hidratación, orientado en el tiempo, espacio y presenta cansancio.

3.-Piel y Anexos:

Piel: Piel trigueña, ictérica+/+++, pálida++/+++, no cianosis, elasticidad conservada, grasosa, normotensa, ligeramente húmeda y sudorosa, no lesiones visibles, no prurito, normoterma.

Pelo: Negro, lacio, escaso, de distribución uniforme, con poco cabello en región frontal, de mala implantación.

Uñas: Rectangulares, blancas, en buen estado de conservación e higiene, no onicomicosis.

4.-Tejido Celular Subcutáneo: De regular cantidad, distribución regular en todo el cuerpo, no presencia de edemas

5.-Ganglios Linfáticos: Palpables, presencia de linfadenomegalias

B.-EXAMEN POR REGIONES:

1. CABEZA:1.1. Cráneo: Normocéfaleo, simétrico no deformaciones, no fracturas, doloroso a la

palpación, no lesiones, no tumoraciones superficie uniforme.1.2. Cabello: Negro, lacio, escaso, de distribución uniforme, con poco cabello en región

frontal, de mala implantación.



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1.3. Cara: Simétrica, color trigueña, no borramiento de surcos, movimientos faciales simétricos, sensibilidad conservada, no lesiones visibles, no cianosis, ictérica, pálida, dolor a la palpación

1.4. Ojos: Cejas pobladas, no ptosis palpebral, movimientos oculares simétricos, conjuntivas pálidas, no lesiones, párpados con movilidad simétrica, no presentan hinchazón, buena implantación de pestañas y reflejo palpebral presente, globos oculares de regular tamaño, movimientos completamente simétricos, reflejo corneal, fotomotor y consensual presentes, pupilas isocóricas de 3-4mm de diámetro con respuesta adecuada a la luz, reflejo de acomodación presente.

1.5. Nariz: Central, simétrica, recta, sin lesiones, no secreciones, fosas nasales permeables, no dolor a la palpación

1.6. Oidos: Orejas medianas, de implantación simétrica, altura adecuada, sin lesiones, conducto auditivo externo permeable, no secreciones ni fluidos anormales.

1.7. Boca y Faringe: Labios resecos +/+++, mucosa oral húmeda, no ulceraciones ni lesiones aparentes, lengua móvil, simétrica, no lesiones gingivales, dientes incompletos en regular estado de conservación.

2. CUELLO: Forma cilíndrica, móvil, simétrico, masa pétrea palpable de 3,5x4cmm en región cervical izquierda de bordes regulares,

3. TÓRAX:3.1. Aparato respiratorio:

3.1.1.Inspección: simetría bilateral, movimientos respiratorios simétricos con una frecuencia respiratoria de 22resp/min, amplexación conservada

3.1.2.Palpación: Tórax doloroso a la palpación, amplexacion conservada, frémito vocal pasa bien en ACP sin alteraciones,

3.1.3.Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitorax, no matidez a la percusión3.1.4.Auscultación: MV pasa bien en ACP roncus escasos en ACP, crepitantes, murmullo

vesicular, sibilancia en 2/3 inferior de AHT

3.2. Aparato cardiovascular3.2.1.Arterias.

Pulso: Frecuencia de pulso de 80lat/min, pulsaciones se presentan a intervalos de tiempos regulares, pulso sincrónico, rítmico, simétricos, de buena amplitud simétricas adecuadas, depresibilidad arterial conservada

Venas Yugulares: No distendidas, no ingurgitación. Venas de miembros superiores e inferiores: No dilatación de venas en

miembros inferiores ni superiores, no circulación colateral, d.-Corazón:

Inspección: No se visualiza choque de punta



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Palpación: Latido cardiaco palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo

Percusión: Matidez cardiaca conservada dentro de limites normales Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de moderada intensidad, no

soplos, 1° y 2° ruidos normales, no desdoblamiento de 2° ruido ausencia de 3° y 4° ruido

4. ABDOMEN:4.1. -Inspección: Abdomen de distención leve, simétrico no masas visibles, no se observan

cicatrices ni lesiones, ombligo de forma regular.4.2. -Auscultación: Ruidos hidroaereos conservados, no signos de lucha4.3. -Percusión: Timpánico en nasogástrio, matidez en flancos, matidez hepatica4.4. -Palpación: Abdomen blando depresible, no visceromegalias, no presenta masas, el

paciente presenta dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen superior, a la palpacion profunda en hipocondrio derecho

