histoplasmosis generalizada (sistémica): presentación de...

7º Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica http://www.conganat.org/7congreso/final/vistaImpresion.asp?id_t...

1 de 13 24/09/2005 20:10

Histoplasmosis generalizada (sistémica): presentación de un caso de autopsia

Mirta Garcia Jardón*, Elizabeth Wirchiska-Lancaster*, Ruchika Meel**, Andrew Stepien*, JeevesGovender*

* Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA** Nelson Mandela Academic Hospital REPUBLICA SUDAFRICANA

Resumen

Se presentan los hallazgos morfológicos de la autopsia realizada a una paciente fallecida de 33 años deedad. La misma ingresó en el Hospital General de Umtata el 17 de Marzo del presente año con lesionescutáneas faciales y toma del estado general. Se le realizó una biopsia de piel durante el ingreso, condiagnóstico clínico de Granuloma Letal de la línea media (biopsia EMA4631). Otros diagnósticos clínicosfueron Lupus eritematoso sistémico, tuberculosis y SIDA. En la muestra se detectaron lesiones dehistoplasmosis. La condición física de la paciente se fue agravando durante las dos semanas siguientes. Sedecidió su traslado al hospital terciario universitario "Nelson Mandela" donde falleció al dia siguiente alingreso. Se obtuvo consentimiento de los familiares para realizar la autopsia. Este trabajo ilustra loshallazgos de la biopsia de piel y de los diferentes órganos examinados durante la autopsia. Summary:Patient LX, 33 year-old female known HIV positive, with medical history of tuberculosis, admitted at UmtataGeneral Hospital on February this year due to malaise and oral/facial skin lesions, which were interpreted asSystemic Lupus Erythematosus (SLE). A biopsy from the skin lesion was taken on 1st of March with thediagnosis of histoplasmosis (EMA4631). Patient’s condition deteriorated and she was referred to NMAH on the31st of March, dying at the following day. The consent for the autopsy was obtained. It was performed twelvedays after (EMP1058). During the autopsy, extensive ulcerations on the forehead, nostrils and lips werenoted. Enlargement of the lungs, suggestive of bronchopneumonia, massive splenomegaly and hepatomegalywere seen. The cause of death was however an acute myocarditis, most likely secondary to infection. Somepictures of the most remarkable macro and microscopic findings were taken. The images illustrate thechanges of the skin at the biopsy and on the heart at the autopsy. Involvement of other organs such asheart, lungs and lymph nodes was also found. The systemic spread becomes a common finding among immunosuppressed patients1. The microorganism has been reported to be found in brain2, blood smear3, gastrointestinal tract4 and even in non-immunocompromissed individuals5.

Introduccion

La Histoplasmosis es una infección adquirida por inhalación de partículas de polvo conteniendo heces de

murciélago o de pájaros contaminadas por esporas pequeñas o microconidias 6 . El histoplasma se comparacon la micobacteria tuberculosa en que es parásita intracellular de los macrófagos, y su presentación clínicaes igualmente parecida en que puede estar limitada en su contacto primario, con lesiones con apariencia enforma de monedas en el rayos X de tórax, evolucionar a una forma crónica progresiva y cavitada de losvértices pulmonares, caracterizada por fiebre, tos, sudoraciones nocturnas etc , o lesiones solitarias enórganos aislados extrapulmonares, como suprarrenales, hígado o meninges, y formas ampliamente

diseminadas, como médula ósea 12 sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.La patogenia de la infección no se comprende en su totalidad, aunque se sabe que los macrófagos son elblanco principal de la infección. El mecanismo mediante el cual el mismo es fagocitado aparece bien descritoy detallado en cualquier libro de texto básico. Su morfología clásica también ha sido comparada con latuberculosis en el hecho de que aparecen lesiones granulomatosas con necrosis de coagulación central queen ocasiones se fluidifica para formar cavidades. La diferenciación histológica de otros microorganismos quepueden producir similares características se basa en la identificación de unas pequeñas partículas de pared

fina de 3 a 5 µm cuando se tiñen con plata metenamina 11, giemsa 12 que pueden persistir en los tejidosincluso durante años. La Histoplasmosis crónica pulmonar se asemeja más aún a la tuberculosis pulmonar


2 de 13 24/09/2005 20:10

secundaria, sin embargo, la forma generalizada sistémica carece de granulomas, células epiteliales y en vezde ellas aparecen grupos de histiocitos cargados de los microorganismos en los diferentes órganos y haveces esta apariencia ha sido comparada con la leishmaniasis visceral. El diagnóstico se realiza por cultivodel hongo o mediante pruebas serológicas ya sea para la detección de antígeno en etapas tempranas o deanticuerpos, formados después de 2 a 6 semanas de establecido el primer contacto.

