Crisis

Hipertensiva

en Casa y

Urgencias:

¿Qué Hacer? Gerardo Linares

Mendoza

Medicina de

Emergencias

Historia

• Volhard and Fahr en 1914: pacientes con hipertensión severa acompañados por lesión vascular CHEST 2007; 131:1949–1962.

• Keith y col.: mortalidad a un año 79% sin tratamiento. Am J Med Sci 1939; 197:332–343

• Antes de los antihipertensivos : 7% de los hipertensos Am J Hypertens 2001;14:837–854

• Posterior a los medicamentos: 1-2% Med Clin North Am

1986; 70:749–767

Definición

• Diferentes rangos según autores

• TAS > 179 y TAD > 119 Arch Intern Med 1993; 153:154–183

• TAS > 180 mmHg y TAD > 110 mmHg

• Hipertensión maligna (en desuso) TAS > 200 y TAD > 110.

• Urgencia Hipertensiva: sin órgano blanco

• Emergencia: daño en órgano blanco.

CHEST 2007; 131:1949–1962.

Crisis hipertensiva

Emergencia Urgencia

HTA maligna

Curr Opin Crit Care 2011 17:569–580

Hipertensión

• 50 millones de persona en EEUU son hipertensos.

• Mil millones alrededor del mundo.

• 35 millones de consultas con HTA como dx primario.

• 30% no saben que tiene HTA.

Ann Emerg Med. 2006;47:237-249

Epidemiología

• Hipertensión arterial afecta 68 millones de individuos

– 47% no tiene un adecuado control

• 1 – 2 % de pacientes hipertensos experimentaran emergencia hipertensiva

– Pacientes de raza blanca 20 – 30%

– Pacientes afroamericanos 80%

• Representan 3.2% ingresos a urgencias Curr Opin Crit Care 2011 17:569–580

Fisiopatología

Lancet 2000; 356: 411–17

Manifestaciones Clínicas

• Encefalopatía.

• Disección aórtica.

• Síndrome Coronario agudo.

• Edema pulmonar.

• Pre-eclampsia, eclampsia, HELLP.

• Falla renal aguda.

• Anemia hemolítica microangiopática

• Retinopatía.

CHEST 2007; 131:1949–1962

“Urgencia hipertensiva”

¿Qué hacer en urgencias?

En Urgencias

• Lectura de la presión arterial errada: ambiente, mala técnica, variabilidad inter observador.

• 1/3 son realmente hipertensos, 1/3 tensión limítrofe y 1/3 tiene TA normal. Emerg Med. 1987;16:180-182.

• Dos lecturas de tensión arterial mínimo. Ann Emerg

Med. 2006;47:237-249

Presentación Clínica

• Asintomático (“urgencia” o hipertensión no controlada) Ann Emerg Med. 2013;62:59-68

• Cefalea como único síntoma.

• Órgano blanco (verdadera emergencia) Hypertension

1996; 27:144–147 :

• Dolor torácico 27%

• Disnea 22%

• Neurológicos 21%

Contexto

• Edad del paciente.

• Antecedentes de hipertensión.

• Uso de medicamentos.

• Estado de embarazo.

• Psicoactivos.

• Episodios previos.

CHEST 2007; 131:1949–1962

Reducción Rápida de la TA

• Potencialmente peligroso Crit Care Med 2011; 39:2330 –2336.

• No se necesario inicio de tratamiento si hay un seguimiento adecuado.

• Si se inicia el tratamiento, no es necesario normalizar las cifras de tensión arterial.

Ann Emerg Med. 2013;62:59-68

Estudios para Órgano Blanco

• Paciente asintomático: no cambios en la conducta, los hallazgos no son por lesión de órgano blanco, la hospitalizaciones no fueron por lesión de órgano blanco.

• ¿Hallazgos incidentales?

• Costo beneficio dudoso

• En realidad no se hacen todos.

Ann Emerg Med. 2008;51:231-239

¿Cuándo estudiarlos?

• Pacientes asintomático en general no es necesario.

• En pacientes con pobre acceso ambulatorio limitado: creatinina puede modificar el destino del paciente.

• Tiras reactivas para detectar sangre y proteínas negativas (S100%). Acad Emerg Med. 2002;9:27-34.

Ann Emerg Med. 2013;62:59-68

Hipertensión secundaria

• Pacientes con TA > 180/110 n = 161

• Causa secundaria y/o co-prevalencia 15%.

• Más común SAHOS: 70%.

• Estenosis arteria renal: 8%

• Hiperaldosteronismo 1° y 2°: 13%

• Mas de 3 días para hacer el diagnóstico

• Paciente que requirieron tto intrahospitalario sólo 2.

