ASPECTOS GENERALES ENHIPERURICEMIA

Concepto

El término hiperuricemia indica una elevadaconcentración de ácido úrico en sangre.

En condiciones normales, los niveles de ácidoúrico se mantienen con cifras inferiores a 7mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres.

Se considera hiperuricemia cuando la concen-tración plasmática de urato es superior a 7mg/dL ya que, en condiciones fisiológicas, elumbral de saturación se sitúa en 6,8 mg/dL1.

La existencia de hiperuricemia mantenida pro-mueve el depósito de cristales de urato mono-sódico (UMS) en zonas articulares, peri-articu-lares y subcutáneas, provocando una enferme-dad conocida como gota.

Este depósito es reversible, ya que cuando lauricemia se normaliza los cristales lentamentese disuelven y acaban por desaparecer; por ellose ha considerado a la gota como una enferme-dad curable. El depósito de cristales es asinto-mático pero los cristales dentro de las articula-ciones tienen capacidad de desencadenar episo-

dios de inflamación, súbitos y frecuentementeintensos que son los ataques de gota.

El origen de esta alteración clínica se funda-menta en el desequilibrio entre la producción yla eliminación del ácido úrico, y ocasionalmentese puede encontrar la combinación de ambosmecanismos.

El primero se debe a una mayor ingestión de pu-rinas o a un aumento de purinas endógenas ca-tabolizadas, como sucede en neoplasias o comoconsecuencia de su tratamiento, enfermedadeslinfo y mieloproliferativas y anemias hemolíticas;la ingestión de alcohol, particularmente de cer-veza, contribuye a aumentar la uricemia2.

El segundo caso supone la causa más común(alrededor del 90%), que resulta de la disminu-ción del aclaramiento renal del ácido úrico. Y esque, a diferencia de la mayoría de los mamífe-ros, el hombre no dispone de uricasa, lo que im-pide la degradación del ácido úrico en alantoína,una molécula más hidrosoluble y de fácil elimi-nación renal.

Dentro del riñón, el ácido úrico sufre una reab-sorción marcada en el túbulo proximal, excre-tándose menos del 10% del filtrado en los glo-mérulos.

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HIPERURICEMIA

Hiperuricemia

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En la tabla 1 se recoge la clasificación de la en-fermedad de gota atendiendo a su etiología.

Epidemiología

La gota es el tipo de artritis más común en los va-rones y las mujeres mayores, con una prevalenciaestimada del 1% en Estados Unidos y del 1,5% enEuropa, que puede pasar del 7% en los mayoresde 75 años. La relación de género oscila entre 3 y4 varones por cada mujer. Su incidencia se estimaen aproximadamente un 1 ó 2 por 1.0003,4.

La epidemiología de la gota está estrechamenterelacionada con la de la hiperuricemia, su prin-cipal factor de riesgo.

La prevalencia de hiperuricemia se encuentraen torno al 10%; aproximadamente un 10% delos individuos con hiperuricemia desarrolla gotay entre un 80 y 90% de los pacientes con gotatienen hiperuricemia5.

Numerosos factores pueden contribuir, deforma diferente en cada población, al aumento

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TEMA 4

Tipo Mecanismo patogénico Causa

Tabla 1 Clasificación de la gota según su etiología

GOTA PRIMARIA

Aumento de la producción de ácido úrico(5-10%)

GOTA SECUNDARIA

Aumento de la producción de ácido úrico • Dieta rica en purinas• Aumento del catabolismo del ATP (etanol, ejercicio intenso,isquemia tisular, glucogenosis)

• Psoriasis• Enfermedad de Paget ósea• Enfermedades hematológicas y neoplásicas con aumentodel recambio celular

• Quimioterapia citotóxica (incluyendo síndrome de lisistumoral)

• Defectos genéticos en la vía de las purinas (síndrome deLesch-Nyhan y síndrome de Kelley-Seegmiller)

• Déficit de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (glucogenosistipo I)

Disminución de la excreción renal de ácidoúrico

• Enfermedad renal crónica• Depleción de volumen extracelular, deshidratación• Acidosis• Fármacos: diuréticos (tiazidas,furosemida, etacrínico),salicilatos o fenilbutazona en dosis bajas, levodopa,eufilina, ácido nicotínico, laxantes de contacto,tuberculostáticos (etambutol, pirazinamida), citostáticos(ciclosporina A), vitamina B12, antirretrovirales (ritonavir,didanosina)

• Intoxicación por plomo (gota saturnina)• Nefropatía por analgésicos• Enfermedad renal poliquística• Enfermedad renal quística medular• Otras nefropatías intersticiales familiares• Endocrinopatías (hiperparatirodisismo, hipotiroidismo)

Disminución de la excreción renal de ácidoúrico (90-95%)

Adaptado de tabla1

de la prevalencia de la hiperuricemia. Probable-mente el más decisivo sea la edad. El aumentode la proporción de mayores de 65 años en lapoblación se acompaña de un aumento paralelode la hiperuricemia y la gota. Este efecto de lalongevidad sobre la hiperuricemia es más mar-cado en las mujeres. Los cambios de estilo devida, especialmente dietéticos, las enfermeda-des concomitantes y los tratamientos farmaco-lógicos son los otros tres pilares en los que sesustenta el aumento de la hiperuricemia.

