HISTORIA CLNICA

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HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE FILIACIN:

Nombre y Apellido:

Edad : .Sexo : .Fecha de Nac : /./. H.C. N :

Nacionalidad :.E. Civil :.. Doc. Identidad (tipo y N):

Escolaridad:.. S. Militar:............................... Ocupacin:

Domicilio :Tel : Obra Social : SI - NO

F. Ingr: ../../...... Hora: ............................ F. Egr:../../.

II. MOTIVO DE CONSULTA / INGRESO :

III. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

HBITOS FISIOLGICOS:

Sed : Sueo : ..Vida Sexual :.

Diuresis : .Catarsis :

Apetito :Dieta:

Peso Habitual : Variaciones de peso :

HBITOS TXICOS:

Tabaco : ...Alcohol : . Drogas : Otros :

PATOLGICOS:

ENF. Infancia y Adolescencia: Sarampin:.. Coqueluche:.. Varicela :.. Parotiditis:

Rubola :.. Escarlatina :. F. Reumtica:. Otros :

A. CLNICOS:

a. A. Cardiov.:

b. A. Respirat.:

c. A. Digest.:

d. A. Genito-Urinarios :

e. A. Piel y Faneras:

f. Enf. Psiquitricas :

g. Enf. Endcrinas y Metablicas:

h. Enf. Inmuno-Hematolgicas :

i. Enf. Sist. Nervioso :

A. QUIRRGICOS

A. TRAUMTICOS:

A. ALRGICOS:

A. GINECO-OBSTTRICOS: Menarca: ..FUM: .././.Rtmo :

Emb. : ...Cesreas: .....Abortos: ... FUP: ././. FUA: ././

Peso R.N. Lactancia : Menopausia : Mtodos anticonceptivos :.......

A. SOCIOECONMICOS:

A. EPIDEMIOLGICOS: Chagas : ..TBC : ..Ornitosis :

Brucelosis: ....Hidatidosis: Toxoplasmosis:

Hepatitis: .Tifoidea: ..SIDA:

Enf. Venreas:

A. TRANSFUSIONES:

INTERNACIONES PREVIAS:

INMUNIZACIONES:

EXMENES COMPLEMENTARIOS PREVIOS: ( Fechas )

MEDICACIN RECIENTE Y ACTUAL:

V. ANTEC. HEREDOFAMILIARES:

Padre: Madre: Hijos :

Hermanos:Cnyuge :

Otros :

VI. EXAMEN FSICO:

Estado General BMI

Peso : Kg. Talla : m. Facies : Hbito :

E. Nutricin : ..E. Hidratacin : .. Decbito :

T Axilar : ..Rectal : ..Bucal :

PIEL : color : cianosis :

humedad : ..turgor : . elasticidad .

lesiones :

MUCOSAS :

TCS : Edemas : Circulacin colateral :

Adenomegalias :

Enfisema : ...Mixedema :

Panculo adiposo : Abdominal : .Tricipital :

FANERAS: Cuero cabelludo : ..vello corporal :

vello pubiano : .vello axilar :

CABEZA: Crneo :..Cara : Ojos :

Narinas : ..Odos :

Partidas :

Boca :

CUELLO: Tiroides :

Ing. Yugular: Latidos.. - Soplos :

TRAX : configuracin : ..Tiraje :

Mamas

Ap. RESPIRATORIO : Frec : Tipo :

Expansin de bases :

V. Vocales :

Percusin :

M. Vesicular :

Otros :

Ap. CARDIOVASCULAR : F.C. ...Pulso :

T.A. Acostado : ..T.A. de pie :

T.A. Brazo derecho: ..T.A. Brazo izquierdo: T.A. Miembros inferiores:

Pulsos perifricos:

Apex :.. Dressler :

Ruidos cardacos: 1er R: 2do R:.. 3er R:.. 4to R:

Frotes: Soplos Sistlicos Soplos Diastlicos. - Frmitos

Sistema venoso:

ABDOMEN : Inspeccin :

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

GENITO - URINARIO : Puntos Dolorosos :

Palpacin renal : Puo Percusin : ( + ) ( - ) ( D - I )

Genit. Ext. :Tacto Vaginal:

Tacto Rectal :

NEUROLGICO : Conciencia : ..Glasgow : O :..V : ...M

Motilidad :

Sensibilidad :

P. Craneales :

Reflejos :

Meningismo :

Taxia : ..Fasia :

Praxia : .Gnosia :

PSIQUIS : Test Minimental :

Esfera Afectivo - Volitiva :

OSTEOMIOARTICULAR :

FONDO DE OJO :

VII . DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS :

VIII . EXMENES COMPLEMENTARIOS :

LABORATORIO:

Hemograma- VSG- Glucemia- Uremia-Creatininemia-Ionograma- GOT-GPT-FAL-GGT-BT/BD/I-LDH-CPK-TnT,TnI, AMILASA

OrinaOtros

RX:........................... ECG:.......................Ecografa :........................Centellografa .

T.A.C:.... RMN:

IX . TERAPUTICA:

Dieta:

Oxigenoterapia.: FIO2: Flujo: . NBL :..

HP:................................................................................ Profilaxis Antitrombtica:

Frmacos :

Control de Signos Vitales: DiuresisCatarsis... T.otros

Informacin Paciente/Familiar / Solitud Donantes de sangre:

Firma y SelloPgina 1