hipertension arterial sistemica

LA HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA: INTRODUCCIN Sesenta y seis millones de estadounidenses tienen presin arterial elevada (presin arterial sistlica de 140 mm Hg o presin arterial diastlica de 90 mm Hg), de los cuales 63% son conscientes de su diagnstico, pero slo el 45% reciben tratamiento y slo el 34% estn bajo control utilizando un criterio de corte de 140/90 mm Hg. La prevalencia de la hipertensin aumenta con la edad y es ms frecuente en negros que en blancos. Las tasas de mortalidad por cardiopata coronaria y accidente cerebrovascular, dos de las principales complicaciones de la hipertensin, se han reducido en un 50-60% en los ltimos tres decenios, pero recientemente han estabilizado. El nmero de pacientes con estadio de la enfermedad renal de fondo y la insuficiencia cardaca y dos otras condiciones en las que la hipertensin arterial juega un importante papel causal continan aumentando.

morbilidad cardiovascular y aumentar la mortalidad como sistlica y diastlica, tanto aumentan las presiones, pero en individuos mayores de 50 aos de edad, la presin sistlica y la presin de pulso son mejores predictores de complicaciones que la presin diastlica. Tabla 11-1 se presenta un resumen de la clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos de la 7 Informe Conjunto de los EE.UU. Comisin Nacional de Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 7).

Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

Tabla 11-1. Clasificacin y manejo de la presin arterial en adultos mayores de 18 aos o ms.

Clasificacin de Presin Arterial

BP sistlica, mmHg1

BP diastlico, mm Hg1

Administracin

Estilo de vida Modificacin

La terapia inicial de la droga

Sin Indicacin Obligar Con las indicaciones convincentes2

Normal

Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial: el JNC 7 informe. JAMA. 2003 21 de mayo, 289 (19) :2560-72.

Cmo se mide la tensin arterial y la hipertensin diagnosticada? Relacionados Orientacin desde ACTUAL Directrices Prcticas en la Atencin Primaria 2009

La presin arterial debe medirse con un esfigmomanmetro calibrado bien. El ancho de la vejiga en el manguito debe rodear al menos el 80% de la circunferencia del brazo. Las lecturas deben tomarse despus de que el paciente ha estado descansando cmodamente, espalda apoyada en la posicin sentada o en posicin supina, por lo menos durante 5 minutos y al menos 30 minutos despus de fumar o la ingestin de caf. Un video que demuestra la tcnica correcta se puede encontrar en http://content.nejm.org/cgi/video/360/5/e6/. Hipertensin se diagnostica cuando la presin arterial sistlica est constantemente elevada por encima de 140 mm Hg o presin arterial diastlica est por encima de 90 mm Hg; una sola lectura de la presin arterial elevada no es suficiente para establecer el diagnstico de la hipertensin. Las principales excepciones a esta regla son las presentaciones hipertensos con evidencia inequvoca de dao en rganos-que amenaza acabar con la vida, como se ve en emergencia hipertensiva, o en la urgencia hipertensiva en la presin arterial es> 220/125 mm Hg, pero-dao en rganos de amenaza acabar con la vida es ausentes. En los casos menos graves, el diagnstico de la hipertensin depende de una serie de mediciones de la presin arterial, ya que las lecturas pueden variar y tienden a la regresin hacia la media con el tiempo. Los pacientes cuya presin arterial inicial est en el rango de hipertensos presentan la mayor cada hacia el rango normal entre la segunda y los primeros encuentros. Aunque la presin arterial lecturas puede seguir mostrando la variabilidad despus de la tercera visita, estos cambios son en su mayora ms al azar. Sin embargo, la preocupacin por la precisin del diagnstico tiene que ser equilibrada por la apreciacin de la importancia de establecer el diagnstico de la hipertensin arterial lo ms rpidamente posible, ya que un retraso de 3 meses en el tratamiento de la hipertensin en pacientes de alto riesgo se asocia con un aumento del doble en morbilidad y mortalidad cardiovascular. Las directrices del Programa de Educacin Canadiense de 2005 Hipertensin proporcionar un algoritmo diseado para acelerar el diagnstico de hipertensin (Figura 11-1). Con este fin, estas directrices recomiendan intervalos cortos entre la inicial y las visitas al consultorio hincapi en la importancia de la deteccin precoz de dao en rganos diana que, si est presente, evita la necesidad de confirmar la elevacin prolongada de la presin arterial antes de la intervencin farmacolgica. Las directrices canadienses explotar el menos voltil de la presin arterial ambulatoria y las mediciones de casa como complemento de las evaluaciones basado en la oficina. La hipertensin se diagnostica en los niveles inferiores cuando se basan en mediciones realizadas fuera del entorno de oficina. Adems de evitar la oficina inducida por los artefactos, ambulatorias de la presin arterial proporcionan una visin ms integrada de la presin arterial y la respuesta al tratamiento. En la actualidad existe evidencia de que las mediciones ambulatorias son fiables predictores de riesgo cardiovascular ms que las medidas tomadas en la oficina. La presin arterial es normalmente ms bajo en la noche y la prdida de este descenso nocturno se asocia fuertemente con el riesgo cardiovascular, accidente cerebrovascular trombtico en particular. Una acentuacin de la maana el aumento normal de la presin arterial se asocia con una mayor probabilidad de hemorragia cerebral.