La obesidad, una epidemia de los países occi-dentales, incrementa la producción y disminuyela eliminación renal de ácido úrico, lo que laconvierte en un factor de riesgo importante parael aumento de la prevalencia de la hiperurice-mia y la gota.

La asociación de factores dietéticos con la hipe-ruricemia es compleja y difícil de interpretar; noobstante, es evidente que los cambios dietéticosintroducidos en los países occidentales (aumen-to del consumo de carne, marisco y cerveza ydisminución del consumo de lácteos) favorecenel aumento de las concentraciones de ácidoúrico.

Numerosos medicamentos de uso muy común,como los diuréticos tiazídicos (hipertensión) ylas dosis bajas de aspirina (riesgo cardiovascu-lar), disminuyen la eliminación renal de ácidoúrico y aumentan la prevalencia de hiperurice-mia. El aumento de los trasplantes de órganos ylos inhibidores de la calcineurina (ciclosporina ytacrolimus) empleados en los trasplantados, yla supervivencia de los pacientes con insuficien-cia renal crónica, aunque no se sometan a tras-plantes, tienen efectos importantes sobre el au-mento en la prevalencia de la hiperuricemia.

Existe una clara relación entre hiperuricemia ehipertensión arterial en los adultos e incluso enlos niños. Hasta el 50% de las personas hiper-tensas no tratadas tienen hiperuricemia, que amenudo precede a la hipertensión.

Diagnóstico

Aunque es una condición necesaria, la hiperuri-cemia (urato en plasma superior a 6,8 mg/dL)mantenida no es suficiente para establecer eldiagnóstico de gota. Además, los niveles norma-les de urato en plasma no descartan el diag-nóstico, especialmente si la determinación seha realizado durante un ataque de artritis, yaque en estas situaciones la uricemia puede des-cender hasta normalizarse u ocasionalmenteincluso hasta niveles de hipouricemia11,12. Paraconfirmar la hiperuricemia se debe repetir elanálisis 3 semanas más tarde1.

El patrón de oro en el diagnóstico de gota es lademostración de una de las tres evidencias8 quese recogen en la tabla 2.

Sin embargo, a nivel de atención primaria sólopuede hacerse un diagnóstico de probabilidadbasándose en la historia clínica, la exploraciónfísica, las determinaciones analíticas y las prue-bas de imagen que habitualmente se reducen aun estudio radiográfico simple. En la mayoría delos pacientes puede establecerse un diagnósticode presunción razonable en función de la pre-sencia de múltiples características clínicas típi-cas entre las que se incluyen las siguientes:

• Monoartritis aguda con dolor intenso y enro-jecimiento (hasta un 80% de los episodiosiniciales de gota son monoarticulares).

• Localización preferente en las extremidades

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HIPERURICEMIA

inferiores, especialmente primera metatarso-falángica (MTF).

• Antecedentes de episodios inflamatorios enarticulaciones de extremidades inferiores.

• Resolución completa del episodio agudo enun periodo de tiempo variable, entre pocosdías y dos semanas.

• Presencia de lesiones que sugieran tofos.• Antecedentes familiares de gota y utilización

de fármacos hiperuricemiantes.• Presencia de comorbilidad y factores de ries-

go de gota como: obesidad, HTA, síndromemetabólico, hipertrigliceridemia y diabetes.

Además, se ha desarrollado una escala de pre-dicción clínica para ayudar al diagnóstico de ar-tritis gotosa aguda en Atención Primaria sin ne-cesidad de artrocentesis. La escala combinadatos de la historia clínica y de la exploración fí-

sica con los niveles séricos de urato (tabla 3).

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la gotaes la eliminación de los cristales de UMS.

A. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:

• Se recomienda que la dieta sea equilibrada yevitar alimentos ricos en purinas (marisco,pescado azul, vísceras, caza, alcohol), asícomo aumentar las proteínas de origen vege-tal (soja, legumbres). Si además existe so-brepeso, es importante reducirlo con dietashipocalóricas, evitando aquéllas que sean hi-perproteicas.

• No tomar alcohol, especialmente cerveza (elvino permitido hasta 150 ml/día en caso deque no esté sufriendo un ataque gotoso) ybebidas de alta graduación28.

• Ingesta hídrica elevada (2-3 litros/día).• Evitar azúcar y dulces.• Hay que tener en cuenta que la vida sedenta-

ria predispone a la artritis, por lo que se hade realizar algún tipo de ejercicio adaptado alas posibilidades del paciente.

• Valorar la existencia de fármacos que elevan

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TEMA 4

Tabla 2 Diagnóstico de gota

1. Presencia de cristales de urato en el líquido sinovial.

2. Tofos en los que se haya demostrado la existencia de cristalesde urato por procedimientos químicos o por microscopía de luzpolarizada9,10.

