Rev. Col. Anest. 21: 385, 1993.

Hipertermia maligna en Bogotá

Víctor Manuel Neira A. *

RESUMEN

Presentamos los resumenes de historia clínica de10 casos diagnosticados clínicamente como Hiper-termia Maligna en el período de enero de 1988 adiciembre de 1991. Fueron siete hombres y tresmujeres jóvenes. los dos primeros y el octavo fallecie-ron para una mortalidad del 66.6% en 1988 y unamortalidad total del 30%.

El número total de cirugía en 1988. 1989 Y 1990se obtuvo en el Servicio de Salud de Bogotá, encon-trandounaincidenciade 1:49.811 en 1988.1:75,381en 1989 t 1:78.067 en 1990 para un total de1:65.190. Es muy probable que la cifra total seamayor teniendo en cuenta el subregistro especial-mente de los casos abortados.

El 50% fue catalogado como crisis fulminante conuna incidencia mucho mayor de la encontrada porotros autores y una mortalidad para este grupo del60%.

Se requieren más estudios para obtener los valo-res exactos de la incidencia de esta enfermedad ennuestro medio.

s UMMAR Y

We present the clinical histories of 10 casesclinically dignosed as Malignant Hyperthermia intheperiodbetweenJanuary 1988toDicember 1991.They were 7 young men and 3 young women. thefirst two and the 8th dead. with 66.6% or mortalityin 1988 and total mortality 30%.

Anesteslólogo Hospital Militar Central. lntensivista ClinlcaMarll'

The total number of surgeries in 1988. 1990 and1991 were obtained in the Bogotá HeaUh Service.finding fue incidence of M.H. in 1988 1:49.811. in19891:75.381 andin 1990 1:78.067forthetotalin1:65,190. It is very probably that the total quantitywill be greater because subregistry specially in theaborted cases.

There were 50% of fulminant crisis with anincidence greater encountered by others and themotality for this group was 60%.

It will require more studies to obtain more exactvalues about fue incidence ofMalignant Hyperthermiain our country.

Palabras Claves: Hipertermia Maligna, casos clí-nicos. incidencia

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita e inesperada de un individuosometido a una cirugía menor es una tragedia queestá más allá de nuestra mente desde el punto devista de la medicina moderna. Existe un síndromeconocido como Hipertermia Maligna (HM)que cuan-do se desarrolla se aoscia con una mortalidad del 10-15% en Estados Unidos y Europa para los casosfulminantes. Algunos de los sobrevivientes quedancon secuelas cerebrales. falla renal. o compromiso dela función de otros órganos.

La Hipertermia Maligna es una enfermedadfarmacogenética caracterizada por una crisis fulmi-nante de hipermetabolismo muscular. dado por untranstorno en la regulación de calcio intracelular. lacual puede ser desencadenada por drogas anestésicasy / o factores ambientales.

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Neira, V.M.

El síndrome clásico y fulminante se caracterizapor rigidez muscular, arritmias, taquicardia, hiper /hipotensión, cianosis, moteado de la piel, hipertermia,acidosis y muerte. La forma abortada es más fre-cuente en la literatura actual y tiene un cursovariable, con espasmos del masetero y los signosanteriores más leves. Esta descripción servirá comodefinición operacional de los casos citados en el pre-sente trabajo.

La incidencia de HM en nuestro medio es desco-nocida, no contamos con los medios de diagnósticoni tratamiento adecuados. Se plantea así un graveproblema que debemos resolver todos losanestesiólogos.

Presentamos a continuación algunos casos reco-lectados en Bogotá desde enero de 1988 hasta diciem-bre de 1991, algunos con un síndrome florido y típicodesafortunadamente fatal, otros no típicos y posible-mente dudosos de hipertermia maligna pero que noshacen reflexionar y sacar algunas conclusiones.

CASO N° 1

TCFM, Paciente de sexo masculino de 59 años progra-mado para un reemplazo total de cadera izquierda el19 defebrero de 1988. Antecedentes de amigdalectomía conanestesia local 30 años antes. Fumador de 3 paquetes decigarrillos al día. EPOC, gastritis, hipertrigliceridemia. Serealiza inducción anestésica con TA 130/80 mm Hg, FC64/min, pavulón 6 mg. TPS 500 mg, O2 por máscara.lntubación endotraqueal dificil por cuello corto y dientecentinela. Requiere 125 mg más de TPS, intubaciónorotraqueal con tubo NQ8 se inicia O2y halothano al 2%,a los 30 min presenta hipo tensión, se aumentan loslíquidos intravenosos, se disminuye la concentración dehalothano. Presenta taquiarritmia (150/min). se suspen-de el halothano, se inicia ethrane al 2%. fentanyl150 ug y100 mg de lidocaina, cediendo la arritmia TA 100/60 FC125. Veinte minutos más tarde vuelve a presentar arritmia.se aplican 60mgde lidocainay 100 ugdefentanyl. Alnotaral paciente hypertérmico (T38,5 CC),se hace el diagnósticode Hipertermia Maligna. se inician líquidos (LlV)helados.se aplica hielo en todo el cuerpo. Veinte minutos más tardepresenta nuevamente taquiarritmia, se inicia una infusiónde procainamida 1 g en 500 cc de LR en goteo rápido. seconecta TaTa un ventilador Mark8 con FR22 PIM30. Unahora después persiste hipotenso y taquicárdico, se tomangases arteriales que muestran acidosis. hipoxemia ehipercapnia severas (Vertabla 1).Se aplicaron solumedrol1g; 200 mEq de bicarbonato. Fenitoina 250 miligramos. secoloca SNG por la que se administran 250 mg de dantroleneen capsulas 2. Se inicia dopamina con mejoría de lossignos vitales TA 120/70. Cuatro horas depués del iniciode la cirugía presenta nuevamante hipotensión y parocardiorrespiratorio que no revierte a las maniobras deresucitación. Líquidos administrados: LR 2500 cc a tem-peratura ambiente, 7000 cc helados. Diuresis 300 cc.Sangrado aproximado 500cc.