Figura 11-1.

El Canad de 2005 Hipertensin Programa de Educacin de recomendaciones para la evaluacin y el diagnstico de la hipertensin. Los pacientes con una presin arterial elevada durante las visitas mide 4.5 todava se puede presentar de bata blanca (oficina inducida) hipertensin.

(Aplicacin del Canad de 2005 Hipertensin Educacin recomendaciones del Programa: 1. Diagnstico de la hipertensin-Reimpreso con el permiso de CMAJ 30-Ago-05; 173 (5), Page (s) 480-483. 2005 CMA Media Inc.)

La prehipertensin Los datos de la cohorte de Framingham indican que la presin arterial tiene una relacin lineal con el riesgo cardiovascular para una presin arterial sistlica de 115 mm Hg; base a estos datos, se recomienda que los individuos con presin arterial en la zona gris de 120-139/80 -89 mm Hg ser categorizado como prehipertensin tener (tabla 11-1). Esto demuestra una tendencia a alejarse de la definicin de la hipertensin como un umbral numrico simple y hacia una apreciacin ms sutil de la presin arterial como un componente del riesgo cardiovascular global. Esta tendencia de apoyo ganancias derivadas de la creciente evidencia de una relacin entre la presin arterial y los trastornos de la funcin cardiovascular en niveles por debajo del umbral de hipertensos. Debido a que la prehipertensin frecuencia se desarrolla en la hipertensin (50% de las personas dentro de 4

aos), incluso los pacientes de riesgo bajo prehipertensos deben ser controlados anualmente. Circunspeccin sobre el etiquetado de los pacientes como hipertensos se justifica ya que no hay evidencia de que simplemente decirle a alguien que l o ella tiene la hipertensin ha consecuencias no deseadas, transformando una percepcin de salud general en uno de los problemas de salud en general.

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ETIOLOGA Y CLASIFICACIN PRIMARIA (ESENCIAL) HIPERTENSIN

Primaria (esencial) la hipertensin es el trmino aplicado a el 95% de los casos en que para la hipertensin puede haber causa identificada. Cuando no hay una causa identificable de hipertensin, es muy a menudo el resultado de complejas interacciones entre mltiples factores genticos y ambientales, pero la proporcin considerada como "primaria y esencial" disminuir con una mejor deteccin de las causas secundarias claramente definidos y con una mejor comprensin de fisiopatologa. La hipertensin primaria o esencial se produce en el 10-15% de adultos blancos y un 20-30% de los adultos negro en los Estados Unidos. El

inicio es usualmente entre las edades de 25 y 55 aos, es poco comn antes de los 20 aos. Lo mejor entendida endgenos y ambientales determinantes de la presin arterial se discuten a continuacin.

Hiperactividad del sistema nervioso simptico

Esto es ms evidente en personas ms jvenes con hipertensin, que pueden presentar taquicardia y un gasto cardaco elevado. Sin embargo, las correlaciones entre las catecolaminas plasmticas y la presin arterial son pobres. Insensibilidad del barorreflejos pueden jugar un papel en la gnesis de la hiperactividad adrenrgica.

Cardiovascular o renal anormal desarrollo

El sistema cardiovascular normal desarrolla de tal manera que la elasticidad de las grandes arterias se equipara a la resistencia en la periferia para optimizar grandes olas para recipientes a presin. De esta manera, el consumo de oxgeno por el miocardio se minimiza y maximiza el flujo coronario. la presin arterial elevada posteriormente en la vida podra surgir de un desarrollo anormal de la elasticidad artica o reducir el desarrollo de la red microvascular. Esto se ha postulado como la secuencia de los acontecimientos en los lactantes de bajo peso al nacer con un riesgo incrementado de hipertensin en desarrollo en la edad adulta. Otra hiptesis propone que la asociacin entre bajo peso al nacer y la hipertensin surge a partir del nmero de nefronas reducida.