3. Presencia de 6 o más de los siguientes hallazgos clínicos,analíticos y/o radiológicos:

• Más de un episodio de artritis aguda

• Desarrollo de la inflamación articular máxima dentro de 24horas

• Ataques de monoartritis

• Eritema de la piel que cubre la articulación inflamada

• Dolor o inflamación de la primera articulaciónmetatarsofalángica

• Artritis unilateral que afecta a la primera articulaciónmetatarsofalángica

• Afectación unilateral del tarso

• Sospecha de tofo

• Hiperuricemia

• Tumefacción asimétrica radiológica en partes blandas

• Demostración radiológica de la presencia de quistessubcorticales sin erosiones

• Cultivo negativo del líquido sinovial

Tabla 3 Escala de predicción clínica en Atención Primaria

Sexo masculino

Episodios previos de artritis

Inicio de los síntomas en 1 día

Hiperemia de la articulación

Afectación de la primera articulación MTF

HTA o enfermedad cardiovascular

Ácido úrico > 5,88 mg/dL

2,0

2,0

0,5

1,0

2,5

1,5

9,3

Criterio Puntuación

Interpretación: Puntuación ≤4 : probabilidad de gota del 2,8%Puntuación >4 y <8: probabilidad de gota del 27% Puntuación ≥8: probabilidad de gota del 80,4%

el nivel de ácido úrico en sangre y la posibili-dad de retirarlos. Si el paciente toma diuréti-cos debe buscarse un fármaco alternativo,excepto en los casos de insuficiencia cardia-ca, en los que debe mantenerse.

• La aspirina a dosis de 75-150 mg/día tieneescaso efecto sobre los niveles de ácidoúrico, por lo que podría mantenerse si fueranecesaria la profilaxis cardiovascular. Sedebe evitar la dosis analgésica29.

• Valorar y tratar procesos asociados si los hu-biera: HTA, dislipemia, enfermedad vasculary psoriasis.

B. TERAPIA FARMACOLÓGICA:

Antes de implantar terapia farmacológica, debentenerse en consideración los siguientes aspectos:

1. Una disminución suficientemente prolongadade la uricemia consigue la desaparición de lostofos y también los ataques de gota. Se ha de-mostrado que una disminución de la uricemiapor debajo de 6 mg/dl puede ser suficientepara disolver los cristales de UMS, pero reduc-ción a valores menores resultan en una disolu-ción más rápida del tamaño de los tofos14, ysin duda del resto de depósitos de cristales. Por tanto, el objetivo del tratamiento hipouri-cemiante debe ser reducir los niveles de uri-cemia por debajo de al menos 5 mg/dl conobjeto de asegurar una disolución de cristalesrazonablemente rápida. Niveles inferiores deuricemia resultan todavía más favorables.

2. Entre las múltiples patologías que se asocian ala gota (HTA, insuficiencia cardiaca, enferme-dad coronaria, resistencia a la insulina, etc.), lainsuficiencia renal es la más importante y laque más condiciona el tratamiento, ya que un40-50% de los pacientes con gota presenta

algún grado de disfunción renal. Prácticamenteninguno de los fármacos de primera línea parael tratamiento de la gota está libre de contrain-dicaciones o importantes limitaciones de usoen pacientes con insuficiencia renal. Por ello,en este colectivo de enfermos es obligadohacer una lectura especialmente cuidadosa dela evidencia disponible para poder alcanzar unequilibrio adecuado entre los beneficios y losriesgos del tratamiento1.

Para estudiar el tratamiento farmacológico, cla-sificaremos la gota en 4 etapas característicasde acuerdo a su comportamiento clínico: hiperu-ricemia asintomática (depósito de urato sin ma-nifestaciones clínicas), artritis gotosa aguda (epi-sodios de inflamación aguda intercurrentes conresolución completa), gota intercrítica (períodoasintomático entre crisis), y gota tofácea crónica.

ETAPA 1: HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

La uricemia se encuentra elevada (valores séri-cos > 6,8 mg/dl) sin artritis gotosa, tofos ni cál-culos renales de ácido úrico.Se indicará tratamiento uricosúrico en tres su-puestos:

• Hiperuricemia ≥ 10 mg/dl15.• Excreción urinaria de ácido úrico ≥ 700

mg/24 horas.• Pacientes con neoplasia que vayan a recibir

quimioterapia y tengan riesgo de presentarsíndrome de lisis tumoral (prevención de lanefropatía aguda por ácido úrico).

ETAPA 2: ARTRITIS GOTOSA AGUDA

Se manifiesta por inflamación articular, con en-rojecimiento y aumento de la temperatura del

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HIPERURICEMIA

sitio afectado y dolor severo que se desarrolla enla noche o en las primeras horas de la mañana.

Al pasar los años estos ataques son más fre-cuentes, asociándose con un incremento en suduración, en el número de articulaciones afec-tadas y la aparición de tofos. Otras manifesta-ciones de la gota son la litiasis urinaria y eldaño renal, tanto como depósitos de cristalescomo por nefropatía.

Deben fijarse los siguientes objetivos terapéuticos13:

1) Resolver el episodio de artritis aguda loantes posible, ya que se trata de un cuadroclínico serio que cursa con una gran incapa-cidad e intenso dolor. Su evolución sueleestar limitada a 1-2 semanas.

2) Prevenir la aparición de nuevos episodios deartritis.