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.CASO N° 2

JFP. Paciente de sexo masculino de 17 años programa-do para exploración testicular izquierda y ginecomastia el1 de abril de 1988. Antecedentes familiares y personalesnegativos. Al examenfisicoTA 1O0/70mmHg, Fc70/min,ginecomastia bilateral, criptorquidea izquierda. Exáme-nes prequirúrgicos: Hb 16,5; Hto 52; leucocitos 6400 N52L 48; glic. 70; PT12; P1T 37; P.O. normal. Se iniciainducción con TPS 375 mg, oxígeno, halothano, presen-tando rigidez generalizada, espasmo maseterino que difi-culta la intubación, presenta hipertermia de 42 cC. Se haceel diagnóstico de hipertermia maligna. se realiza intubaciónendotraqueal con tubo N~8, se coloca SNG administrandoagua helada, se coloca hielo en todo el cuerpo, se aplicasolucortef 1gr; fenobarbital300 mg, presenta extrasístolesventriculares y paro cardíaco, el cual repite en cuatrooportunidades. Durante estos se practican maniobras dereanimación con masaje cardíaco. ventilación, adminis-tración de tres ampolletas de adrenalina, 500 mg dehidrocortisona y 20 ampollas de bicarbonato en total. Elpaciente es trasladado a cuidado intensivo donde lleganuevamente en paro cardíaco, después de un tiempo depermanencia en salas de cirugía de 2 horas. Se inicianmaniobras de reanimación a las cuales responde con FC45/min, TA90/60mmHg, temp. 41 cC, pupilasisocóricasmióticas, se inician LIVcon cristaIoides. dexametasona 8mg IV cada 4 h, fenobarbital 100 mg cada 8h, soporteventilatorio con ventilador de presión. Se solicitan labora-torios que muestran hiponatremia, hipercalemia, acidosissevera con hipercapnia, elevación de la creatinina, lasenzimas hepáticas y las pruebas de coagulación. (Vertabla2) En este momento el paciente mantieneTA90/60 FC 105PVC 1,5 por lo que se le administran cargas de líquidos. laepistaxis requiere taponamiento anterior bilateral, ladiuresis disminuye hasta la anuria, se inicia forusemida,y dopamina 5 ug/kg/min, notando la orina hematúrica. Alas siete horas del inicio del cuadro presenta temperaturade 37 cC. los nuevos laboratorios se muestran en la tabla2, con mejoría del desorden electrolitico, Rx de toraxnormales. Media hora más tarde presenta paro cardíaco.se inicia reanimación con masaje externo, adrenalina.bicarbonato, sale a fibrilación ventrícular, se desfibrila, seadministra adrenalina intracardíaca y goteo orciprenalinasin respuesta durante 35 min de reanimación el pacientefallece. Se intentó desesperadamente conseguir dantrolene(Dantrínum@) infructuosamente.

CASO N2 3

HFB. Paciente de sexo masculino de 22 meses de edad.con múltiples malformaciones congénitas que por estudiogen ético corresponden a sindrome de fémur fibula ulna.

Programado para desarticulación de codo izquierdo,correción de luxación congénita de rodillas o desarticula-ción bilateral en caso de no lograrse la primera, el 6 demayo de 1988. Antecedentes familiares: abuela materna ymadre con cúbitus valgus bilateral, tíos maternos consindactilia. Antecedentes personales negativos. Examen

Hipertermia maligna en Bogotá.Tabla 1

Tabla 2

físico FC 120/min, FR25/min, peso 11 kg. Deformidadesen las extremidades dadas porun solo hueso en el antebra-zo bllateral, terminando el derecho en un dedo unico y elizquierdo sin dedos; MsIs; Fémures bífidos bllaterales, piéequino varo bilateral, pié derecho con sindactilia.Hematocrito prequirúrgico de 37%. al ingreso a cirugía TABO/50mm Hg, FC 120/min, FR 25/min, monitoría EKG,temperatura, TA, diuresis. Inducción inhalatoria conhalothano 1-1,5%. A los 60 minutos de cirugía presentataquicardia de 140/ 160/min, hipertermia de 39,5 °C. Sesuspende el procedimiento quirúrgico. Se disminuye latemperatura con hielo local y LN fríos, continuando elmantenimiento anestésico con fentanyl400 ugy ketamina.Gases arteriales muestran acidosis metabólica conhiperventilación alveolar aguda e hiperoxemia. El pacienteresponde en forma adecuada disminuyendo su FC a 120/min y la temperatura a 37,5 °C. Se controla al paciente yse extuba sin complicaciones. Se administraron 2 mg defurosemida Valor de CPK664 U (VN24-195). Los líquidosadministrados fueron LR650 cc, sangre 200cc, el1minadospor diuresis 80 cc. Se traslada a UCI se diagnóstica edemapulmonar por sobrecarga hídrica, la cual fue manejadacon furosemida y restricción de líquidos, con mejoríaclínica y radiologíca, presentando una atelectasia apicalderecha. El paciente es trasladado a piso donde evolucionasatisfactoriamente.