Renina-angiotensina la actividad del sistema

La renina, una enzima proteoltica, es secretada por las clulas que rodean las arteriolas aferentes glomerulares en respuesta a una serie de estmulos, incluyendo la presin de perfusin renal reducida, disminucin del volumen intravascular, las catecolaminas circulantes, aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, el aumento de estiramiento arteriolar e hipopotasemia. Los niveles plasmticos de renina se clasifican en relacin con la ingesta de sodio en la dieta o la excrecin urinaria de sodio. La renina acta sobre el angiotensingeno que corte los diez aminocidos del pptido angiotensina I. Este pptido es entonces tramitadas por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) para crear los ocho aminocidos del pptido angiotensina II, un potente vasoconstrictor y un estmulo importante de la liberacin de aldosterona de las glndulas suprarrenales. La incidencia de la hipertensin y sus complicaciones puede ser mayor en los individuos con el genotipo DD del alelo que codifica para la ECA. A pesar del papel de este sistema en la regulacin de la presin arterial, es probable que no juega un papel central en la patognesis de la primaria (esencial) hipertensin ms, slo un 10% de los pacientes tienen actividad de la renina alta, mientras que el 60% tienen niveles normales, y el 30% tienen niveles bajos. Negro personas con hipertensin y pacientes de mayor edad tienden a tener una menor actividad de la renina plasmtica, que puede estar asociada con el volumen intravascular ampliado.

Defecto en la natriuresis

Los individuos normales aumento de su excrecin renal de sodio en respuesta a elevaciones de la presin arterial. En pacientes hipertensos, esta-natriuresis relacin presin es cero, por lo que el mantenimiento de la homeostasis de sodio requiere un aumento de volumen del lquido extracelular y el aumento de la presin arterial.

Intracelulares de sodio y calcio

Intracelular de Na + se encuentra elevado en las clulas de la sangre y otros tejidos en la enseanza primaria (esencial) hipertensin. Esto podra deberse a anormalidades en Na + -K + de cambio y otros Na + mecanismos de transporte. Un aumento de intracelular de Na + puede conducir a un aumento intracelular de Ca 2 + de concentracin como resultado del intercambio facilitado y podran explicar el aumento en el tono muscular lisa vascular que es caracterstico de la hipertensin establecida.

Factores agravantes

Una serie de condiciones elevar la presin arterial, especialmente en personas predispuestas. La obesidad est asociada con un aumento del volumen intravascular, elevado gasto cardaco, la activacin del sistema renina-angiotensina y, probablemente, el aumento de flujo simptico. La reduccin de peso disminuye la presin arterial con modestia. La relacin entre la ingesta de sodio y la hipertensin sigue siendo controvertido, pero la restriccin de sal en la dieta es recomendada en pacientes con presin arterial elevada (vase ms adelante).

El uso excesivo de alcohol tambin aumenta la presin arterial, tal vez mediante el aumento de catecolaminas en plasma. La hipertensin puede ser difcil de controlar en los pacientes que consumen ms de 40 g de etanol (dos copas) al da o tomar algo en "atracones". Fumar cigarrillos aumenta la presin arterial, de nuevo mediante el aumento de la noradrenalina plasmtica. Aunque el efecto a largo plazo del consumo de tabaco sobre la presin sangunea es menos clara, los efectos sinrgicos de fumar y la hipertensin arterial en el riesgo cardiovascular estn bien documentados. La relacin de ejercicio a la hipertensin es variable. El ejercicio aerbico reduce la presin sangunea en individuos sedentarios con anterioridad, pero vigoroso ejercicio cada vez ms activa en temas que ya tiene un efecto menor. La relacin entre el estrs y la hipertensin no

est establecida.Policitemia , ya sea primaria o debido a la disminucin del volumen plasmtico, aumenta la viscosidad de la sangre y puede aumentar la presin arterial. esteroides anti-inflamatorios no esteroidales (AINE) producen aumentos de la presin arterial promedio de 5 mm Hg y son los mejores evitarse en pacientes con trastorno lmite de la sangre o presiones elevadas. Baja ingesta de potasio se asocia con presin arterial ms alta en algunos pacientes, una ingesta de 90 mmol / d.