3) Mejorar las lesiones resultantes del depósitode uratos en los tejidos o de ácido úrico en elsistema excretor renal.

4) Actuar sobre posibles patologías asociadas:obesidad, hipertensión arterial, hiperlipide-mia, diabetes mellitus y aterosclerosis.

Tratamiento del ataque agudo de gota:

En primer lugar se debe realizar aspirado de lamáxima cantidad posible de líquido en articula-ciones medias y grandes.

En aquellos pacientes que llevan pautado trata-miento hipouricemiante anterior al ataqueagudo de gota, no debe suspenderse ni modifi-carse dicho tratamiento.

En cuanto a la terapia analgésica y antiinflama-toria durante la crisis aguda, generalmente el

éxito en estas situaciones depende más de lavelocidad de instauración del tratamiento quedel fármaco empleado.

En enfermos con función renal normal losfármacos de elección son los AINE

Los aintiinflamatorios no esteroideos (AINE), aunpudiendo originar efectos adversos significativos,son la medicación más utilizada y se considerande elección en la actualidad16 por su mejor tole-rancia y alta eficacia, frente a la colchicina, quelentamente está siendo desplazada15.

Se administran durante 4-5 días a dosis plenas,que es el tiempo que tarda normalmente en lo-grarse la mejoría; posteriormente se ha de se-guir con dosis de mantenimiento hasta la erra-dicación completa de los signos inflamatorios,que suele tardar aproximadamente 10 días16.

Entre los distintos AINE, la indometacina pareceser el más efectivo17,18 a dosis de 50 mg/8 horasen el tratamiento de ataque y posteriormentereducir a 25 mg/8 horas como mantenimientohasta la resolución del cuadro.

Se pueden utilizar también otros fármacos,como el diclofenaco (50 mg/8 horas) o naproxe-no (500 mg/12 horas), hasta la desaparición dela sintomatología aguda; estas dosis se reducena la mitad para el mantenimiento.

Los efectos secundarios más frecuentes con elempleo de este grupo son úlcera péptica, he-morragia digestiva, trastornos gastrointestinalesy alteraciones neurológicas, como cefalea, vérti-go, cuadro confusional y convulsiones.

En el supuesto de contraindicación para el tra-

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TEMA 4

tamiento con AINE, y en pacientes con disfun-ción renal los fármacos de elección para el tra-tamiento de los episodios agudos son los corti-costeroides. En caso de que esté desaconsejadosu empleo (por ejemplo en pacientes diabéti-cos), se recomienda colchicina a dosis bajas,debiendo iniciar el tratamiento lo antes posible.

Estos potentes antiinflamatorios han quedadoen un segundo plano desde el descubrimientode los AINE, y por temor al cuadro de reboteque se presentaba al retirar el tratamiento. Hoypor hoy constituyen la alternativa a la contrain-dicación de AINE y colchicina; pueden aplicarsepor vía sistémica o incluso intraarticular.

La dosis habitual es de 20 mg de prednisonacada 8 horas, con disminución progresiva en 7-10 días. Antes de suprimir los esteroides, sedebe instaurar pauta profiláctica con 0,5-1mg/12 horas de colchicina para impedir que so-brevenga una artritis de rebote19.

La colchicina ha sido un fármaco ampliamenteempleado. En la actualidad su uso se ha restrin-gido a causa de sus efectos secundarios, sobretodo gastrointestinales. La pauta tradicional es de1 mg por vía oral seguida de 1 mg cada doshoras hasta lograr mitigar la sintomatología o laaparición de molestias abdominales, o bien hastallegar a la dosis máxima de 5 mg/24 horas en elprimer día. Otros autores la recomiendan hastaconseguir mejoría sintomática a dosis de 0,5mg/8 horas durante 3 días con una reducciónposterior a 0,5 mg/12 horas15.

El empleo de hipouricemiantes se relega a 2-4semanas después de la conclusión de la crisisaguda, aunque en los casos en que ya se esténutilizando deben mantenerse sin variar las dosis

(no se han de suspender), para evitar oscilacionesbruscas de la uricemia que agraven el cuadro15.

Etapa 3: GOTA INTERCRÍTICA

Después de la remisión de la crisis de gota quecura sin secuelas, se inicia una etapa asintomá-tica, denominada gota intercrítica. Pese a quepuede darse una crisis aislada, lo habitual esque hasta el 80% presente un segundo episodioantes de los dos años.

Las recidivas gotosas pueden evitarse al reducir losfactores desencadenantes (ayunos, traumatismos,transgresiones dietéticas…), y disminuir los meca-nismos inflamatorios secundarios a los cristales deurato, con bajas dosis de AINE o colchicina; y en úl-timo término, corrigiendo la hiperuricemia con fár-macos hipouricemiantes o con medidas higiénico-dietéticas detalladas en el apartado anterior.

Como tratamiento profiláctico puede utilizarsela colchicina a dosis bajas (0,5-1 mg/12-24horas), ya que ha demostrado reducir marcada-mente la frecuencia de ataques cuando se aso-cia a terapia hipouricemiante. Sin embargo, lautilización de este compuesto en situaciones dedisfunción renal debe realizarse con ciertas pre-cauciones, y en pacientes sometidos a diálisisse considera directamente contraindicado.