Cuatro meses después es llevado a cirugía en otrainstitución practicando desarticulación bllateral de rodi-lla; el manejo anestésico fue con pancuronio, y fentanyl sinpresentar ningún problema intraoperatorio, cirugía de 3 hde duración.

CASO N° 4

E.G. Paciente de sexo femenino de 40 años de edad,programada para laparotomía ginecológica para resecciónde masa anexial izquierda confirmada por ecografia. Ante-cedente de ligadura de trompas 5años antes con anestesiageneral. Resto de antecdentes negativos. Laboratoriospreoperatorios CHy PO normales.

Llevada a cirugía el 20 de Marzo de 1989. Monitoría:fonendoscopio, tensiómetro aneroide, EKG. Inducciónanestésica con: °2100%, DTC 4,5 mg, TPS 400 mg, SCh100 mg, presenta rigidez que dificulta la intubación,cianosis e hipertermia. Se suspende la anestesia y lacirugía, la paciente permaneció estable, luego de 20 minestaba lúcida y colaboradora. Se le dió salida con recomen-daciones y controles por consulta externa parareprogramación.

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Caso 1 Caso 2 Caso3 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10

pH 'Ff 6.77 6.92 6,92 6,98 7.26 7.26 7.42 7.1 7.23 6.91 7.08 6.83 7.39 7.41 7.41 7.31

PCO2 74.3 34.2 45.7 60.6 19 36.3 23.9 30.8 45 63 70.5 83.2 26.8 24.1 19.3 33

PO2 44.1 97.9 119.6 315 210 187 59.7 287 61.7 21.5 22.1 28 66.3 66.1 147 50.8

HCO3 10.3 6.7 8.8 13.5 13 15.8 15.3 8.5 18.3 12.4 19.9 12.9 16.1 15.2 12.6 16.2

BE -22.7 -26.1 -23.8 -0.1 -7 -22 -10.8 -23 -10 -8.4

Caso Hto Hbg Leuc PT PTf Clic Creat Na K Cl Ca CPK TGO TGP Hema Albu

2 52 16.5 6.400 12/12 37/32

40 13 10,850 18/12 75/32 295 246 138 4.6 105 7.6 106 180 ++++

3 34.3 11.5 12,400 0.96 137 3.7 664

5 45 15 22,300197 0.8 144 7 ++++ ++

40 12,9 16,800 85 91 1.2 132 5.6

6 44 15,3 19,600 162 1.5 144 4.22 3,235

42.8 14.8 27,300 146 0.9 142 3.69

7 29,000 +++

9 11,500 11.7 27 136 738

635 ++

10 128 138 4.6 92 217,800

el severo trismus de la paciente. Se aprecia cianótica ybradicárdica, por lo que se decide aplicar 0,5 mg deatropina, hay gran dificultad para oxigenar y ventilar alpaciente. TA 100/60 FC 100. Se aprecia hiperemiaconjuntival y aumento de la temperatura corporal a 39,5°Calos 5 min, concomitantemente se aprecia brocoespasmopor lo cual se inicia aminofilina 5 mg/kh en bolo conti-nuando con un infusión cediendo el cuadro. la paciente norecupera la conciencia, iniciando manejo antiedema cere-bral con hidrocortlsona 500 mg IVhiperventilación, bicar-bonato 2 ampo medios fisicos antitérmicos. Tiempo demanejo de la crisis 3 horas y media. Se administraron 2000cc de LR y 500 cc de DAD 5%.

Con diagnóstico de HM consecutiva a inducciónanestésica, encefalopatía hipóxica secundaria, bron-coespasmo, se remite a un hospital universitario paramanejo en DCI. A su ingreso al hospital se encuentra enpésimo estado general, dificultad respiratoria TA90 / 60 FC135 FR 36, pupilas midriáticas reactivas, en coma super-ficial, hipototonía e hiporreflexia generalizadas, respuestaplantar extensora bilateral, Rs con hipoventilación genera-lizada, sibilancias diseminadas en ambos campos pul-monares, EKG muestra taquicardia sinusal, los Rx detorax muestran edema pulmonar, los gases arteriales deingreso denotan acidosis metabólica con hiperventilaciónalveolar, el cuadro hemático llama la atención la marcadaleucocitosis (ver tabla 2), marcada elevación de la CPK3235, creatinina 1,5, hiperglicemia de 162. Se cambiatubo endotraqueal realizando intubación despierta, seconecta a ventilador de volumen, se inicia dopamina ydexamentasona, se continúa la administración de ami-nofilina y ranitidina.

Presenta mejoria del estado de concienccia, balancehídrico negativo con aumento importante de la diuresis. Secontrola la temperatura en valores de 37,6 °C, mejora elbrocoespasmo, se disminuye progresivamente el soporteventilatorio y cardiovascular hasta suspenderlos, quedan-do la paciente estable sin deficit neurológico. Se da salidapor solicitud de la paciente y los familiares. Firmó altavoluntaria no aceptando más estudios.

CASO N° 7

Paciente de sexo masculino, de 26 años, programadopara timpanoplástia por otitis media crónica bilateral el30de agosto de 1990. En la consulta preanestésica de cirugíaambulatoria se encuentra antecedente del labio y paladarhendido bilateral, intervenido quirúrgicamente en dosoportunidades en la infancia sin complicaciones. Refieredisminución de la fuerza distal después de realizar ejerci-cio y calambres musculares. resto de los antecedentesnegativos. Al examen:Hipocausia, otitis media bilateral,cicatriz de corrección de labio colgajo faringeo, paladarojival. Resto del examen fisico normal. Paraclínicospreoperatorios normales.

