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CLARA MORIANO MORALES.SERVICIO REUMATOLOGÍA. HOSPITAL DE LEÓN.

HIPERURICEMIA GOTA

Servicio Medicina Interna

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CONCEPTO GOTA

• « Es una afección artrítica inflamatoria que aparece cuando los cristales de urato se acumulan en las articulaciones y otros tejidos »

• Artropatía provocada por la formación de cristales, consecuencia de un desequilibrio entre producción de ácido úrico y capacidad para excretarlo.


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GOTA: UN DOLOR “REAL”

La literatura médica antigua habla de una enfermedad muy dolorosa, que parecía afectar más a las clases altas, quienes accedían a “mejor”comida, relacionándose con un estilo de vida ostentoso, por lo que se denominaba « una enfermedad de reyes ».


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EPIDEMIOLOGÍA

Problema médico frecuente que afecta al 1% - 2% de los adultos en el mundo industrializado. (En comparación, la incidencia de artritis reumatoide es de 0,5 - 1% en la población adulta general).

Proporción Hombre:Mujer = 4:1 a 9:1

Artritis inflamatoria más frecuente en hombres.

Aumento de la incidencia y prevalencia con la edad.

Aumento en mujeres tras menopausia (EFECTO URICOSÚRICO DE ESTRÓGENOS).


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< 25 45 – 54 55 – 64 65 – 74 75 – 84 ? 8525 – 34 35 – 44

HombresMujeres

Inci

denc

ia, p

or 1

.000

per

sona

s

80

60

40

20

0

Grupo de edad (años)

Mikuls TR, y cols. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.


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Cambios en la última década debidos a estilo de vida, atención médica, mayor longevidad.

Se ha vuelto frecuente en China, Polinesia, Nueva Zelanda, lugares donde en 1980 fue considerada una rareza.


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COMORBILIDADES

•Insuficiencia renal.• Enfermedad cardíaca coronaria.• Síndrome metabólico: - Obesidad

- Dislipemia- Hipertensión arterial- Diabetes tipo 2

HIPERURICEMIA : Factor de riesgo INDEPENDIENTE para las comorbilidades


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FACTORES DE RIESGO

NO MODIFICABLES MODIFICABLES

Edad Hiperuricemia*

Sexo Masculino Dieta alto contenido purínico(carne roja, marisco)

Raza (origen africano) Consumo alcohol

Factores genéticos Obesidad

Enfermedad renal crónica Fármacos: diuréticos


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Rie

sgo

rela

tivo

de g

ota*

Riesgo elevado

Riesgo reducido

222

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Cerveza(n = 45)

Licores(n = 64)

Vino(n = 18)

2,51

1,6

1,05

* El aumento de riesgo de gota entre los hombres que consumen dos o más bebidas alcohólicas al día comparado con aquellos que consumen menos de una al mes (es decir, riesgo 1,0)

Choi HK, y cols. Lancet 2004; 363(9417):1277-1281


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Rie

sgo

rela

tivo

de g

ota

1

1,40

2,35

3,26

1

2

3

4

5

21 - 22,9 23 – 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 ≥ 35

4,41

IMC (kg/m2)

El IMC se asocia con riesgo de gota de forma significativa

Choi HK, y cols. N Engl J Med 2004; 350(11):1093-1103.


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Ácido acetilsalicílico a dosis bajas.

Diuréticos tiazídicos y furosemida.

Ciclosporina y otros citotóxicos/citostáticos(tacrólimus).

Etambutol/pirazinamida.

Levodopa.

Ácido nicotínico.

Fármacos:


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PATOGENIA

XantinaHipoxantina

Guanina

xantina oxidasa

Uratoxantina oxidasa

guanina desaminasa

Inosina

Adenosina

adenosina desaminasa

nucleósidofosforilasas


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PRODUCCIÓN EXCESIVA DE URATO

UratoUrato Urato en

suero

6,8 mg/dl-umbral de solubilidad a 37ºC

Sobreproducción de urato: -Dieta rica en purinas-Aumento de síntesis de purinas (linfoma,leucemia, anemía hemolítica, psoriasis, radioterapia.

Los riñones eliminan ácido úrico de la sangre excretándolo fuera del organismo


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ELIMINACIÓN DEFICIENTE DE URATO

Urato Urato en suero

6,8 mg/dl-umbral de solubilidad a 37ºC

- Causa más común de Hiperuricemia. 90% casos gota.- Causa hereditaria, toma de fármacos, INSUFICIENCIA RENAL


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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA GOTA

1. Hiperuricemia asintomática.

2. Primera crisis aguda artropatía gotosa:

• Única articulación periférica (monoarticular).• INFLAMACIÓN, ENROJECIMIENTO, CALOR, RIGIDEZ

+ DOLOR y ardor.• Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda.• 60% inicio por la noche.• 7-10 días se resuelve sin ttº específico (picor y

descamación piel que recubre)


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3. Crisis recurrentes.