No hay consenso en determinar la duración deltratamiento profiláctico, pero suele mantenersedurante 6-12 meses; en los pacientes que hanpresentado hasta dos episodios de artritis goto-sa puede ser suficientes 6 meses de medicacióny si se han producido varios ataques o gota to-fácea crónica se pueden necesitar varios añosde tratamiento o al menos continuar 12 mesesdespués de que se hayan resuelto los tofos15.

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HIPERURICEMIA

Etapa 4: GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

Es el resultado de una evolución de muchosaños hacia inflamación crónica que producedestrucción articular. Se caracteriza ademáspor la afectación simultánea de varias articula-ciones, ser de localización poco común para lagota y con signos inflamatorios que puedenpasar casi desapercibidos.

El tratamiento hipouricemiante intenta evitarnuevas crisis de gota, prevenir o disolver lostofos y disminuir el riesgo de cálculos renales yotras nefropatías por ácido úrico.

Su uso se relega a las 2-4 semanas de la faseaguda. Es necesario hacer énfasis en no sus-penderlo o modificarlo si ya lo tenía prescritoanteriormente.

Es primordial anticiparse al inicio de los hipou-ricemiantes con tratamiento profiláctico de pe-queñas dosis de AINE o colchicina (2-4 sema-nas antes) para que la movilización de depósi-tos de uratos no desencadene una artritis go-tosa.

Clasificaremos los fármacos hipouricemiantessegún mecanismo de acción:

1. Fármacos que reducen la producción de ácidoúrico: alopurinol y febuxosat

Alopurinol. Es el fármaco habitual para la re-ducción de la uricemia y es seguro y eficaz en lamayoría de los pacientes. Actúa inhibiendo laxantina oxidasa que degrada la hipoxantina yxantina a ácido úrico, y reduce la cantidad finalde ácido úrico formado a consecuencia del ca-tabolismo de las purinas20 (figura 1).

Se comienza con 50-100 mg de alopurinol cada24 horas y se va incrementando la dosis en 50-100 mg/24 horas cada 1-2 meses hasta llevar lauricemia por debajo de 6 mg/dl. La dosis habi-tual para conseguir este objetivo en el 90% delos casos es de 300 mg/24 horas. Este fármacorequiere ajuste según la función renal2.

Febuxostat. A punto de comercializarse en Eu-ropa, el febuxostat actúa inhibiendo la xantinaoxidasa como el alopurinol, pero por un meca-nismo de acción diferente, no competitivo. Susproblemas de tolerancia de acuerdo con los es-tudios disponibles podrían no ser muy diferen-tes de los del alopurinol.

2. Fármacos que incrementan la excreción renalde uratos: uricosúricos

Los uricosúricos actúan disminuyendo la reab-sorción tubular renal de ácido úrico con lo quese eleva el aclaramiento renal del mismo. Estánespecialmente indicados en aquellos pacientescon intolerancia al alopurinol, o en aquellos enque éste resulta insuficiente para reducir sufi-cientemente los niveles de uricemia a pesar dehaberlo usado en dosis adecuadas20.

En pacientes con ERC leve/moderada y gota elfármaco uricosúrico de elección es la benzbro-marona a dosis de 50-200 mg/día. Este com-puesto es bien tolerado y tiene una eficacia supe-rior a la del alopurinol, tanto en pacientes confunción renal normal, como con ERC; sin embar-go, la posibilidad de hepatotoxicidad grave, aun-que de rara aparición, ha limitado su uso.

El empleo de uricosúricos también se ha visto li-mitado por la posible aparición de urolitiasis. Laadministración de citrato potásico (30–80 mEq/día)

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TEMA 4

permite mantener el pH urinario por encima de 6y disolver los cálculos renales de ácido úrico.21

Por tanto, los pacientes hipoexcretores (aclaramientode ácido úrico < 6 ml/min) se pueden beneficiar deltratamiento con uricosúricos siempre que se consigauna hidratación y un PH de la orina adecuados1.

3. Otros fármacos: uricasas exógenas

La uricasa transforma el ácido úrico en alantoí-na, más hidrosoluble, lo que facilita, por tanto, suexcreción urinaria (figura 1); se trata de una enzi-ma que el ser humano ha perdido como conse-cuencia de la evolución, pero está presente encasi todos los mamíferos, exceptuando a algunosprimates. En nuestro país está autorizado el usode la rasburicasa, forma recombinante de la uri-

casa, para el tratamiento y profilaxis de la nefro-patía úrica en pacientes con hemopatía maligna.

PARÁMETROS BIOLÓGICOS(CLÍNICOS) A CONTROLAR ENEL PACIENTE CON GOTA

La determinación de ácido úrico se realiza apartir de una muestra de sangre capilar extraí-da por punción capilar y posterior lectura conequipo de medida que nos permita determinarel parámetro biológico.

Interpretación de los valores

Los valores de referencia son los que aparecenen la tabla 4.