Se decide anestesia generalinhalatoria. Inducción TA140/80 mm Hg, Fc 84/min, Oxigeno 100%, Enflurano,DTC3 mg, Fentanyl 200 ug, TPS 600 mg, SCh 100 mg, el

. Hipertermia maligna en Bogotá

paciente presenta espasmo muscular severo que afecta losmaseteros y las cuatro extremidades. Se continúaoxigenando con máscara. se comprueba ausencia de res-puesta al estimulador de nervio periférico con tren decuatro y tétanos. Ante la sospecha de un cuadro deHIPERTERMIAMALIGNA,se suprime la administración deenflurano y se cancela el procedimiento. Se procede acambiar los circuitos de la máquina de anestesia notandosaturación completa de la cal sodada en los canisters. Setoma muestra para gases arteriales, que muestran acidemiamixta severa. TA 105/70 FC 85. Se continúa ventilaciónpor máscara, Fi02 100%. El espasmo muscular persistedurante aproximadamente 8 min con recuperación poste-rior de la actividad motora normal y de la conciencia. Setoman gases arteriales nuevamente. Muestran acidemiamixta con buena oxigenación.

El paciente refiere mialgias generalizadas.

Examen de orina posoperatorio muestra hematuria.Niveles de CPK a las 24 h 29000 (marcadamente elevadas,conclusivo de H.M.).

CASO N° 8

CAL. Paciente de sexo masculino de 11 años de edadprogramado para hidrocelectomía izquierda el 13 de juliode 1991. El único antecedente de importancia es que elniño era sordomudo de nacimiento. EF:Sordomudo, enbuen estado general Pso:27 Kg, FC 80/min, TA 110/80.Examen cardiopulmonar normal. Laboratoriospreoperatorios: Hbg 16,2 g/dL. Hto 49, KPTT 34 seg(CN39).

Monitoría: EKG continuo, tensiómetro aneroide,fonendoscopio precordial. Inducción: °2 100%, DTC2 mg,SCh 40 mg, presenta un periodo breve de hipertonía(aproximadamente 30 seg) , luego de lo cual se lograpracticar la intubación endotraqueal sin dificultad, secontinúa la anestesia general con °2' N2O,enflurano 1-3%.Quince minutos depués de la intubación se observataquicardia de 120/min y cianosis leve de los lechosungueales, por lo que se suspende el N2Oy se continúa laanmestesia con °2 al 100%. Quince minutos despuéspresentó un aumento de la FC a 140/min, nuevamenteacidosis distal y sudoración, seguidas muy rapidamentede disminución de la frecuencia cardíaca y aumento de latemperatura. Se tomó la temperatura axilar en dos ocasio-nes con dos termómetros diferentes encontrandohiperpirexia severa (41°C). Se iniciaron maniobras deenfriamiento, al disminuir la FC40/min se le aplican 0,5mg IVde atropina sin respuesta, la FC baja a 30/min conindicios de gasto cardíaco insuficiente se inicia inmediata-mente masaje cardíaco. Se continúan maniobras dereanimación, simultáneamente se aplican líquidos frios(LR) por sonda rectal, nasogartrica, IV hasta obtenertemperatura axilar de 38 °C.Las maniobras de reanimacióncontinuaron aplicando adrenalina (en total 4 mg), bicarbo-nato de sodio 6 dosis de 30 mEq cada uno, obteniendo una

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Neira, V.M.

respuesta cardiaca con Fc 30/min, con complejos QRSanchos, pero la bradicardia no mejoró con la atropina IVnicon la adrenalina en infusión. Se continuó masaje cardiaco,hipet:Ventilación con °2 all 00%, se traslada a la UCI máscercana, sin suspender durante el transporte las manio-bras de reanimación. Líquidos administrados: en eltransopratorio:DSSS%SOOcc, LR 1.000cc, rean1mación:LR2.000 cc.

En la unidad de cuidados intensivos se continúa lareanimación cardiopulmonar, al observar fibrilaciónventricular se práctica cardioversión eléctrica (hasta de360 Jouls) en repetidas ocasiones, sin respuestas, obte-niendo complejos QRS anchos con frecuencia baja quesolamente en una ocasión pudieron producir pulsoperisférico. Se administró adrenalina en infusión y variasdosis de lidocaina, atropina y bicarbonato de acuerdo a lasgasimetrias arteriales secuenciales que mostraron acidemiamixta severa, siendo predominante el componente respira-torio a pesar de una ventilación clínica muy adecuada (Vertabla NI!1).

Las maniobras de reanimación avanzadas continuaronpor más de h después de su ingreso a la UCI sin respuesta,el paciente fallece.

CASO N° 9

MHCL paciente de sexo femenino de 29 años quiénasistió el IS de julio de 1991 a la consulta preanestésicapor estar en el último mes de embarazo y dos día antes suprimer hijo murió en una crisis florida de H.M. (caso 7). Lapaciente no tenía ningún antecedente personal médíco níquirúrgico de importancia, desconocía totalmente los an-tecedentes familiares. FUR 9 de octubre de 1990, VDRlN.R. 738, Na 136, K 4.4, Ca 8,7 EKG eje en O grados,hipertrofia de V.D.

