Hipoglucemia

Es un síndrome clínico caracterizado por una glucemia < 50-60 mg/dl que se relaciona con la presencia de síntomas y signos que ceden con la administración de glucosa.La hipoglucemia es una de las complicaciones frecuentes de los pacientes diabéticos, sobre todo en los pacientes con DM tipo 1 que en los que tienen DM tipo 2. La hipoglucemia es una de las urgencias metabólicas más común en el paciente diabético insulino-dependiente, prácticamente todo paciente con DM tipo 1 en tratamiento intensivo muestra hipoglucemia la mayor parte de esta asintomática y con presentación en el curso de la noche.

Etiopatogenia

Cuando la glucosa plasmática o glucemia, cae por debajo de los límites inferiores de un estrecho rango de seguridad (este rango es mantenido en el periodo de ayuno-pos-absortivo, entre 60 a 100 mg/dl - 3.3 y 5.6 mmol/l), para ello el organismo tiene una serie de complejos y bien integrados mecanismos homeostáticos que buscan principalmente que las células nerviosas no sean lesionadas (en circunstancias normales, la glucosa es el principal sustrato energético del SNC, el cual requiere un aporte de 1 a 1.2 mg/kg/min). Los cuatro elementos básicos necesarios para la adecuada homeostasis de la glucemia son:

Hipoinsulinemia. Liberación y aumento de las hormonas contra-reguladoras, esta se

considera una de las principales defensas contra la hipoglucemia, las cuales estimulan la producción de glucosa y reducción de su utilización periférica, es decir; antagonizan la acción de la insulina.

Sustratos gluconeogenicos y mecanismos enzimáticos gluconeogenicos hepáticos intactos.

Por esto de una manera simple, se puede afirmar que la hipoglucemia es debido a la disrupción de dichos mecanismos y a veces a la falta de aporte de glucosa exógena al organismo.

En sujetos sanos el glucagón y la adrenalina se liberan con concentraciones de glucosa plasmática < 65-70 mg/dl.

La GH y el cortisol con concentraciones < 60 mg/dl. La insulina desciende en concentraciones muy bajas con cifras de

glucosas< 80 mg/dl.

En pacientes diabéticos las principales causas o factores determinantes de hipoglucemia son:

1. Antecedentes de hipoglucemia.2. Perdida de los mecanismos de contra-regulación por diabetes mal

controlada y/o de larga duración.3. Aplicación inadecuada de dosis de insulina mayores a la recomendada

(una dosis inadecuada para la cantidad de comida ingerida o ejercicio realizado son determinantes importantes.).

4. Consumo bajo de calorías en relación con los requerimientos necesarios. Ej. Cuando los pacientes se someten a programas para disminuir peso sin supervisión médica, y frecuentemente a la prolongación de ayuno por aumento del tiempo de traslado entre escuela o trabajo y casa o en el caso de algún viaje.

5. Actividad física inadecuada o sin planeación, a todo paciente se le recomienda la realización de un ejercicio aeróbico y programado, no obstante, es frecuente que los enfermos prolonguen conscientemente su tiempo de actividad física o que realicen ejercicios sin modificar su programa de alimentación, esto con la finalidad de obtener un control metabólico mas rápido. Ello produce un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos corporales.

6. Consumo de alcohol, medicamentos hipoglucemiantes orales (sobre todo sulfonilureas). El empleo de sulfonilureas se relaciona con hipoglucemia de moderada a severa en 1 a 5 % de los pacientes. Las cifras son ligeramente mayores con la administración de sulfonilureas de acción prolongada (p.ej. glibenclamida y clorpropamida). En particular, la clorpropamida induce hipoglucemia en pacientes ancianos y/o daño renal. En general, los episodios de hipoglucemia tienen causas identificables y tienen lugar solo si se utilizan dosis inadecuadas del medicamento, al reducir de forma significativa la cantidad de alimento o al practicar actividad física inusual. En relación con el alcohol se destacan dos situaciones importantes:El consumo de este inhibe la gluconeogénesis y puede causar hipoglucemia en las en las siguientes 6 o 24 horas de haberlo ingerirlo. Esta situación es mas frecuente si se ha incrementado la actividad física (p.j. en reuniones sociales en las que se ha bailado por tiempo prolongado) o a disminuido el consumo energético. Por otro lado el consumo de alcohol puede potenciar el efecto hipoglucemiante de las sulfonuilureas y la insulina.

7. Evidencia de daño renal o hepático, o de insuficiencia cardiaca congestiva. La insuficiencia renal o la hepática aumentan la vida media de los hipoglucemiantes orales así como de la insulina, por lo que antes estas alteraciones deben modificarse la cantidad y el intervalo de administración.

Cuadro clínico

Las manifestaciones de hipoglucemia pueden describirse de acuerdo con dos categorías: adrenérgicas y neuroglucopenicas.

Signos y síntomas de hipoglucemiaAdrenérgicos Neuroglucopenicos

Cansancio. Diaforesis. Taquicardia. Palpitaciones. Temblor. Ansiedad o nerviosismo. Irritabilidad. Sensación de hambre. Nauseas. Vomito. Palidez. Parestesias.