Clin Res Cardiol (2010) 99:499–506

Emergencia Hipertensiva

¿Qué hacer en urgencias?

Síndromes neurológicos

• Reducción entre 20% y 25% TAM

• Encefalopatía hipertensiva 16%

• Hemorragia subaracnoidea 4% (140/90)

• Hemorragia intraparenquimatosa

• ECV isquémico 24%

Lancet 2000; 356: 411–17

Enfermedad cerebrovascular isquémica

• Respuesta fisiológica protectora

• Recomendaciones actuales

– TA >220/120 TAM > 130 mmHg

– Alteración en otros órganos concomitantemente

– Trombolisis < 185/110

• No más de 10 a 15% en las primeras 24 h

• Labetalol o nicardipino Crit Care Med 2011; 39:2330 –2336

Síndromes coronarios agudos

• Infarto agudo de miocardio – angina inestable 12%

• ↑ resistencia vascular periférica, ↑ tensión de la pared de ventrículo izquierdo, ↑ demanda de oxigeno.

– ↓ del flujo sanguíneo coronario

Emerg Depart Cardiol Clin 2012;30:533–543

Objetivos del manejo

• Mejorar la perfusión miocárdica

– Nitratos: Reducen la precarga – mejoran el flujo sanguíneo coronario

– Betabloqueadores: Disminuyen la FC – disminuyen la precarga – mejoran perfusión miocárdica

– HVI : Vasodilatadores para reducción postcarga nitroglicerina, IECA, diuréticos de asa

– Evitar los medicamentos que ocasionen taquicardia refleja como vasodilatadores puros

Emerg Depart Cardiol Clin 2012;30:533–543

Edema pulmonar

• Incidencia 36%

• Disfunción sistólica

– Nitroglicerina, diuréticos, clevidipina o nicardipina

• Disfunción diastólica

– Ancianos, obesos, diabéticos. FEVI conservada

– Metoprolol, esmolol, labetalol, nitroglicerina, diuréticos de asa

• Edema Pulmonar “FLASH”: falla renal crónica

Curr Opin Crit Care 2011;17:569–580

Disección aortica

• Incidencia 2%

• La presión arterial sistólica debe reducirse rápidamente a cifras inferiores 100-110 mm Hg. < 10 minutos

• Primero control de FC 50 – 60 lpm

• Labetalol o combinar BB más vasodilatador.

Eur Heart J. 2014 Aug 29. pii: ehu281. [Epub ahead

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Enfermedad renal

•Causa o consecuencia de la emergencia hipertensiva •Pacientes en hemodiálisis y tratamiento con eritropoyetina •Trasplantados renales especialmente los que reciben ciclosporina y corticosteroides. •Glomerulonefritis aguda •Síndrome urémico hemolítico •Estenosis de la arteria renal •Los fármacos antihipertensivos que preservan el flujo sanguíneo renal nicardipino y clevidipine. Nephrology 2 (2013) 1e14

Cardiol Clin 30 (2012) 533–543

En Casa

¿Qué hacer?

Recomendaciones para el paciente

• Prevención: Educación sobre el control de la tensión arterial.

• Control de los factores de riesgo.

• Seguimiento ambulatorio de la TA.

• Evitar desencadenes comunes: – Medicamentos: antigripales, antimigrañosos, etc

– Deshidratación.

– Cigarrillo.

– El dolor no controlado.

En caso de cifra de TA alta…

1. Verificar calibración del dispositivo.

2. Mejorar técnica de la toma de la TA.

3. Guardar la calma.

4. Guardar reposo, > 70% mejora después de 1 a 2 horas de forma espontanea sin intervención. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:662–667

Am J Emer Med (2005) 23, 474–479

¿Hay síntomas?

• Cefalea (precaución).

• Asintomático: poca probabilidad de lesiones a fatales a corto plazo (20 meses).

• Signos y Síntomas de alarma: – Focalización.

– Convulsiones.

– Desorientación

– Alteraciones visuales

– Dolor torácico y/o dorsal

– Disnea.

Tratamiento en casa

• Si es hipertenso crónico y no mejora después del reposo: tomar la medicación de uso crónico de la misma forma en la que venía usando.

• Si a pesar de esto, no mejor y sigue sin síntomas: agendar una cita ambulatoria y llevar el registro.

• Si desarrolla algún síntoma alarma: Urgencias.

Hipertenso por primera vez

• Sin síntomas: no automedicarse, haga un registro de la TA y llévelo al próximo control ambulatorio

• Si hay síntomas: urgencias.

Lo más importante

¡Trate al paciente y no al tensiómetro!

¡GRACIAS!