5. RECTO: No se evaluó

6. GENITALES: No se evaluó

7. SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO: Curvaturas conservadas, presenta dolor a la digitopresion, se mueve con dificultad por tener dolor, extremidades superiores e inferiores simétricas, no edemas, miembro superior derecho lo mueve con dificultad, fuerza muscular disminuida, miembro superior izquierdo simétrico movilidad normal, músculos no hipertrofiados

8. SISTEMA NERVIOSO: Paciente despierto8.1. Conciencia: Conservada

8.1.1.Orientación: Paciente orientado en tiempo y espacio8.1.2.Estado Emocional: Algo preocupado por su salud8.1.3.Actitud social: Paciente colaborador con examen, muestra una actitud de confianza

8.2. b.-Función Motora: No déficit motor8.2.1.Movimientos Voluntarios: Conservado8.2.2.Movimientos Involuntarios: No presenta8.2.3.Tono Muscular: Coservado

8.3. c.-Coordinación y Equilibrio:8.3.1.c.1.-Coordinacion Estática

Axial: Estación de Pie: Conservado Prueba de Romberg: Negativo

8.3.2.c.2.-Coordinacion Dinámica: Axial:



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Marcha: Conservada Segmentaria: Prueba índice-Nariz: Conservada

8.3.3.Función Cognitiva: Memoria: Conservada Pensamiento: Conservada Habilidad Lingüística: Paciente habla sin ninguna dificultad y colabora con todo

lo que se le pide8.3.4.Función Sensitiva: No presenta déficit sensitivo

Sensibilidad exteroceptiva: Conservada Sensibilidad profunda: Conservada

8.3.5.Signos Meningeos: No hay presencia de signos meníngeos Rigidez de nuca: Negativo

9. GENITOURINARIO: PPL(-), PRU(-)



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IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE SALUD Y PLANTEAMIENTO DE HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

LISTA DE PROBLEMAS:1. PROBLEMA 1: Disminución de peso, piel pálida, diaforesis,2. PROBLEMA 2: Dolor osteoarticular, dolor en fractura (dolor patológico)3. PROBLEMA 3: Tos persistente 4. PROBLEMA4; Masa pétrea cervical, disminución de peso

PLANTEAMIENTO DE HIPÓTESIS:1. HIPOTESIS 1: Anemia2. HIPOTESIS 2: Mieloma múltiple3. HIPOTESIS 3: TBC4. HIPOTESIS 1: Neoplasia maligna tiroidea

PLAN DE TRABAJO

PLAN DIAGNOSTICO

1. Pruebas básicas de laboratorio: Hemograma, Hto, Hb, Proteínas, Glucosa, Urea, Creatinina, Calcio Sérico.

2. Rx de Cráneo, parrilla costal, columna vertebral, pelvis, miembros superiores.3. Ecografía de Abdomen.4. Biopsia de tiroides5. Aspirado y biopsia de médula ósea

RESULTADO DE EXAMENES

1.- Exámenes de laboratorio;

Hemograma: Leucocitos: 10600xm3 , neutrófilo:62%, cayados:4%, linfocitos:37%

Hto:28%, Hb:9,3g/dl, VSG; 32mm/l, Proteinas séricas 4,8g/l, albumina: 2,9g/l, fosfatasa alacalina:122u/l, glucosa: 72mg/dl, Urea: 42mg/dl, creatina: 1,8mg/dl, acido urico:76mg/dl, calcio serico: 10.7mg%

2.- Rx de cráneo, parrilla costal, columna vertebral, pelvis, miembros superiores: Se observa lesiones líticas múltiples, que comprometen calota, arcos costales, clavícula e isquiones, se observa las lesiones en redondeadas en sacabocados en la calota son más visibles, indica las zonas de diploe invadidas por los focos mielomatosos. En la columna vertebral se observa aplastamientos vertebrales en “emparedado” o en “cola de pescado”, En, las costillas y la pelvis, pueden observarse unas imágenes que simulan una polillado (en “nido de abejas”), en los miembros superiores, se observan focos osteolíticos bien definidos



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3.-Ecografia de abdomen: Se observa hepatomegalia leve, liquido laminar en cavidad abdominal

4.- Biopsia de nódulo Tiroideo: Se le realizó una biopsia aspiración con aguja fina de nódulo tiroideo izquierdo, para descartar una neoplasia maligna, se le encontró grupo de células atípicas en sincisio compatible con plasmocitoma.