Hay un reconocimiento creciente de que el complejo de anormalidades metablicas llamado el "sndrome" est asociada con el desarrollo de hipertensin y un mayor riesgo de resultados adversos cardiovasculares. El sndrome metablico (a veces tambin llamado sndrome X o el mortal "cuarteto") consiste en de la obesidad parte superior del cuerpo, la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia e hipertensin. Los pacientes afectados por lo general tambin tienen alta densidad de lipoprotenas de baja (HDL) y se ha comprobado que las catecolaminas elevadas y los marcadores inflamatorios como la protena C-reactiva.

LA HIPERTENSIN SECUNDARIA

Aproximadamente el 5% de los pacientes con hipertensin tienen causas especficas de identificacin (tabla 11-2) revelado por la historia, examen fsico y pruebas de laboratorio de rutina. En particular, la hipertensin secundaria se debe sospechar en pacientes en los que se desarrolla la hipertensin a una edad temprana, estos primeros hipertensin que exhiben cuando ms de 50 aos de edad, o aquellos previamente bien controlada que se vuelven resistentes al tratamiento. Las causas incluyen sndromes genticos, enfermedades renales, hipertensin vascular renal, hiperaldosteronismo primario, sndrome de Cushing, feocromocitoma, coartacin de la aorta, hipertensin asociada al embarazo, el uso de estrgenos, la hipercalcemia y medicamentos.

Tabla 11-2. Las causas identificables de hipertensin.

Apnea del sueo

Inducida por frmacos o relacionados con las drogas

Enfermedad renal crnica

Hiperaldosteronismo primario

Renovascular enfermedad

tratamiento con corticoides a largo plazo y el sndrome de Cushing

Feocromocitoma

La coartacin de la aorta

Enfermedad de la tiroides o paratiroides

Reproducido con permiso de Chobanian AV et al. El Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial: el JNC 7 informe. JAMA. 2003 21 de mayo, 289 (19) :2560-72.

Las causas genticas

La hipertensin puede ser causada por mutaciones en genes nicos, heredado de forma mendeliana. Aunque es raro, estas condiciones incluyen la penetracin importante en regulacin de la presin arterial y, posiblemente, la base gentica de la hipertensin esencial. aldosteronismo remediable con glucocorticoides es una causa dominante autosmica de inicio precoz de la hipertensin con altos y bajos de aldosterona renina niveles o normal. Es causada por la formacin de un gen quimrico codificacin tanto la enzima responsable de la sntesis de (transcripcionalmente regulada por la angiotensina II) y una enzima responsable de la sntesis de aldosterona de cortisol (transcripcionalmente regulada por la ACTH). Como consecuencia, la sntesis de aldosterona se convierte impulsado por la ACTH, que puede ser suprimida por el cortisol exgeno. En el sndrome de exceso de mineralocorticoides aparente, de inicio en hipertensin arterial con alcalosis metablica hipopotasmica se hereda con carcter autosmico recesivo. A pesar de la renina plasmtica es baja y el nivel de aldosterona plasmtica es muy baja en estos pacientes, los antagonistas de la aldosterona son efectivos para controlar la hipertensin. Esta enfermedad es causada por la prdida de la enzima, 11 hidroxiesteroide deshidrogenasa, que normalmente metaboliza el cortisol y por lo tanto

protege a la otra "promiscuo" receptor de mineralocorticoides en la nefrona distal de la activacin inapropiada de glucocorticoides. Del mismo modo, el cido glicirretnico, que se encuentra en el regaliz, hace que la sangre aumento de la presin a travs de la inhibicin de la 11 -hidroxiesteroide deshidrogenasa . El sndrome de hipertensin exacerbada en el embarazo se hereda como un rasgo autosmico dominante. En estos pacientes, una mutacin en el receptor de mineralocorticoides hace anormalmente sensibles a progesterona y, paradjicamente, a la espironolactona. El sndrome de Liddle es un trastorno autosmico dominante caracterizado por hipertensin de comienzo temprano, alcalosis hipopotasmica, renina baja y baja los niveles de aldosterona. Esto es causado por una mutacin que da lugar a la activacin constitutiva del canal de sodio epitelial de la nefrona distal, con la reabsorcin de sodio no reglamentada resultante y la expansin de volumen.

Enfermedad renal

enfermedad parenquimatosa renal es la causa ms comn de hipertensin secundaria. La hipertensin puede ser consecuencia de enfermedades inflamatorias glomerular y diabtica, enfermedad intersticial tubular, y los riones poliqusticos. La mayora de los casos estn relacionados con un mayor volumen intravascular o aumento de la actividad de la-angiotensina-aldosterona sistema renina.