4. ≥ 10 años: daño articular crónico, deformidad. Gota crónica con dolor crónico.

5. TOFOS (depósitos de gran tamaño de cristal de urato monosódico).

6. ↑ riesgo Litiasis Renal.


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Gota aguda Gota tofácea crónica


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DESENCADENANTES CRISIS GOTA

• Traumatismo directo

• Cirugía/ enfermedad intercurrente que desencadena la respuesta de fase aguda

• Deshidratación/ acidosis (que incluye la ingesta excesiva de alcohol)

• Fármacos (incluídos los del inicio del tratamiento para la disminución de urato)

• Pérdida de peso rápida

Presencia de cristales

Movilización del urato debido a cambios en los niveles de urato en suero


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LOCALIZACIONES FRECUENTES CRISIS AGUDA GOTA

• Orden frecuente de progreso en gota inicial no tratada:─ Primera articulación metatarsofalángica: PODAGRA ( 50%

crisis iniciales)─ Mesopié, tobillo, rodilla ─ Muñeca─ Articulaciones de los dedos de la mano (en ancianos y

sujetos que han desarrollado gota inicial durante un largo periodo de tiempo)

─ Bursitis del olécranon (codo)

• Normalmente monoarticular (90% de las primeras crisis).

• Poliarticular en pacientes de alto riesgo(alcohólicos, mujeres postmenopáusicas) y progreso de la enfermedad.


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DIAGNÓSTICO

Diagnóstico definitivo:

Aspiración de líquido sinovial o de un TOFO y análisis microscópico con presencia de cristales con

birrefringencia negativa


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Posible diagnóstico de gota si:- Típica presentación de podagra.- Antecedentes de crisis de gota o hiperuricemia.

Información de apoyo:- Medición uricemia 2-3 semanas tras crisis gota (nivel

ácido úrico en suero puede ser normal durante crisis gota).

- Exploración física.- Radiografía/escáner articulación afectada.

Métodos diagnósticos alternativos:


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PAPEL ÁC.ÚRICO EN DCO DE GOTA

La medición de ác. úrico por sí sola no es diagnóstico.Concentraciones ác. úrico durante crisis de gota pueden ser casi normales en ~ 50%.

El mejor momento para medir el ác. úrico: 2 semanas después de la crisis

Altas determinaciones de ác. úrico en periodos intercríticospueden ser factores predictivos de crisis de gota futuras

0 días(Inicio de la

crisis)

+ 4 días + 8 días + 14 días ≥ 20 días


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALArtropatías por cristales

Pseudogotaaguda

Los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (PPCa): son cristales azules romboidales de birrefringencia positivaSe aprecian de forma más frecuente en rodillas, muñecas y hombros

Oxalosisprimaria

Cristales de oxalato cálcico: son cristales bipiramidales de birrefringencia positiva

Otras artropatías

Artritis séptica

Se descarta con tinción de Gram y cultivo y sensibilidad de la aspiración de líquido sinovialPuede estar asociada también a fiebre, recuento leucocitario alto, proteína C-reactiva alta y procalcitonina elevada; puede coexistir con la gota

Artritis psoriásica

Puede afectar a los dedos de la mano, muñecas, dedo gordo del pie, tobillos, codos, hombros, columna vertebral y articulación sacroilíaca; normalmente no es tan aguda como la gota


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EULAR : DCO GOTA

1) Artritis aguda, rápida (Máx. 6-12 h): sugiere Artritis cristales.2) Inicio podagra e hiperuricemia, el Dco clínico es suficiente

en un comienzo, pero no es definitivo, se recomienda estudiar.

3) La presencia urato monosódico en líquido sinovial permite un Dco definitivo

4) Se debe realizar cultivo y Gram, porque gota y sepsis pueden coexistir.

5) Concentraciones Ac. Úrico pueden ser normales durante episodio agudo, sospecha clínica.

6) Rx no sirve en patología aguda, solo en crónica, descartar otro diagnóstico.

7) Se recomienda evaluar características del síndrome metabólico obesidad, hiperglucemia, HTA, DLP, por alta comorbilidad.


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TRATAMIENTO

OBJETIVOS:Crisis agudas: •Alivio rápido del dolor y reducción inflamación.Ttº largo plazo (curativo y profiláctico):•Reducir uricemia por debajo del punto de saturación del urato de forma estable y prolongada.•Tratar comorbilidad asociada: HTA, enolismo, obesidad.•Prevención posterior de crisis agudas.•Eliminación tofos y prevención lesiones articulares.