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HIPERURICEMIA

Figura 1.Metabolismo del ácido úrico

Los niveles de ácido úrico por encima de lo nor-mal (hiperuricemia) pueden deberse a:

• Acidosis• Alcoholismo• Diabetes• Gota*• Hipoparatiroidismo• Intoxicación con plomo• Leucemia• Nefrolitiasis• Policitemia vera• Insuficiencia renal• Toxemia del embarazo• Dieta rica en purinas• Ejercicio excesivo• Efectos secundarios relacionados con la qui-

mioterapia

Los niveles de ácido úrico por debajo de lo nor-mal pueden deberse a:

• Síndrome de Fanconi• Enfermedad de Wilson• Síndrome de secreción inadecuada de hor-

mona antidiurética (SIHAD)• Dieta baja en purinas

*Valores aumentados de hiperuricemia no asegu-ran la aparición de gota; sin embargo, existe unarelación que estima la predicción de desarrollaresta enfermedad (tabla 5).

No obstante, se debe tener en cuenta que exis-ten numerosos factores que pueden afectar alresultado:

• Varía la concentración en las diferentes co-lectividades étnicas y sociales. También conla edad, sexo, constitución genética, embara-zo, actividad física y cantidad de purinas enla alimentación.

• En un mismo individuo, existe diferencia deun día a otro y, además, los valores noctur-nos son más bajos que los diurnos (ritmocircadiano).

• El consumo de ciertos fármacos puede afec-tar en los resultados: Aumentan los valores de uricemia: los citos-táticos, el etanol, también ocasionan hiperu-ricemia la administración de diuréticos (tiazi-das, ácido etacrínico, furosemida y clortalido-na). Estos fármacos actúan disminuyendo laexcreción de ácido úrico, por lo que sus nive-les en orina están disminuidos.Los salicilatos a dosis normales provocan hi-peruricemia, particularmente cuando se ad-ministra con fenilbutazona y probenecid. Bloqueantes beta adrenérgicos (atenolol,propanolol, nadolol, timolol), cisplatino, corti-coides, ciclosporina, diazóxido, didanosina,epinefrina, etanol, etambutol, filgastrima,ácido nicotínico (amplias dosis), norepinefri-na, pirazinamida, algunos agentes antineo-plásicos (fludarabina, hidroxiurea, idarubici-

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TEMA 4

Tabla 4 Valores de referencia

3,6-8,2 mg/dl

2,2-5,7 mg/dl

3,0-6,4 mg/dl

3,2-7,4 mg/dl

4,5-8,1 mg/dl

Adultos

1-4 años

5-11 años

12-14 años

15-17 años

2,3-6,1 mg/dl

1,7-5,1 mg/dl

3,0-6,4 mg/dl

3,2-6,1 mg/dl

3,2-6,4 mg/dl

Hombres Mujeres

Tabla 5 Relación entre uricemia y el valor de predicciónpositivo en diagnóstico de gota

21

35

82

7 mg/dl

8 mg/dl

9 mg/dl

Valor predictivo (%) Valor hallado

na, mecloretamina), teofilina (endovenosa).Acetozolamida, amiloride, andrógenos, an-giotensina, agentes antineoplásicos, esteroi-des anabólicos, azetimina, clortalidona, ci-metidina, cisplatino, ciclosporina, etambutol,furosemida, hidroclorotiazida, fructosa, ma-nosa, metotrexato, fenilbutazona, pirazinami-da, espirinolactona, tiazidas (disminuyen laexcreción renal), triclometiazida.Disminuyen los valores de uricemia: cantida-des grandes de salicilato en dosis continua-das, aumentan la excreción de ácido úrico ydisminuyen su nivel en suero, así como dosisexcesivas de vitamina C.

3. CRIBADO DE PARÁMETROSBIOLÓGICOS EN HIPERURICEMIA ENFARMACIA COMUNITARIA

A quién y cuándo recomendar un control de losparámetros biológicos

La determinación del valor de ácido úrico tieneutilidad clínica en las siguientes situaciones:

• Cribado en pacientes con historia familiar degota o pacientes con síntomas (dolores arti-culares u otros síntomas sugerentes) degota.

• Cribado en pacientes con tendencia a la for-mación de cálculos renales de manera recu-rrente o a personas con gota a las que inte-resa controlar una posible formación de cál-culos renales.

• Monitorización de los niveles de ácido úricoen pacientes sometidos a quimioterapia o aradioterapia (muerte celular).

• Monitorización de la terapia en pacientes congota.

Para ello, emplearemos un equipo de medidaque nos permita determinar dicho parámetrobiológico debidamente calibrado.

4. CONTROL Y SEGUIMIENTO DELPACIENTE CON HIPERURICEMIA ENFARMACIA COMUNITARIA

El paciente hiperuricémico puede verse notable-mente beneficiado si recibe una atención perso-nalizada exhaustiva en la farmacia comunitaria,que incluya un programa de seguimiento farma-coterapéutico y educación sanitaria. Esto se tra-duce en una mejor adherencia terapéutica, unbuen control de la enfermedad y una clara me-jora en la calidad de vida del paciente22.