Búsqueda bibliográfica 1



Presentación del caso:

Paciente XL qie ingresó en el Hospital General de Umtata con historia de astenia, malestar general y lesionesmuco-cutáneas de la cara que se estaban haciendo preogresivamente mayores. Se realizó una biopsia depiel ( ver figuras 1-4 ) que fue diagnosticada como histoplasmosis ( EMA 4635 ). El estado general de la paciente se fue deteriorando progresivamente hasta que se realizó su traslado al Hospital Terciario NelsonMandela dode falleció al dia siguiente de su traslado. Los médicos de asistencia obtivieron permiso pararealizar la necropsia ( EMP 1058 ). Durante la misma se encontraron lesiones ulcerativas de la frente ydel labio superior con extensión a las fosas nasales ( figuras 5-7 ). Macroscópicamente no se encontraroncambios significativos en el corazón, alteraciones pulmonares compatibles con congestión, edema y/oconsolidación neumónica ( figura 9 ), y el hecho más notable resulto ser una esplenomegalia casi masivaque no se detectó clínicamente ( figura 21 ). Histológicamente se encontró la presencia de pequeñosmicroorganismos PAS positivos en hígado ( figura 8), prácticamente sin reacción inflamatoria alguna.Estructuras similares se encontraron del mismo modo en el miocardio (intra y extracelulares) ( figuras 13-15 ), con la diferencia de que en éste último sí se encontro una reacción inflamatoria a células redondasmononucleares en el tejido intersticial del miocardio y alrededor de los vasos sanguíneos del pericardio ymiocardio( figuras 17-20 ). No se encontró invasión en el bazo por dichos microorganismos ( figura 16 ). La ausencia de los mismos pudiera deberse a los cambios autolíticos secundarios, puesto que la autopsia serealizó once días después del fallecimiento. Tampoco encontramos infección en los riñones. Con el nuevo


3 de 13 24/09/2005 20:10

sistema computarizado del laboratorio, que consiste en un servicio semi-privado con acceso a todos losanálisis realizados a los diferentes pacientes en ambos hospitales (el primario Umtata General Hospital y enel terciario "Nelson Mandela") buscamos las pruebas realizadas a la paciente y obtuvimos solamente algunosanálisis negativos para micobacterium tuberculoso. No se le realizó prueba de VIH ni carga viral, ni conteode CD4 (que es lo que usualmente se indica en aquellos pacientes en los que se sospecha SIDA y se niegan a realizarse la serología para el mismo), así como tampoco serología para histoplasma ni para toxoplasmaque contribuyera a confirmar el diagnóstico de la biopsia.

Figura 1 (EMA 4631): Biopsia de piel a menor aumento. Se observan pequeñas partículas PAS positivaan inmersas en la reacción inflamatoria crónicaen el dermis.

Figura 2 (EMA 4631): Biopsia de piel, mediano aumento de la imagen anterior, donde se observan los microorganismos PAS positivo en el dermis, algunos libres y otros fagocitados por macrófagos.

Figura 3 (EMA4631) H/E: Se observa la presencia de pequeños microorganismos en los espacios claros. X20


4 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 4(EMA4631): Mayor aumento de la biopsia de piel donde se aprecia el aspecto de los microorganismos PAS positivos.

Figura 5 (EMP1058) Ulceraciones extensas en piel y mucosa de la cara.

Figura 6 (EMP 1058): Las lesiones cutáneas de cerca. Se observan incluso en el labio inferior.


5 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 7 Aunque el acercamiento a la úlcera de la frente pierde un poco de resolución, las lesiones satélites vecinas se observan un poco mejor.

Figura 6 PAS (EMP 1058): Sección de hígado donde se observan abundantes organismos intracitoplasmáticos, algunos de ellos completamente libresen los sinusoides. Llama la atenció la ausencia de respuesta inflamatoria. La necropsia se realizó 11 días después del fallecimiento.

Figura 9 (EMP 1058): Aspecto macroscópico de los pulmones y el corazón. Se observa congestión y consolidación pulmonar. El corazón conserva suapariencia normal a simple vista.


6 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 10 (EMP 1058) Corazón, PAS: Mediano aumento. La agrupación de los microorganismos recuerda los quistes que se observan en latoxoplasmosis. En otras fibras cercanas, sin embargo, se observan algunos sueltos, todos intracitoplasm5ticos.

Resultados

Imágenes del caso

EMA 4631: Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional de laboratorios del país. Mediante elmismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha.


7 de 13 24/09/2005 20:10

Reporte necrópsico del caso (EMP1058): Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional delaboratorios del país. Mediante el mismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha.

Vista a menor aumento del miocardio y el pericardio en la que se observa un infiltrado inflamatorio a células redondas mononucleares, perivascular.