Al EF: TA 130/80 mm Hg, FC 88/min, corta estatura,contextura atlética, mongoloide (indígena). Examéncardiopulmonar normal, AU32 cm, feto en posición cefálica,dorso izquierdo. Se le dan recomendaciones. Dos díasdespués ingresa con contracciones utertnas se encuentraen buen estado en general, TA 140/90, FC 88, T 36,8 °C,examen vaginal:Cuello uterino B.80% D. 3 cm, membra-nas íntegras. El trabajo de parto progresa rápidamente, sele administra una dosis de dantrolene oral 50 mg a suingreso y una hora después se coloca un cáteter epiduralaplicando procaínay fentanyl. Después de un trabajo totalde 5 horas presentó un expulsivo normal, no requirióepisiotomía. Los laboratorios de control fueron normales.(Ver tabla N1!2)A las 7 horas posparto se encuentratemperatura axilar de 37,S °C, los gases arteriales mostra-ron leve acidosis metabólica compensada con hiper-ventilación, la temperatura continuó elevándose hasta38,2 °C, con TA 160/100 Y FC 90, la diuresis habíapermanecido alrededor de 100cc/h hasta ese momento, sedecidió colocar un cáteteryugular, se administraron líqui-dos intravenosos fríos, medios fisicos antitérmicos ydantrolene 100 mg IV, se evitó la administración de drogasvía intramuscular y oxitócicos. La evolución fue satisfac-

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.torta con volúmenes urinarios mayores de 200 cc/h, PVC3-6, FC 76/min, TA 140/90, T37,2 °C,loslaboratoriosdecontrol no mostraron alteraciones de las pruebas decoagulación, la CPKfue de 635 U, presentó hematuria leve,mioglobinuria negativa en orina de 24 horas.

CASO N° 10

AEGG paciente de 6 años de edad, sexo masculinoquien venía siendo visto en la consulta externa de ORLcondiagnóstico de etmoiditis aguda, rinosinusitis, hipertrofiade adenoides y de amigdalas. El único antecedente impor-tante es que caminó a los 18 meses con marcha anormal,en puntas y tambaleante. Fua visto en la consulta derehabilitación y con el diagnóstico posible de distrofiamuscular solicitan CPK, la cual se encuentra en 194 U (CN24-195). El paciente se programó para adeno-amigdalectomía y se envió a la consulta preanestésica,donde todavía sin el diagnóstico definitivo del trastornomuscular se anota: Mtener precaución con los relajantesmusculares. Los laboratorios preoperatorios son norma-les, IgE, IgAnormales. Llama la atención la hipertrofia delos músculos de la pantorrilla.

El 30 de octubre se lleva a cirugía, se practica unainducción con halothano, intubación endotraqueal conTOT 4.5, presentando rigidez que recuerda el tórax leñosoy fasciculaciones en lo hombros, posteriormente taquicardiaventrtcular, bloqueo AV,rttmonodal, ritmoidioventriculary paro cardíaco. Se manejó con hiperventilación con °2 al100%, se aplican 0,2 mg IVde atropina, iniciando doparninaa6 Ug/Kg/min, se aplica adrenalina directa y en infusión,presenta fibrtlación ventricular, se practica cardioversióneléctrica con 10-20 Jouls, se continúa masaje cardíacoexterno, se aplican 30 mg IV de lidocaína y nuevadesfibrilación con 40 Jouls, saliendo a taquicardiasupraventrtcular. Se aplican 2 amp IV de bicarbonato desodio y 1 amp IV de lanicor, 125 mg de fenitoina y 50 mgde hidrocorttsona, la FC es de 140/min. Presenta movi-mientos en las extremidades, se aplican 50 mg de TPS,aumenta la FC a 20S/min, se inicia amiodarona IV, sinrespuesta, finalmente se aplican 5 mg de verapamilo conlo que se logra el control de la FC. Los gases arterialesmostraron acidemia metabólica con aumento del cor-tocircuito intrapulmonar, se aplica 1amp IVde bicarbona-to de sodio, después de 1hora de reanimación se trasladaa la UCI donde se documenta hipertermia de 39 °C, secontinúa manejo con SSN a40 cc/h, sedaciónconfentanyl.La CPK se encuentra en 217.800 U, CPK MB 4340 U, Na138, K4,6, Cl92, Glic 128, BUN y creatinina normales, elexamen de orina muestra glucosuria, proteinuria,hematuria, el EKG con un frecuencia de 120/min, PR 160,eje del QRS 60°, infradesnivel de ST con onda T invertidade VI-2.

La evolución clínica y neurológica fueron satisfactorias.Los diagnósticos definitivos son amigdalitis, hipertrofia deadenoides, posible distrofia muscular tipo Duchenne,hipertermia maligna.

MATERIALES Y METODOS

Los casos de Hipertennia Maligna (HM)informa-dos ~rriba fueron recolectados en Bogotá en el perío-do comprendido entre Enero de 1988 y Diciembre de1991; por comunicación personal del autor con elpersonal de salud relacionado con el caso, conautorización de las instituciones y de los médicostratantes.

Los datos de los procedimientos quirúrgicos rea-lizados se obtuvieron por solcitud escrita de la Secre-taría de Salud de Bogotá. Esta entidad no cuenta conun listado específico de procedimientos anestésicos,y los datos de 1991 no están disponibles a la fecha dela realización del estudio.

Se excluyeron del total de procedimiento algunosque muy probablemente no requirieron ningún tipode anestesia (endoscopia diagnóstica de orificio na-tural, radiografias de contraste, radioterapia y otrosprocedimientos terapeúticos relacionados, medicinafisica y rehabilitación, otros procedimientos no qui-rúrgicos), siendo éstos en 1988 21.002, en 198916.712 Y 8.291 en 1990, sin que esto altere demanera importante los resultados.