Dispensación

Durante el proceso de dispensación de un fár-maco para un paciente con hiperuricemia el far-macéutico debe considerar:

1. Identificación del usuario: uso propio, cuida-dor, tercera persona. Se identificará a la per-sona que va a recibir el medicamento consi-derando sexo, edad y relación con el sujetoque solicita el medicamento.

2. Verificar cuestiones administrativas: relativasa la validez de la receta, revisando que todoesté debidamente cumplimentado así comoque cumple la legislación vigente.

3. Verificar criterios de no dispensación: el far-macéutico debe verificar si utiliza otros medi-camentos, enfermedades concomitantes oalergias que puedan afectar al objetivo deltratamiento y, en definitiva, a la salud del pa-ciente. Se consideran criterios de no dispen-sación los siguientes:

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HIPERURICEMIA

a. Embarazob. Lactanciac. Alergiad. Contraindicaciones con enfermedades o

problemas de salude. Interacciones con otros medicamentosf. Duplicidades

4. Si no existen cuestiones administrativas nicriterios que impidan la dispensación, co-menzará el procedimiento por distinta vía de-pendiendo de si es primera dispensación ocontinuación de tratamiento.Si es primera dispensación (inicio de trata-miento) el farmacéutico obtendrá informaciónclave para evaluar si el paciente o cuidadorconoce el proceso de uso del medicamento;

para ello se plantean las siguientes pregun-tas:• ¿Sabe para qué lo va a usar?• ¿Sabe cuánto tiene que usar?• ¿Sabe cuánto tiempo lo va a usar?• ¿Conoce las advertencias de inefectividad y

seguridad?Si no es la primera dispensación (continua-ción de tratamiento) el farmacéutico obtendráinformación clave para valorar la percepcióndel paciente sobre la efectividad y seguridaddel paciente a través de las siguientes cues-tiones:• ¿Le han cambiado algo? (pauta, dosis, etc.).

- Si la respuesta es afirmativa se procedeigual que si fuera un inicio de tratamiento

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Figura 2.Procedimiento para el Servicio de Dispensación

*Incidencia: cualquier circunstancia relacionada con la farmacoterapia que no concuerda con una situación esperada o aceptada e interrumpe elprocedimiento, obligando a evaluarlo en un episodio de seguimiento.*1 Episodio de seguimiento: es el estudio puntual de una incidencia durante el servicio, en el que trata de identificar el PRM o el RNM.*2 Actuación dirigida a modificar alguna característica del tratamiento, del paciente o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolverun PRM/RNM.

(apartado anterior)- Si la respuesta es negativa, verificar que

todo va bien con las siguientes preguntas:¿cómo le va el tratamiento? y ¿tiene algúnproblema con el tratamiento?

En caso de que sea posible, se recabarán losúltimos valores de ácido úrico disponibles, asícomo cualquier otro que se considere nece-sario.

5. Actuación.a. Si no se detecta incidencia durante el pro-

ceso, se procede a la dispensación del me-dicamento con información personalizadadel mismo, educación sanitaria, etc.

b. Si se detecta alguna incidencia, se debeabrir un Episodio de Seguimiento, derivaral médico o proponer la derivación a otroServicio de Atención Farmacéutica.Siempre que sea posible, debe registrarseel resultado de la Intervención farmacéuti-ca en la salud del paciente.En cualquier caso, la actuación del farma-céutico podrá ser dispensar o no dispensarel medicamento31.

Seguimiento Farmacoterapéutico

Para poder ofrecer el Servicio de SeguimientoFarmacoterapéutico, el farmacéutico ha detener una sistemática de trabajo que le permi-ta contar con el conocimiento completo de losdatos personales y sanitarios del paciente(mediante consentimiento informado, segúnLOPD).

Para ello deben hacerse una serie de entre-vistas personales para conseguir resultadosóptimos en su farmacoterapia y, en caso con-trario, intervenir para corregir problemas re-lacionados con la medicación (PRM) o Resul-

tados negativos asociados a la medicación(RNM) reales o potenciales.Para llevarlo a la práctica deben considerarselos siguientes aspectos:

• Oferta del servicio.• Entrevista para la toma de datos básicos:

- Quién es el paciente: datos personales ysanitarios, antecedentes, situación fisioló-gica especial.

- Qué medicamentos utiliza o ha utilizado:nombre del medicamento (CN), fecha deinicio del tratamiento, pauta prescrita,quién se lo ha prescrito, dosis diaria, tipode tratamiento, conocimiento y cumpli-miento y, por último, duración del trata-miento

- Qué enfermedades o problemas de salud(PS) refiere el paciente, así como el gradode preocupación, conocimiento y control delos mismos.

- Parámetros biológicos: ácido úrico y cual-quier otra medida que el tratamiento/PSrequiera controlar (transaminasas, coles-terol, glucosa, IMC, HTA…).

• Con todos estos datos, se procede a la ela-boración del estado de situación, relacio-nando cada medicamento administrado conla enfermedad o problemas de salud referi-dos, teniendo en cuenta siempre los pará-metros biológicos de interés.

• Durante la fase de estudio, el farmacéuticoha de evaluar e identificar los PRM, o elriesgo de aparición de RNM siguiendo laspreguntas del árbol de decisiones (medica-mento necesario, efectivo, seguro).