Miocarditis a células redondas mononucleares, H/E, mediano aumento.


8 de 13 24/09/2005 20:10

Vista similar a la anterior. Se observa edema intersticial e inflamación crónica.

Mayor aumento de las anteriores. La reacción inflamatoria en el miocardio es notable.

Corazón. Mayor aumento. PAS. Se observa una estructura quística conteniendo partículas basófilas (¿toxoplasmosis?) y aisladas partículaseosinofílicas en algunas de las fibras adyacentes que semejan más una histoplasmosis.

Figura 17 Higado, H/E, mediano aumento. Marcada reacción inflamatoria y vacuolización citoplasmática en gran número parte de hepatocitos.


9 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 18, hígado, PAS: escasa reacción inflamatoria comparada con el alto número de partículas PAS positivas.

Figura 19: Imagen de pulmón a mediano aumento con edema, congestión y focos de inflamación. H/E

Figura 20 Mayor aumento de la anterior que muestra la reacción inflamatoria.

Figura 21: Aspecto macroscópico del bazo que muestra una esplenomegalia marcada (más de 500g) que no se detectó clínicamente.


10 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 22: Apariencia histológica del bazo.

COMENTARIOS

Los hallazgos morfológicos en este caso resultan contradictorios en varios aspectos. En primerlugar no se confirmó el diagnóstico de inmunodeficiencia adquirida, aunque la diseminación dela infección encontrada apunta hacia la misma (La mayoría de los enfermos atendidos en loshospitales y unidades de salud de nuestra región se niegan a realizarse la prueba de VIHsimplemente por miedo a saber que son positivos o al temor de ser estigmatizados en lacomunidad. Las estadísticas recientes reportadas en la séptima Jornada Provincial de Salud deEastern Cape (Agosto, 2005) reportan que la prevalencia del VIH aumentó del 21.2% en el 2001a 23.6% en el 2002. Se reporta además basado en una encuesta anónima, que la tendencia dela epidemia en el país ha evolucionado rápidamente a un estado de madurez con una granvariedad de la progresión de la misma en las 9 provincias (13). El estado general de lospacientes que ingresan en ambos hospitales (primario y terciario) es bastante precario, lamayoría acude al hospital en estado terminal o tan avanzado que es muy poco lo que puedehacerse por ellos. La mayoría de las autopsias forenses que se realizan tanto a aquellos quefallecen en sus casa o en la calle por causas no conocida, como la población supuestamentesana que fallece por causas violentas (los accidentes de tránsito se encuentran entre las cincoprimeras causas de muerte del país (14), presenta un elevado índice de tuberculosis pulmonary miliar, que se diagnostica evidentemente a simple vista y se confirma en los pocos casos enlos que se solicita estudio histopatológico). En segundo lugar, la paciente llevó un mesingresada en el hospital primario, debido a sus lesiones cutáneas y mal estado general, y apesar de no tener acceso a la historia clínica si pudimos acceder a los análisis de laboratorioque se le realizaron (numerosos cultivos para tuberculosis, anticuerpos antinucleares paraconfirmar el diagnóstico clínico de lupus eritematoso, etc) y sin embargo no se le hizo ningunaprueba serológica para sífilis, toxoplasmosis o cualquier otra infección. La esplenomegaliaprácticamente masiva no se detectó clínicamente en el hospital terciario (en el que fallecióantes de las 24 horas de ingreso, lo que convirtió la necropsia en un caso forense). Laslesiones en piel (y en la mayoría de los órganos) apuntan hacia una Histoplasmosisgeneralizada (sin gran compromiso pulmonar, lo cual es contradictorio en sí) ( ver figuras 23 y 24 ) y por otro lado la presencia de dos patrones morfológicos diferentes encontrados en elcorazón hacen sospechar la posibilidad de más de una infección oportunista en este caso (figuras 10, 13 y 16 ). A pesar del fallo multiorgánico que debe haber estado presente, esevidente que la mayor gravedad se atribuye a la miocarditis encontrada. Nos llama la atenciónque en el cerebro encontramos solamente palidez de las leptomeninges y un edema cerebral moderado sin signos de herniaciones ( figuras 26 y 27 ), pero histológicamente no encontramosinflamación ni evidencias de infección.


11 de 13 24/09/2005 20:10

Figura 26: Vista del cerebro en la que solamente se observa palidez leptomeníngea y edema moderado..

Figura 27: Aspecto macroscópico del encéfalo. No se encontró presencia de exudado inflamatorio.

Vista histológica del corazón a mediano aumento, PAS.

Vista histológica del corazón, inmersión, PAS.