La hipertensin vascular renal

estenosis de la arteria renal est presente en el 1-2% de los pacientes hipertensos. Su causa en la mayora de los individuos ms jvenes es la hiperplasia fibromuscular, particularmente en mujeres menores de 50 aos de edad. El resto de la enfermedad vascular renal se debe a estenosis aterosclertica de las arterias renales proximales. El mecanismo de la hipertensin es la liberacin de renina excesiva debido a la reduccin del flujo sanguneo renal y la presin de perfusin.

La hipertensin renal vascular se debe sospechar en los siguientes casos: (1) si la aparicin documentada es antes de los 20 o despus de 50 aos de edad, (2) la hipertensin es resistente a tres o ms medicamentos, (3) si hay epigstrico o de la arteria renal soplos, (4) si hay enfermedad aterosclertica de la aorta o arterias perifricas (15-25% de los pacientes con los miembros inferiores sintomtica la enfermedad vascular aterosclertica tiene estenosis de la arteria renal), (5) si existe un deterioro brusco de la funcin renal tras la administracin de Inhibidores de la ECA, o (6) si los episodios de edema pulmonar estn asociados con aumentos bruscos de la presin arterial. No hay prueba ideal para la hipertensin vascular renal. Si la sospecha es suficientemente alto, y la intervencin endovascular es una opcin viable, la arteriografa renal, la prueba diagnstica definitiva, es el mejor enfoque. arteriografa renal no se recomienda como un complemento a los estudios de rutina coronaria. En caso de sospecha es moderado a bajo, la angiografa no invasiva mediante resonancia magntica (RM) o tomografa son enfoques razonables. Con las mejoras en la tecnologa, la ecografa Doppler puede desempear un papel cada vez mayor en la deteccin de RAS, la determinacin de indicadores fisiolgicos de la severidad de la estenosis y la facilidad de repetir el examen para detectar la progresin. Sin embargo, los resultados de todas estas modalidades varan mucho entre las instituciones. En 2006, un aviso de salud pblica se public en el uso de gadolinio (un agente de contraste utilizado en ARM), advirtiendo que podra precipitar la fibrosis sistmica nefrognica en pacientes con enfermedad renal avanzada. Evidentemente, ningn estudio de diagnstico debe hacerse sin una cuidadosa consideracin de la relacin riesgo-beneficio. En los pacientes jvenes con enfermedad fibromuscular, la angioplastia es muy eficaz, pero existe controversia respecto al mejor mtodo para el tratamiento de la estenosis de la arteria renal ateromatosa. La correccin de la estenosis en pacientes seleccionados podra reducir el nmero de medicamentos necesarios para controlar la presin arterial y puede proteger la funcin renal, pero el grado de dao heptico preexistente a los afectados y rin contralateral tiene una influencia significativa en la presin arterial y la funcin de los resultados tanto de rin despus de revascularizacin. Un enfoque razonable defensores de la terapia mdica como la hipertensin a largo como pueden ser bien controladas y no hay progresin de la enfermedad renal. La incorporacin de una estatina se debe considerar. intervencin endovascular podra ser considerado en pacientes con hipertensin incontrolable, enfermedad progresiva del rin, o edema pulmonar episdica atribuibles a la lesin. La angioplastia tambin podra justificarse si la progresin de la estenosis es bien demostrada o est en relacin con una constelacin de factores de riesgo, incluyendo la presin arterial sistlica> 160 mm Hg, la edad avanzada, diabetes mellitus, y la estenosis de alto grado (> 60%) en el momento del diagnstico. Sin embargo, los datos de resultados concluyentes para orientar la gestin se esperaba. Aunque los inhibidores de la ECA han mejorado la tasa de xito del tratamiento mdico de la hipertensin por estenosis de la arteria renal, se ha asociado con hipotensin marcada y (generalmente reversible) disfuncin renal en personas con enfermedad bilateral. Por lo tanto, la funcin renal y presin arterial deben ser estrechamente monitorizados durante las primeras semanas de la terapia en pacientes en los que se trata de un examen.