RESULTADOS

Presentamos las historias clínicas de casosdiagnósticados por su presentación clínica comohipertennia maligna. Los dos primeros y el octavodesafortunadamente fallecieron y tuvieron el cursotípico de una crisis fulminante. Los pacientes fueronjóvenes con un promedio de edad de 23,7 anos, el70% de sexo masculino (Ver tabla NQ3).El 60% de lospacientes estuvieron en el grupo de 15-44 años (Vertabla N. 10 y gráfica NQ1), teniendo el menor 1 año yel mayor 59 años.

Las manifestaciones tempranas (en los primeros 20min de iniciado el acto anestésico) se muestran en latabla 4, siendo las más frecuentes: la rigidez, elespasmo maseterino ylos trastornos cardiovasculares.

Las manifestaciones tardías (encontradas depuésde 20 min de iniciado el acto anestésico) estánrelacionadas con complicaciones de órganos o datosde laboratorio, como se muestra en la tabla 5.

La hipercapnia y la acidosis son un hallazgo fre-cuente (Ver tabla NQ1), principalmente en los casosen los cuales la muestra se obtuvo precozmente.

Los datos de laboratorio no son comparables porque no a todos los pacientes se le solicitaron, que-

Hipertermia maligna en Bogotá.dando así la posibilidad de disfunciones orgánicassubdiagnosticadas (Ver tabla NQ2) Los niveles deCPKse investigaron en cinco pacientes, siendo extre-madamente altas en los casos 6 y 10.

Todos los pacientes, excepto el noveno, recibieronalgún agente claramente relacionado con la HM, conun presentación precoz, y asociada a espasmos mus-culares en un 30%. De estos el 75% (3:4) recibieronSuccinilcolina. Dos de los pacientes que murieronrecibieron Halothano sin otras drogas relacionadascon la H.M., el tercero recibió Enflurano y SCh.

La incidencia de HM en Bogotá se calculó deacuerdo a los datos del Servicio de Salud de Bogotá,siendo 1:49,811 en 1988 y 1:75,831 en 1989 y1:78.067 en 1990. El número de procedmientos enestos tres años fue muy similar. El promedio deincidencia para los tres años documentados es de1:65,190 (Ver tabla 7).

La incidencia calculada por grupos de edad yprocedimientos quirúrgicos realizados en dichos gru-pos se muestra en la tabla NQ 9. Es importanteresaltar las incidencia muy elevada en los menores de15 años.

La mortalidad se encontró alta (66%) en 1988, conotro caso fatal en 1991, sin casos fatales pero consecuelas en los años restantes (caso 4), para un amortalidad del 30% del total de los casos.

Solamente el caso NQ 9 recibió Dantrolene

intravenoso. Este caso merece especial atención porque presentó elevación de la temperatura como ma-nifestación única, no recibió ningún tipo de agentedesencadenante y es la madre del paciente NQ8 quefalleció.

DISCUSION

Como lo muestran nuestros casos y las descrip-ciones clásicas en la literatura, esta es una enferme-dad de adultos jóvenes con predominio en hombres.

Aunque la rigidez solo se encontró en el 50% de loscasos y se observó precozmente en los casos querecibieron SCh, también se encontró en los casos querecibieron halogenados sin la utilización de SCh, estees uno de los signos más característicos de la HM. Larigidez inducida por agentes anestésico s inhalatorios,suele tener un inicio retardado e insidioso, afectamás los músculos del toraxy las extremidades, sueleser más intensa y menos reversible que la inducidapor la SCh sola. La aparición de rigidez, especialmen-te de los músculos de la mandíbula, es un signo

391

Neira, V.M.

fácilmente reconocible y constituye una indicaciónpara suspender la administración de cualquierfármaco, despertar al paciente, monitorizarlo cuida-dosaIpente durante 24 horas y estudiarlo posterior-mente para establecer el diagnóstico de HM. El 50%de los pacientes con espasmo del masetero sonsusceptibles a la HM.

En los pacientes que no recibieron succinilcolina,los cambios cardiovasculares fueron los signos mástempranos siendo las arritmias y la hipotensióncaracterísticos. Las arritmias que suelen aparecerdurante la crisis son extrasístoles ventriculares fre-cuentes, bigeminismo y taquicardia ventricular, re-sultando de los efectos combinados de una alteracióndel miocardio, alteraciones alectrolíticas y el desarro-llo de acidosis. La taquicardia generalmente ocurreantes de la observación de fiebre y ocasionalmenteaún antes del inicio de la rigidez de los músculosesqueléticos. Así, a menos que haya otra explicaciónobvia, la taquicardia durante anestesia debe consi-derarse como H.M. hasta que se demuestre lo contra-

.rio. La confusión entre la taquicardia de la H.M. conla de una anestesia superficial puede traer conse-cuencias fatales para el paciente.

La hipertermia se documentó en ocho casos (80%),siendo un hallazgo relativamente tardío en concor-dancia con la literatura. Otros autores han informa-do la hipertermia en el 78%.

La hipercapnia y la acidosis son característico y sedocumentaron en el 50 y 90% respectivamente, conuna correlación con la mortalidad. Las alteracioneselectrolíticas, enzimáticas y de la coagulación sonmuy frecuentes y deben estudiarse en todos loscasos. Desafortunadamente no se documentarontodas las pruebas bioquímicas en olos pacientes. Laposibilidad de que un paciente sea susceptible a HMsi la CPK es mayor de 15.000 es del 88% y del 82%si es mayor de 10.000 UI/L. De acuerdo a estecriterio los casos 7 y 10 tienen el diagnóstico prácti-camente comprobado.