12 de 13 24/09/2005 20:10

Conclusiones

Presentamos los hallazgos de autopsia en una paciente fallecida por una miocarditis infecciosa, ya sea por histoplasma, toxoplasma o ambos, sobreañadidos. Aunque el caso fué referido anuestro departamento como VIH positivo, no encontramos confirmación de dicho dato por ellaboratorio. Al cierre de este trabajo, una segunda biopsia de piel (en vias de ser diagnosticada, con lesiones similares a las que se presentan aquí) se encuentra pendiente de la confirmaciónserológica (a solicitud de nuestro colectivo).Aunque la histoplasmosis no está reportada como una infección frecuente en esta región, lacreciente epidemia de VIH/SIDA pudiera ser un factor contribuyente en la dispersión de lamisma.

Nelson Mandela Academic Hospital

Agradecimientos

Mi agradecimiento a todos los miembros del servicio de Anatomía Patológica del hospitaldocende "Dr. Salvador Allende", del cual todavía me considero participante activa; por sucontínuo apoyo durante estos largos años en el exterior.

Bibliografía

1.- Desmet P, Vogelaers D, Afschrift M. Progressive disseminated histoplasmosis 10 years after return out of Africa in an immunocompetent host.Acta Clin Belg. 2004 Sep-Oct;59(5):274-8.

2.- Arai T, Fujigasaki J, Arakawa H, Nagashima H, Joki T, Murakami S, Endou Y, Fukada T, Sugita T, Abe T.[An autopsy case with cerebral histoplasmoma: case report]No To Shinkei. 2004 Sep;56(9):795-800. Japanese. 3.- Mesa H, Pambuccian S, Ferrieri P, Brunning R.A case of systemic histoplasmosis diagnosed in a peripheral blood smear.Br J Haematol. 2004 Nov;127(3):241.

4.- Kahi CJ, Wheat LJ, Allen SD, Sarosi GA. Gastrointestinal histoplasmosis.Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):220-31. 5.- Lee JT, Dixon MR, Murrell Z, Konyalian V, Agbunag R, Rostami S, French S, Kumar RR.Colonic histoplasmosis presenting as colon cancer in the nonimmunocompromised patient: report of a case and review of the literature.Am Surg. 2004 Nov;70(11):959-63.

6. Nissapatorn V, Lee CK, Rohela M, Anuar AK. Related Articles,LinksSpectrum of opportunistic infections among HIV-infected patients in Malaysia.Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2004;35 Suppl 2:26-32. PMID: 15906630 [PubMed - in process] 7. Andreu CM, Leon AM, Medina YE, Machin GM, Lancha MR, Zaragozi MT. Related Articles,Links[In vitro sensitivity of Histoplasma capsulatum var. capsulatum to amphotericin B,


13 de 13 24/09/2005 20:10

ketoconazole, itroconazole and fluconazole]Rev Cubana Med Trop. 2003 May-Aug;55(2):76-82. Spanish. PMID: 15849960 [PubMed - indexed for MEDLINE] 8. Unis G, Oliveira Fde M, Severo LC. Related Articles, Links[Disseminated histoplasmosis in Rio Grande do Sul]Rev Soc Bras Med Trop. 2004 Nov-Dec;37(6):463-8. Portuguese. PMID: 15765595 [PubMed - indexed for MEDLINE] 9. Reyes-Montes Mdel R, Taylor ML, Curiel-Quesada E, Mesa-Arango AC. Related Articles,Links [Current knowledge on the strain typing of the pathogenic fungus Histoplasma capsulatum var. capsulatum: a review of the findings]Rev Iberoam Micol. 2000 Dec;17(4):121-6. Spanish. PMID: 15762806 [PubMed] 10. Carrasco L, Perez J. Related Articles, Links[Histopathological diagnosis of mycoses in veterinary pathology]Rev Iberoam Micol. 2000 Mar;17(1):S18-22. Spanish. PMID: 15762775 [PubMed] 11. Randhawa HS. Related Articles, LinksRespiratory and systemic mycoses: an overview.Indian J Chest Dis Allied Sci. 2000 Oct-Dec;42(4):207-19. PMID: 15597667 [PubMed - indexed for MEDLINE]

12. Robbins and Cotran, Pathologic Basis of Disease, 7th edition, chapter 15, page 755, Ed. Elsevier Saunders, 2005 (copia de la edición del 2004). 13. McClatchey K: Clinical Laboratory Medicine. Ed. Williams & Wilkins, section 9 microbiology, page 1178, 1994.

14. Eastern Cape Epidemiological Notes: HIV/Syphilis Sero-Prevalence Survey 2003. Eastern Cape Update. Year 6 No. 25. http://www.ecprov.gov.za/documents/publication/

15. Mazwai, L: Trauma: The epidemic outbreak of the 21st century. Professorial Inaugural Lecture, Walter Sisulu University, July 2005.

Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 24/09/2005 19:32:59

histoplasmosis generalizada (sistémica): presentación de...

Documents