El hiperaldosteronismo primario

Durante la ltima dcada, los estudios han sugerido que el hiperaldosteronismo primario podra explicar alrededor del 10% de la hipertensin esencial. Sin embargo, esto podra ser un sesgo de muestreo, debido a sobrestimar y problemas con la

especificidad de una prueba de deteccin basados en la medicin de la concentracin plasmtica de aldosterona (normal: 1-16 ng / dL) y actividad de renina plasmtica (normal: 1-2.5 ng / ml / h) y el clculo de la aldosterona plasmtica / renina ratio (normal 15 ng / dL puede hacer necesaria otra evaluacin para el hiperaldosteronismo primario.

El sndrome de Cushing

Entre las personas con sndrome de Cushing espontneo, hipertensin ocurre en aproximadamente el 75-85% de los pacientes. La patognesis exacta de la hipertensin no est claro. Puede estar relacionado con la sal y la retencin de agua de los efectos del mineralocorticoide glucocorticoides en exceso. Alternativamente, puede ser debido a aumento de la secrecin de angiotensingeno. Adems, los glucocorticoides ejercen efectos permisivas sobre el tono vascular por una variedad de mecanismos.

Diagnstico y tratamiento del sndrome de Cushing se discuten en el Captulo 26: Trastornos Endocrinos.

Feocromocitoma

Los feocromocitomas son poco frecuentes, sino que se encuentran probablemente en menos del 0,1% de todos los pacientes con hipertensin y en aproximadamente dos personas por milln de habitantes. Sin embargo, los estudios de autopsia indican que los feocromocitomas son muy a menudo sin diagnosticar en vida. El aumento de la presin sangunea causada por el exceso de catecolaminas resultados a partir de dos mecanismos: -mediada por receptores de la vasoconstriccin de las arteriolas, dando lugar a un incremento de la resistencia perifrica, y 1del receptor-mediada por los aumentos del gasto cardaco y en la liberacin de renina, lo que aumenta los niveles circulantes de angiotensina II. El aumento de la resistencia vascular perifrica total es probablemente el principal responsable del mantenimiento de la alta presin arterial. vasoconstriccin crnica de los lechos arteriales y venosos conduce a una reduccin del volumen plasmtico y predispone a la hipotensin postural. Intolerancia a la glucosa se desarrolla en algunos pacientes. La crisis hipertensiva en el feocromocitoma puede ser precipitada por una variedad de medicamentos, incluyendo los antidepresivos tricclicos, agentes antidopaminrgicos, la metoclopramida y la naloxona. El diagnstico y el tratamiento de feocromocitoma se discuten en el Captulo 26: Trastornos Endocrinos.

La coartacin de la aorta

Esta causa poco frecuente de la hipertensin se discute en la coartacin de la aorta.

La hipertensin asociada con el embarazo

La hipertensin se producen de novo o empeoramiento durante el embarazo, incluyendo la preeclampsia y la eclampsia, es una de las causas ms comunes de morbilidad materna y fetal y la mortalidad (vase el Captulo 19: Ginecologa y Obstetricia Enfermedades).

El estrgeno uso

Un pequeo aumento en la presin arterial se produce en la mayora de las mujeres que toman anticonceptivos orales, pero se observ un aumento considerable de vez en cuando. Esto se debe a la expansin de volumen debido al aumento de la sntesis heptica del sustrato de la renina y la consiguiente activacin de la angiotensina-aldosterona sistema renina. El cinco por ciento de las mujeres que toman anticonceptivos orales plazo de duracin muestran un aumento de la presin arterial por encima de 140/90 mm Hg, el doble de la prevalencia esperada. Relacionados con la hipertensin de anticonceptivos es ms comn en mujeres mayores de 35 aos de edad, en los que han tomado anticonceptivos durante ms de 5 aos y en personas obesas. Es

menos comn en los que recibieron dosis bajas de estrgenos comprimidos. En la mayora, la hipertensin es reversible al descontinuar el anticonceptivo, pero puede tomar varias semanas. estrgenos posmenopusicas generalmente no causa la hipertensin, sino que mantiene la vasodilatacin mediada por el endotelio.

Otras causas de hipertensin secundaria

La hipertensin tambin se ha asociado con hipercalcemia debida a cualquier causa: la acromegalia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, denervacin barorreceptores, la compresin de la mdula ventrolateral rostral, y el aumento de la presin intracraneal. Varios medicamentos pueden causar o exacerbar la hipertensin es ms importante la ciclosporina, tacrolimus, inhibidores de la angiognesis, descongestionantes y los AINE, la cocana y el alcohol tambin deben ser considerados.

Cuando hacer referencia La remisin a un especialista en hipertensin debe ser considerado en casos de graves, resistentes o temprano / la hipertensin o de inicio tardo cuando la hipertensin secundaria es sugerido por la investigacin.

