HISTORIA CLINICA

I. AFILIACIONNombre completo: Climencia Monterroso Quiñones Edad: 73 años Sexo: femenino DNI: no recuerda Raza: mestiza Estado Civil: casado Grado de Instrucción: analfabeta Profesión: ninguna Ocupación actual: ama de casa Religión: católico Fecha de nacimiento: 23/11/39 Lugar de nacimiento: Cusco- Paruro Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho Dirección del domicilio: Canto Grande-Grupo 5- Paradero 09 Persona responsable: Berta Camargo Monterroso (hija) Dirección de la persona responsable: Caja de Agua-Lima Forma de ingreso: Consultorio Externo Fecha de elaboración de la historia: 19/09/13

II. ENFERMEDAD ACTUALTiempo de enfermedad: 2meses Forma de inicio: insidioso Evolución: progresivo Signos y síntomas principales: Relato de la enfermedad:Mal informanterefiere que hace 6 meses paciente presento disnea a mediano esfuerzo y disnea paroxística nocturna, distensión abdominal, dolor tipo hincón en epigastrio de una intensidad 6/10 sin irradiación, por lo cual acudió al centro de salud de su comunidad donde le dieron medicamentos y disminuyo los síntomas. Refiere que hace 4 meses se agrega disnea a pequeños esfuerzo, edema en miembros inferiores que luego observo hasta en la cara, oliguria acompañado de coluria, distensión abdominal progresiva, náuseas sin llegar al vómito acompañado de hiporexia. Hace 2 meses refiere que se agrega disnea al reposo, dolor abdominal tipo hincón en epigastrio que le imposibilitaba caminar, por lo cual acude centro de salud de su comunidad para luego ser referido hace 4 días al hospital Loayza.

III. FUNCIONES BIOLOGICAS:Apetito: disminuido

Sed: disminuida Sueño: disminuido Orina: oliguria acompañada de hematuria, orina 1vez al día, niega dolor, niega molestiaDeposiciones: estreñimiento, no defeca desde el lunes Variaciones del peso: disminuyo 31 kg aprox. en 2 meses

IV. ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:Material de construcción de la vivienda: material noble y calamina Servicios: luz, silo y camión cisterna Número de habitaciones ∕ habitantes: 2 personas Crianza de animales: niega Residencias anteriores: hace 14 años en una comunidad contigua a petroperu no recuerda nombre AlimentaciónNutriente predominante: predominante proteínas Vestimenta: de acuerdo a la estación Higiene: Deporte y ejercicios: no refiere Hábitos nocivosConsumo de tabaco: no refiere Consumo de alcohol: no refiere Café: 1-2 tazas al dia Consumo de drogas u otras sustancias nocivas: no refiere Situación socioeconómica: bajos recursos Horas de trabajo: 8-10 horas trabajos en chacra Pasatiempos y hobbies: no refiere Actitud ante la vida: Problemas emocionales:

ANTECEDENTES PERSONALES PEDIATRICOS: no refiere Pubertad y vida sexualInicio de la vida sexual activa: Hábitos de riesgo (promiscuidad): Número de parejas: Desarrollo sexual del varónPrimera eyaculación: Primer sueño húmedo:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSEnfermedades congénitas: no refiere Enfermedades de la infancia: no refiere

Quirúrgicos: no refiere Traumatismos: no refiere Alergias: no refiere Transfusiones: no refiere Intoxicaciones: no refiere Hospitalizaciones previas (motivo): Estudios de laboratorio previos (resultados):Terapéutica recibida: no refiere Vacunas: fiebre amarilla

ANTECEDENTES FAMILIARES:Familiar: niega alguna patología en familiares (DM,HTA,TBC)

V. RASA:

VI. EXAMEN GENERALFUNCIONES VITALES: Pulso: 64X´ P/A: 110/70mmhg en semisentado T: afebril R:22x´PESO: 44kgTALLA: 164cm IMC: 16 DesnutridoPaciente sexo varón con edad aparente de 60 años, con regular estado general, regular estado de gravedad, lucido, orientado en espacio, tiempo y persona.HIDRATACIÓN: aparente regular estado de hidratación ESTADO NUTRITIVO desnutrido PALIDEZ: leve palidez ACTITUD O POSTURA: semisentado activo COLABORACION: paciente colaboradorFASCIE: caquécticoSIGNO DESTACANTE: ingurgitación yugular, danza arterial, edema en TCSC MI Paciente con sonda nasal tipo bigotera.Piel: elástica, tibia, hidratadaUñas: en vidrio se reloj apuntaron cuales cuales dedosSistema piloso: adecuada implantación y distribución.TCSC: edema M.I fovea++,blanda, calienteSistema osteoarticular: M.S activo, no presenta restricción al movimiento, M.I activo, no presenta restricción al movimientoSistema linfático: presencia de ganglio en zona cervical ( es único , de consistencia blanda, indoloro, movible y superficial)EXAMEN REGIONAL:CABEZA: Normocefalica, no dolor a la palpaciónOJOS: movimiento adecuado de los globos oculares, presenta pinguecula ojo derecho.Esclerótica: leve ictericia

Conjuntiva: rosadasCUELLO: cilíndrico, presencia de ingurgitación yugularTÓRAX Y PULMONES:Inspección: tórax asténico, con disminución de tcsc y espacios intercostales más prominentes, respiración predominantemente abdominal con tiraje subcostal.Palpación: no presenta dolorExpansión de vértices y movilidad en región infra clavicular disminuidosNo hay presencia de frémitosAmplexacion disminuidaMensuración: expansión torácica disminuida 0.5cm, excursión diafragmática disminuida I:6.5 y D: 6.3cm.Percusión: matidez a partir de la 4ta costilla en hemitorax derecho, presencia de sonoridad en demás áreasAuscultación: estertor tipo crepitación en III y IV espacio intercostal en hemitorax derecho.Que más