La morbilidad y mortalidad po:r HM depende devarios factores: A)La predisposición genética, B)Lacombinación anestésica (fármacos desencadenantes,dosis); C)Condición de "stress", por ejemplo el incrementode la temperatura corporal como resultado de factoresambientales o infección. Este último factor pudo contri-buir a la severidad de la crisis del caso NQ5.

Las anormalidades en el EKG también pueden serfrecuentes y se encontraron en los casos 5 y 10.Ninguno de los pacientes tenía antecedentes familia-res de HM o de accidentes anestésicos. Tres de ellos(casos 3,7,10) presentan anomalías musculoesque-

392

léticas como sindrome de fémur fibula Ulna, calam-bres y debilidad muscular, hipertrofia de los músculosde la pantorrilla con alteración de la marcha.

Dos de ellos tienen familiares con anomalías

osteomusculares (caso 1hijos con hemiasy escoliosis,caso 3 madre y abuela con cúbitus valgus bilateral).

Ording clasificó en dos gru pos la forma de presen-tación de la crisis de HM (los casos fulminantes en loscuales los signos y síntomas significativos de HMestuvieron presentes: rápido incremento de la tem-peratura corporal (mayor de 39,5 °C), combinado la

Tabla NQ3Distribución por edad, sexo

y tipo de cirugía.

Año Caso N° Edad (Años) Masculino Femenino Procedimiento

1.988 1 59 X Reem.Cadera

1.988 2 17 X Expl. testicular

1.988 3 1 X Desart.Rodilla

1,989 4 40 X Laparot. Ginec.

1.989 5 18 X Apendicect.1.990 6 30 X Liposucción1.990 7 26 X Timpanoplast.

1,991 9 29 X Parto

1.991 10 6 X Adenoamigd.X 23.7 70% 30%

acidosis respiratoria y metabólica a pesar de unaadecuada ventilación. taquicardia. arrtimia. hi-percalemia. marcado incremento de la CPK ymioglobinuria sin otra razón obvia de rabdomiolisis; ylos casos abortados que los subdividió en tressubgrupos: (a) espasmo del masetero combinado consignos y síntomas leves sugestivos de HM. (leveincre-mento de la temperatura de 38.5 °C). Leve acidósismetabólica o respiratoria. moderado incremento en laFCola TAmoderado aumento de la CPK.mioglobinuriao ambas (b)espasmo del masetero sin otros síntomas.(c)sintomas leves sin espasmo del masetero.

Ording informa una incidencia de 1:250.000 anes-tesias de todos los tipos. Siendo de 1:74.716 en1988. de 1:75.381 en 1989 y 1:78.067 en 1990 ennuestros casos. La incidencia calculada para los tresaños es de 1:65.190. todos estos datos representanuna presentación mucho más frecuente que la infor-mada por Ording (Ver tabla 9).

El 50% de nuestros casos fueron crisis fulminan-tes (los casos 1.2.5.8 y 10), mostrando un grancontraste con lo encontrado por Ording siendo so-lamente el 6,4%. Nuestros hallazgos dan una inciden-cia de crisis fulminantes de 1:100.065 en promedio.esta altísima incidencia de crisis fulminantes posible-mente se deba al diagnóstico tardío. al uso frecuenteen nuestro medio de anestésicos inhalatorios potentescomo el halothano. el enflurano y la succinilcolinacomo relajante para la intubación; además de laausencia de Dantrolene en nuestro país.

Muestros resultados concuerdan con los datos deOrding en que más del 50% de los casos de HMresultaron de la combinación de un anestésico po-tente y SCH.

Publicaciones realizadas en Estados Unidos. Ale-mania y Suiza sitúan la incidencia en aproximada1:50.000 anestesias en adultos. Estos resultadosconcuerdan con los nuestros. especialmente aldiscriminarlos por edades. En los niños la incidenciareportada es de 1:3.000 - 15.000 anestesias. Tam-bién concuerdan con nuestros hallazgos de 1:4.560para elgrupo de 1-4 años Yaproximadamente 1:5.014para el de 5-14 años.

Ordin encontró una incidencia de HM fulminanteen 1:250.000 anestesias de todos los tipos. 1:220.000anestesias generales. 1:62.000 cuando se utilizaronsuccinilcolina y un halogenado potente. El espasmodel masetero en 1: 12.000 administraciones desuccinilcolina. y formas abortadas en 1:4.200 anes-tesias en las cuales se usaron agentes halogenadosy succinilcolina.

Hipertennia maligna en Bogotá.Ellis y Halsall reportaron la incidencia en el Reino

Unido de 1:200.000 procedimientos anestésicos.Nuestros hallazgos a pesar de lo informal en larecolección de casos. la cual nos puede llevar a unsubregistro principalmente de casos abortados encirugías cortas. además del posible subregistro en elnúmero de procedmientos realizados. y no tenerdatos sobre las técnicas anestésicas; están de acuer-do a los datos encontrados en la literatura y nospermiten sacar varias conclusiones.

La mortalidad encontrada en 1988 de 66% secorrelaciona con lo reportado hace 20 años en loscasos fulminantes. El promedio de 30% secorrelaciona con la mortalidad en otros países antesde la aparición del Dantrolene y manejo inespecífico.En la actualidad la mortalidad para las crisis fulmi-nantes es de alrededor del 10% solamente. nosotrostenemos una del 60%.

La Hipertermia Maligna es rara durante el emba-razo. puede ocurrir no solamente bajo anestesia sinodurante los esfuerzos de pujo en el segundo períododel trabajo del parto. El caso N°9 nos llama profun-damente la atención porque se presentó en elpostparto una reacción leve de hipertermia sin otrossignos o síntomas. pero sin drogas desencadenantes.