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LAS COMPLICACIONES DE LA HIPERTENSIN NO TRATADA Las complicaciones de la hipertensin son relacionados tanto con las elevaciones de la presin arterial sostenida, con los consiguientes cambios en el sistema vascular y el corazn, o para la aterosclerosis que acompaa y se acelera por la hipertensin de larga data. La mayora de los resultados adversos en la hipertensin se asocian con trombosis en lugar de sangrado, posiblemente porque un mayor esfuerzo cortante vasculares convierte el anticoagulante del endotelio normal a un estado protrombtico. El exceso de morbilidad y mortalidad relacionadas con la hipertensin son progresivos en toda la gama de presiones diastlica y sistlica, el riesgo aumenta al doble por cada mm Hg de incremento 6 en la presin arterial diastlica. Sin embargo, dao en rganos diana-vara notablemente entre los individuos con niveles similares de la hipertensin de oficina; presiones ambulatoria son superiores a las lecturas de oficinas en la prediccin de dao en rganos-fin.

HIPERTENSIVA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Las complicaciones cardacas son las principales causas de morbilidad y mortalidad en la enseanza primaria (esencial) hipertensin, y para ello es un objetivo fundamental de la terapia. evidencia electrocardiogrfica de hipertrofia ventricular izquierda se encuentra hasta en un 15% de las personas con hipertensin crnica (vase el ECG). Para cualquier nivel de la presin arterial, su presencia se asocia con riesgo cardiovascular adicionales. Ecocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda es un potente predictor de pronstico. La hipertrofia del ventrculo izquierdo puede causar o facilitar muchas complicaciones cardacas de la hipertensin, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares, isquemia de miocardio y muerte sbita.

La figura.

Hipertrofia ventricular izquierda con la izquierda (superior) Desviacin del eje. El eje QRS frontal plano medio es -45 grados, lo que sugiere la posibilidad de convivir izquierda bloqueo fascicular anterior. La onda R de 24 mm en aVL, sin embargo, sugiere fuertemente (pero no prueba) la presencia de hipertrofia ventricular izquierda. Depresin del segmento ST y la onda T inversin estn presentes en aVL y inversin de la onda T est presente en V 5-6 . precordial tensin criterios conducen a la hipertrofia ventricular izquierda no se cumplen. Esto puede ser debido al eje superior, como resultado de que los ejes principal del V 5.6 estn muy lejos de el vector QRS medio. Hipertrofia ventricular izquierda fue confirmada en la autopsia. (Reproducido con permiso de Goldschlager N, Goldman MJ: Principios de la clnica Electrocardiografa, 13 ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1989 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Izquierda disfuncin diastlica ventricular, que pueden presentar todos los sntomas y signos de insuficiencia cardaca congestiva, es comn en pacientes con hipertensin de larga data. La aparicin de insuficiencia cardiaca se reduce en un 50% con el tratamiento antihipertensivo. Hipertensiva hipertrofia ventricular izquierda con la terapia de regresin y est ms estrechamente relacionada con el grado de sangre reduccin de la presin sistlica. Diurticos han producido igual o mayor reduccin de la masa ventricular izquierda en comparacin con las clases de otras drogas. bloqueantes son menos efectivos en la reduccin de la hipertrofia ventricular izquierda, pero desempear un papel especfico en pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida o con problemas de la funcin ventricular izquierda.

HIPERTENSIVA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Y LA DEMENCIA

La hipertensin es la principal causa de predisposicin e isqumico accidente cerebrovascular hemorrgico. complicaciones cerebrovasculares son ms relacin con el sistlica de la presin arterial diastlica. La incidencia de estas complicaciones se reduce notablemente por la terapia antihipertensiva. Precediendo la hipertensin se asocia con una mayor incidencia de la demencia vascular posterior de ambos y los tipos de Alzheimer. controlar la presin arterial eficaz puede reducir el riesgo de desarrollo de la disfuncin cognitiva en el futuro, pero una vez que las pequeas enfermedad de los vasos cerebrales se establece, presin arterial baja puede agravar este problema.

ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA

Hipertensin crnica lleva a la nefroesclerosis, una causa comn de enfermedad renal crnica; control de la presin arterial

agresiva atena el proceso. En los pacientes con nefropata hipertensiva, la presin arterial deben ser 130/80 mm Hg o menos, sobre todo cuando la proteinuria est presente. enfermedad renal secundaria es ms comn en los negros, sobre todo cuando se acompaa de la diabetes mellitus. La hipertensin tambin juega un papel importante en la aceleracin de la progresin de todas las formas de enfermedad renal.