COMENTARIO DE RESULTADOS Y DIAGNÓSTICO

A. Hipercalcemia:

La hipercalcemia es el trastorno hidroelectrolítico que consiste en la elevación de los niveles de calcio plasmático por encima de 10.5 mg/dL.

Entre las causas de la hipercalcemia encontraremos al hiperparatiroidismo primario (más frecuente en pacientes ambulatorios), secundario, terciario o por neoplasia, y la hipercalcemia de origen maligno (más frecuente en pacientes hospitalizados), abarcan el 90% de las cusas de hipercalcemia. Es por ello que se hace necesario realizar una evaluación a través de una biopsia aspirativa de tiroides con aguja fina.

B. Mieloma Multiple

El Mieloma Múltiple es una proliferación neoplásica de las células plasmáticas caracterizada por lesiones líticas óseas, anemia y elevación de las globulinas séricas y urinarias.

La edad media en que se presenta esta patología es de 65 años y solo el 12% de los pacientes tienen menos de 50 años en el momento del diagnóstico. Clínicamente el dolor óseo constituye la manifestación inicial más frecuente, con lesiones osteolíticas en la radiología ósea, en el 60-70% de los casos. En otros pacientes, la manifestación inicial puede ser un proceso infeccioso, en general una neumonía o una infección urinaria o una compresión medular producida por un plasmocitoma extramedular. Los síntomas iniciales también pueden deberse a hipercalcemia o a insuficiencia renal. Una tercera parte de los casos tienen una cifra de hemoglobina inferior a 9 g/dl. Casi una cuarta parte de los pacientes presentan insuficiencia renal. La infiltración de la médula ósea por células plasmáticas acostumbra a ser superior al 20%.

Teniendo en cuenta los síntomas del paciente se hace necesario descartar la posibilidad de existencia de Mieloma Múltiple, por ello se justifica un estudio diagnóstico a través de aspirado de médula ósea.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

1. La biopsia aspirativa con aguja fina (BAF) de tiroides: Es necesaria para la valoración inicial del nódulo tiroideo, así como de otras afecciones de la glándula tiroides, y se señala en estudios realizados en adultos que posee gran sensibilidad de hasta 100 % (capacidad de



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detectar lesiones malignas) y una gran especificidad de aproximadamente 47 % (capacidad de diferenciar lesiones benignas de malignas. En l paciente puede realizarse este tipo de procedimiento diagnóstico para poder a su vez descartar la existencia de nódulos solitarios, bocios difusos de tamaño II y III y quistes de la glándula, clasificar los nódulos en benignos, sospechosos de malignidad o malignos.En el proceso se coloca el paciente en decúbito dorsal con una almohada bajo los hombros y el cuello extendido. Se limpia el sitio de la biopsia. Se introduce una delgada aguja dentro de la tiroides y se extrae una muestra de células y líquido de esta glándula. Luego se retira la aguja. Se aplica presión en el sitio de la biopsia para detener cualquier sangrado y se cubre dicho sitio con un vendaje.

2. Aspirado y biopsia de médula ósea: El proceso consiste en la punción y extracción de un poco de sangre (aspiración de médula ósea) del hueso, o bien en la punción y obtención de un pequeño cilindro de hueso (biopsia de médula ósea). Las aspiraciones pueden realizarse en el esternón o la cresta iliaca posterior; las biopsias se realizan en la cresta iliaca anterior o posterior. La médula ósea se puede examinar para determinar la causa de la anemia, la presencia de leucemia u otro cáncer o la presencia de algunas "enfermedades de almacenamiento", en las cuales los productos metabólicos se almacenan en ciertas células de la médula.Este procedimiento es de vital importancia puesto que nos permitirá demostrar la existencia de patologías neoplásicas como el mieloma múltiple sospechado en el paciente.


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