Cambios de humor. Cefalea. Cansancio. Hipotermia. Alteraciones visuales. Depresión. Confusión. Incapacidad para articular

Palabras Enuresis. Coma. Crisis convulsiva.

Las manifestaciones adrenérgicas se deben a un aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo y se asemejan a la crisis de angustia o ansiedad (p.ej. al presentarse en público). En general todo sujeto sano presenta este tipo de episodio después de un ayuno prolongado. Para la mayoría de los individuos, las manifestaciones adrenérgicas se presentan a partir de grados de glucemia que condicionan la liberación de las hormonas contra-reguladoras, la sensibilidad y la respuesta adrenérgica varia de individuo a individuo. Las manifestaciones neuroglucopenicas son el resultado de una disminución de la actividad o de una alteración del SNC, a menudo son similares a las respuestas de cualquier persona después de traumatismo craneoencefálico.Aunque las manifestaciones adrenérgicas suele preceder a las neuroglucopenicas, existen variaciones individuales. Estas variaciones se observan incluso en un mismo sujeto entre dos episodios de hipoglucemia. Se relacionan con la secuencia o la velocidad de presentación dependientes de las condiciones en las que se encuentre el paciente (tiempo de ayuno, tipo, intensidad, y duración de un ejercicio, procesos infecciosos coexistentes, ingesta de alcohol o de medicamentos, etc.).

Se a propuesto la siguiente clasifican de la hipoglucemia para los sujetos con diabetes mellitus.

Hipoglucemia leve:El individuo esta consciente y muestra manifestaciones adrenérgicas (sudoración fría, taquicardia, palpitaciones o temblores) pero responde a estímulos y puede superar por si mismo el episodio.

Hipoglucemia moderada:Se observan manifestaciones adrenérgicas, pero a estas se agregan neuroglucopenicas (confusión, visión borrosa, mala coordinación muscular). El individuo requiere ayuda para superar el episodio, aunque aun es capaz de utilizar la vía oral.

Hipoglucemia severa:Se manifiesta con o sin manifestaciones adrenérgicas, el individuo experimenta desorientación, imposibilidad para despertar, inconciencia o coma, con o sin convulsiones. Requiere tratamiento parenteral (glucagón por vía subcutánea o intramuscular, o bien, glucosa por vía intravenosa

Paraclínicos

El examen de glucosa sérica estará bajo (glicemia < 60 mg/dl).Aunque el diagnostico de hipoglucemia se hace a partir de la triada de whipple:

Que tenga cifras de glucosa baja en sangre (glucemia < 60 mg/dl) Presencia de síntomas de hipoglucemia. Que tras la administración de glucosa se alivien los síntomas y suban

los niveles de glucosa es decir suba la glucemia del paciente.

Adicionalmente se pueden solicitar: Electrocardiograma Pruebas de funcionamiento hepático y renal.

Tratamiento

Cuando se sospecha hipoglucemia es importante poner en práctica las siguientes recomendaciones:

Si la persona esta consiente y pude deglutir con normalidad, se le pueden suministrar líquidos azucarados, cuatro cubitos o tres cucharadas de azúcar diluidas en agua, cinco caramelos o dos tabletas de glucosa.

Averiguar las causas: ¿exceso de ejercicio, medicamentos insulina u omisión de algún medicamento?

Si es posible confirma la presencia de hipoglucemia con una medición de glucemia capilar por medio de tiras reactivas y glucómetros antes de tratarla. Si no es posible tomar la lectura inmediatamente después.

El azúcar ingerido en esta forma aumenta las concentraciones de glucosa con rapidez, si la persona esta inconsciente nunca debe administrase líquidos o alimentos por la boca, ya que existe el riesgo de bronco aspiración, en caso de que el individuo lleve consigo tabletas de glucosa, pueden administrarle 1 o 2 por vía sublingual, ya que al estar en contacto con la saliva se diluyen y se absorben con mayor facilidad.

Cuando la hipoglucemia es severa y se acompaña de perdida del estado de conciencia, convulsiones o vomito debe aplicarse glucagón por vía intramuscular (0.5 mg en menores de 12 años y 1 mg en mayores de 12 años de edad, o 0.1 o 0.2 mg/kg) previa mezcla del liofilizado. Por lo general este medicamento actúan en 5 a 10 minutos pero en algunos pacientes su efecto se retarda de 15 a 20 minutos. En ocasiones es necesario aplicarle 25g de

glucosa intravenosa en infusión continua durante 3 a 5 minutos. En niños se prefiere diluir los 50 ml de solución glucosada al 50% en 50 ml de solución fisiológica o agua estéril, para infundirla en 5 minutos.

Complicaciones

Las complicaciones de mayor severidad de la hipoglucemia sin: Coma. Convulsiones. Daño cerebral irreversible.

En el caso de los niños pequeños pueden producir daño en el desarrollo psicomotor incluido del desarrollo de epilepsia secundaria y por ultimo la hipoglucemia puede llevar a la muerte del paciente.

Nathali Negrete NavaOniel Obredor Orozco