• A continuación se llevará a cabo la inter-vención farmacéutica, si procede, quepodrá ser aceptada o no por el paciente opor el médico. En cualquier caso, se regis-

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tra la evaluación de los resultados de la in-tervención.Entre las posibles intervenciones para resol-ver o prevenir el RNM, se deben considerar:facilitar información personalizada del medi-camento (IPM), ofrecer educación sanitaria,derivar a seguimiento farmacoterapéutico,derivar al médico (mediante informe que co-munique el PRM/RNM o directamente propo-niendo cambios en el tratamiento), proponerotras modificaciones a criterio del farmacéu-tico, notificar a farmacovigilancia, en caso ne-

cesario, de acuerdo a la legislación vigente31.

OFERTA DEL SERVICIO DEDETERMINACIÓN ANALÍTICA DEURICEMIA

Oferta del servicio:

• Pacientes diagnosticados de hiperuricemia/gota.• Pacientes no diagnosticados con factores de

riesgo:

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Figura 3.Procedimiento para el Servicio de Seguimiento Farmacoterapéutico

- con síntomas de inflamación articular/an-tecedentes familiares de gota.

- con nefropatías/tendencia a urolitiasis.- en situaciones de muerte celular: quimio/ra-

dioterapia, psoriasis...

Material necesario:

• Formulario estructurado para recogida dedatos.

• Documento de consentimiento informado.• Equipo de medida que nos permita determi-

nar el parámetro biológico del valor de ácidoúrico, o bien informe analítico reciente.

• Equipo informático con conexión a Internet.• Bases de datos de medicamentos.• Formulario de derivación al médico.

Determinación del valor de ácido úrico: necesi-tamos conocer los siguientes datos:• Sexo• Edad• Dieta• Administración de fármacos

En el caso de pacientes no diagnosticados, cuyocontrol de ácido úrico supere el valor de 7mg/dl, debe indicarse al paciente que no impli-ca diagnóstico de gota (al igual que niveles nor-males no descartan la enfermedad) ni presenciade “piedras en la orina”. Por ello, debemos de-rivarlo al médico, existan o no dolores articula-res, ya que puede haberse iniciado el depósitode cristales de urato aunque aún sean asinto-máticos.

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Figura 4.Oferta del servicio de determinación analítica de uricemia: Algoritmo de actuación

También es importante revisar el tratamientofarmacológico del paciente, informándole deque la hiperuricemia podría ser un efecto ad-verso de algún medicamento (generalmentediuréticos tiazídicos), y si existe coincidenciacronológica, para ello se ofrecerá el servicio deseguimiento farmacoterapéutico.

En el caso de que el valor de uricemia nosupere los 7 mg/dL, pero el paciente se quejede dolores en una o varias articulaciones típicosde enfermedad gotosa, debemos advertir queesta afección es la artritis inflamatoria más fre-cuente, por lo que pudiera ser el origen del pro-blema. Es posible que la uricemia sea normal oincluso baja, y es que durante el episodio agudola concentración sérica de ácido úrico disminu-ye hasta en el 40% de los pacientes debido alaumento del aclaramiento renal de urato30. Porconsiguiente, la uricemia puede ser elevada (loque apoyaría el diagnóstico), pero también nor-mal, en cuyo caso se deberá repetir la determi-nación pasadas tres semanas.

En este caso se debe derivar al médico para rea-lizar un diagnóstico diferencial e incluso confir-mación mediante la identificación de cristalesde urato en el líquido sinovial, si lo consideranecesario.

En casos de pacientes diagnosticados y en los queya se haya iniciado el tratamiento hipouricemiantese deben realizar controles analíticos para constatarla consecución del objetivo terapéutico (uricemia <6mg/dL), y monitorizar las comorbilidades y la posi-

ble toxicidad de los fármacos, por lo que se puedeofrecer seguimiento farmacoterapéutico para con-trolar la eficacia/seguridad del tratamiento.

En este punto deben tenerse en cuenta los con-troles dependiendo de la farmacoterapia:

• En pacientes tratados con fármacos reducto-res de la síntesis de ácido úrico (alopurinol yfebuxostat) debe realizarse control analítico alas 4-6 semanas del inicio del tratamientopara valorar el nivel de uricemia y la posibletoxicidad. En principio el objetivo terapéutico se alcanzaa los 3 meses de inicio del tratamiento, porlos que en estos casos se consigue la con-centración de urato en sangre < 6 mg/dL y< 5 mg/dL en pacientes con gota grave.Una vez logrado el objetivo terapéutico seefectuarán controles cada 6 meses, o almenos una vez al año, en función de la cargade urato del paciente. Cuando el pacientehaya alcanzado una situación estable, en au-sencia de episodios agudos y desaparición delos tofos, los controles pueden pasar a seranuales.

• En pacientes en tratamiento con uricosúri-cos, además del seguimiento de la uricemia,debe llevarse a cabo control analítico de fun-ción hepática a las dos semanas del iniciodel tratamiento con benzbromarona, debido asu hepatotoxicidad. La periodicidad de loscontroles posteriores, entre cada seis sema-nas a tres meses, variará en función de larespuesta al tratamiento1

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