Tabla N° 4Manifestaciones tempranas

(menos de 20 min)

Manifestaciones

Rigidez GeneralArritmias

Taquicardia

Espasmo Masetero

HipotensiónCianosis

Casos

5

5

4

4

1

2

%

50

50

40

40

10

20

CONCLUSIONES

Hemos tenido casos típicos de Hipertermia Malig-na en Bogotá en los últimos años. con una mortali-dad inaceptablemente elevada debida posiblementea la ausencia de Dantrolene Sódico en Colombia y laausencia de protocolos de manejo.

Todos los casos sugestivos de Hipertermia Malig-na deben ser estudiados con biopsia muscular yrealización de las pruebas de contractura con cafeína

393

Neira, V.M.

Tabla N°SManifestaciones Tardías

(Halladas después de 20 min)

y halothano, si es positiva se deben estudiar susfamilias porque el 50% de los familiares en primergrado pueden ser susceptibles.

En abril de 1983 médicos de paises europeos sereunieron en Lunds Suecia y se formó el GrupoEuropeo para el estudio de la Hipertermia Malignacon las siguientes finalidades:

.Proveer un foro de discusión entrevaríos centros

europeos.

Estandarizar la investigación de los sujetos ypermitir la comparación entre los centros.

Establecer un banco común de datos.

Permitir facilidades de estudio combinado.

The North American Malignant HyperthermiaRegister Inc., se estableció con la cooperación de LaSociedad Amerícana de Anestesiólogos, para promo-ver una base de datos, un aporte estadístico yepidomiológico para la comunidad de HipertermiaMaligna. El registro está localizado en el departa-mento de Anestesiología del Colegio de Medicina dela Universidad del Estado de Pensilvania.(MedicAlert Foundation International (209) 6344917).

En Colombia como en otros lugares del mundo, sedebe crear un grupo de estudio de HipertermiaMaligna conla mismas finalidades de los otros yanombrados, además de la consecución y manejo deldantrolene, educación e información de los protoco-los de manejo al personal de salud sobre esta entidad,además de establecer la prueba de cafeína halothano.

Se requieren más estudios para establecer laincidencia más exacta de Hipertyermia Maligna enColombia y podríamos concluir que es mucho más

Tabla N° 6Inicio de las manifestaciones

y drogas relacionadas

Tabla N° 7

Incidencia de H.M. en Bogotá

394

-,Manifestación Casos %

Acidosis 9 90

Hipercapnia 5 50

Hipertermia 8 80Paro cardíaco 5 50

Edema pulmonar 3 30CPK elevada 5 50Lecuocitosis 2 20Hematuría 5 50

Falla renal 1 10

Coagulopatía 1 10Arritmias 3 30

Hipotensión 2 20

Muerte 3 30

Halothano Halothano + SCh Enflurano + SCh SCh

20 min 2:20 min 20 min 2:20 min 20 min 2:20 min 20min 2:20 mil

2 2 1 1 1 2

4(40%) 5(50%)

Año N°de Casos N°de Cirugías Incidencia Mortalidad Incidencia

1.988 3 149,433 1:49,811 2(66.6%) 1:74,716

1.989 2 150,763 1:75,381

1.990 2 156,134 1:78,067

1.991 3 1(33,3%)

Total 10 456,330 1:65,190 3(30%)

Hipertermia maligna en Bogotá.Tabla N° 8

Incidencia de la H.M. de acuerdo a la Presentaci6n Pública

alta que la encontrada teniendo en cuenta que solo seinformaron casos relativamente severos.

La monitoría de la temperatura y el PetCO2 sonaltamente recomendados según los estándares ac-tuales y serán de gran ayuda para le diagnóstico ymanejo precoz de esta entidad.

Tabla N° 9Incidencia porGruposde Edad

.Sin datos oficiales: Cálculo promedio de años anteriores.

.. Sin datos oficiales: Cálculo promedio.

Gráfica No. 1Distribuci6n por Grupos de Edad

7

6

5

4 151 1-4

O 5.14

11 15-44

El 45.59

3

2

1

Edades

AGRADECIMIENTOS

Agradezco alos médicos. enfermeras. aloshospita-les y clínicas que colaboraron en la información de loscasos y en la obtención de las historias clínicas.También agradezco a los ingenieros Rafael López yGustavo Silva de Servicio de Salud de Bogotá. por laconsecución de los datos de esta entidad; y al DoctorDiego Oribe por sus opiniones en la revisión deltrabajo.

Tabla N° 10Distribuci6n por Grupos de Edad

Gráfica No. 2Distribuci6n por Sexo

395

rrii .Año N° Casos Incidencia EM + Otras Otras Manif.

1.988 2 1:74.716 1: 149.811

1.989 1 1:150.763 1 1:150.763

1.990 2 1:78.067

1.991 2 1

5(50%) 5(50%)

Año 1-4 5-14 15-44 45-59

1.988 1:4.560 1: 103.258 1:17.108

1.989 1:52.076

1.990 1:53.5371.991 1:5.104* 1: 104.828*

1:78,424**

Edad 1-4 5-14 15-44 45-59 Total

Pacientes 1 2 6 1 10

,m;" M'.""xx,<XK'"

D P

Neira, V.M.

Gráfica No. 3Presentación clinica de la H.M.

\,6

5

4

3

2

1

FULMINANTE OtrasE.M. + otras

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.Gráfica No. 4

Mortalidad en las Crisis Fulminantes

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