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1) CAMBIOS ESTILO DE VIDA

• Dieta (no muy relevante)Reducir ingesta purinas (carne roja, marisco).Reducir consumo bebidas con fructosa.• Reducir consumo de alcohol (cerveza)• Perder peso:Evitar dietas aceleradas y con alto contenido

proteico.• Urolitiasis: Ingesta de > 2 L agua/ día• Hacer ejercicio moderado

Hiperuricemia asintomática: no requiere tratamiento. ¡¡ Es factor de riesgo CV independiente!!


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2) TTº CRISIS AGUDA GOTA

• AINE (1ª línea): (Naproxeno o diclofenaco) durante 10-15 días, mínimo 1 semana.

• ETORICOXIB: 120 mg/día máximo 7 días.

• CORTICOIDES: (alternativa a AINE si HTA, IR o insuf. Cardíaca, patología gastrointestinal):

- Vía oral (pueden cronificar gota) o i.v. a dosis dependiendo de la clínica.- Infiltrar si afectación monoarticular*: Triamcinolona acetónido (Trigon depot®)(acción lenta).


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• COLCHICINA (1ª línea): bajas dosis 1,8 mg/día eficaz y mejor tolerada en las primeras 12 horas de inicio de síntomas. DiarreaPrecaución en IR o hepatobiliar.Ayuda a prevención inflamación aguda en pacientes con gota: mantener mínimo 6 meses.

• ANÁLOGO ACTH (Nuvacthen depot®):una inyección I.M./día /3 días.


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3) REDUCIR URICEMIA

RESUELTA LA INFLAMACIÓN:Las guías EULAR recomiendan mantener la uricemia por debajo de 6 mg/dl (punto de saturación) para prevenir

formación y fomentar disolución cristales.

Ttº Hipouricemiante: dosis bajas y ascender gradualmente. Se pueden desencadenar crisis agudas de gota al movilizar los cristales.TTº profiláctico:

–Colchicina a dosis bajas

–AINE a dosis bajas o coxib (no hay ensayos sobre su uso a largo plazo)

–El ajuste de la dosis de alopurinol de forma gradual puede reducir la

probabilidad de crisis agudas


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• Inhibidores de la xantina oxidasa: ALOPURINOL: 100 mg/día y aumentar 100 mg hasta

300 mg cada 2-4 sem hasta alcazar nivel de uricemia objetivo.

FEBUXOSTAT (Adenuric®)

• Agentes uricosúricos (alternativa): Sulfinpirazona, Probenecid y Benzbromarona (enf.renal crónica)

Fármacos Hipouricemiantes:Crisis recurrentes, Crisis recurrentes, artropatartropatíía, tofos y a, tofos y

cambios cambios radiogrradiográáficosficos


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FEBUXOSTAT (ADENURIC®)

Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa.

Tratamiento crónico de la hiperuricemia en pacientes con gota (sobre todo si hay tofos)

Comprimidos de 80 mg y 120 mg en una sola toma/día.

Más eficaz y rápido, pero más caro.

No es necesario el ajuste de la dosis en:

– - Pacientes ancianos

– - Insuficiencia hepática leve (dosis recomendada: 80 mg)

– - Insuficiencia renal leve o moderada.


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No hay prolongación del intervalo QT

No existen interacciones significativas con otros fármacos como:

– Colchicina, indometacina, naproxeno, hidroclorotiazida, warfarina, o desipramina.

Dosis recomendada: 80mg/día(120 mg si los niveles de uricemia son ≥ 6,0 mg/dl en las

semanas 2 a 4 de ttº)Mantener de forma indefinida (= alopurinol).


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Adenuric® NO se recomienda en:• Pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia

cardiaca congestiva.• Pacientes que están en tratamiento con

mercaptopurina o azatioprina.

Adenuric® debe administrarse con precaución en:• Pacientes en tratamiento con teofilina.• Pacientes con trastornos tiroideos.• Pacientes con insuficiencia hepática moderada o

grave


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Febuxostat Alopurinol

Estructura y actividad química

Inhibidor selectivo no purínico de la xantina oxidasa

Inhibidor no selectivo purínico de la xantina oxidasa

Eficacia Eficacia para lograr < 6 mg/dl

Mínimamente eficaz para lograr < 6 mg/dl

Excreción Excretado por las heces y la orina Eliminación principalmente renal

Dosificación Eficaz en la dosis más baja (80 mg)

Se requiere aumento de la dosis(desde 100 mg)

Dosificación en insuficiencia renal

No se requiere disminución de la dosis en insuficiencia renal de

leve a moderadaSe requiere ajuste de la dosis

Dosificación en pacientes ancianos

Seguro a dosis de referencia recomendadas Se requiere ajuste de la dosis


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BIBLIOGRAFÍA:

• Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mc Graw-Hill.• Reumatología Clínica, Volumen 5, Número 1. Octubre 2010.• Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ª edición.

Editorial Médica Panamericana.• www.reumatologiaclinica.org• www.uptodate.com


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