DISECCIN DE LA AORTA

La hipertensin es un factor que contribuye en muchos pacientes con diseccin de la aorta. Su diagnstico y tratamiento se exponen en el captulo 12: los vasos sanguneos y linftico.

LAS COMPLICACIONES ATEROSCLERTICAS

La mayora de los estadounidenses con hipertensin mueren de complicaciones de la aterosclerosis, pero la relacin entre hipertensin y enfermedad cardiovascular aterosclertica no es tan claro como que con lo discutido previamente complicaciones. Eficaz el tratamiento antihipertensivo es lo que menos xito en la prevencin de complicaciones de la enfermedad cardaca coronaria.

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HALLAZGOS CLNICOS Los hallazgos de laboratorio y clnicos son principalmente atribuibles a la participacin de los rganos diana: corazn, cerebro, riones, ojos y arterias perifricas.

LOS SNTOMAS

De leve a moderada primaria (esencial) hipertensin es generalmente asintomtica durante muchos aos. El sntoma ms frecuente, dolor de cabeza, tambin es muy inespecfica. Hipertensin acelerada se asocia con somnolencia, confusin, trastornos visuales, nuseas y vmitos (encefalopata hipertensiva).

La hipertensin en pacientes con feocromocitomas que secretan principalmente norepinefrina suele sufrido, pero puede ser episdica. El ataque tpico dura desde minutos hasta horas y se asocia con dolor de cabeza, ansiedad, palpitaciones, sudoracin profusa, palidez, temblor, nuseas y vmitos. La presin arterial es muy elevados, y la angina o edema pulmonar aguda puede ocurrir. En aldosteronismo primario, los pacientes pueden tener debilidad muscular, poliuria, nicturia y debido a la hipopotasemia, hipertensin maligna es rara. Hipertensin crnica a menudo conduce a la hipertrofia ventricular izquierda, que puede presentarse con disnea paroxstica nocturna y esfuerzo. La afectacin cerebral causa accidente cerebrovascular debido a una trombosis o hemorragia de microaneurismas de pequeas arterias penetrantes intracraneales. La encefalopata hipertensiva es causada probablemente por congestin aguda capilar y exudacin con edema cerebral, que es reversible.

SIGNOS

Como los sntomas, hallazgos fsicos dependen de la causa de la hipertensin, su duracin y la gravedad y el grado de efecto sobre los rganos diana.

Presin arterial

La presin arterial se toma en ambos brazos y, si es inferior pulsos extremo se encuentra disminuida o retrasada, en las piernas para excluir coartacin de la aorta. Una cada ortosttica est presente en el feocromocitoma. Los pacientes mayores

pueden tener resultados elevados de la falsamente por esfigmomanometra porque de los buques no compresibles. Esto puede ser sospechada en la presencia del signo de Osler-una arteria braquial o radial palpable cuando el manguito se infla por encima de la presin sistlica. De vez en cuando, puede ser necesario realizar mediciones directas de la presin intra-arterial, especialmente en pacientes con hipertensin arterial severa evidente que no toleran la terapia.

Retinas

Estrechamiento del dimetro arterial a menos del 50% del dimetro venoso, cobre o plata aparicin de alambre, exudados, hemorragias o edema de papila (vase el fondo de ojo) se asocian con un peor pronstico.

La figura.

Keith-Wagener retinopata en estadio IV. Esto puede incluir la retina mismos cambios que el estadio III, pero adems es el disco hinchazn. (Reproducido con permiso de la Direccin General de Vaughan, T Asbury, Riordan-Eva P editores []: Oftalmologa General, 15a ed. Originalmente publicado por Appleton & Lange. Copyright 1999 por The McGraw-Hill Companies, Inc.)

Corazn

Un tirn del ventrculo izquierdo indica o largo hipertrofia severa de pie. La insuficiencia artica puede auscultar en hasta un 5% de los pacientes y hemodinmicamente insignificantes insuficiencia artica puede ser detectada por ecocardiografa Doppler en el 10-20%. Un presistlico (S4), debido a galope cumplimiento disminucin del ventrculo izquierdo es muy comn en pacientes con ritmo sinusal .

Audio

cuarto ruido cardaco. El cuarto ruido cardaco precede inmediatamente al primer ruido cardaco y se escucha mejor sobre el borde izquierdo del esternn. (Reproducido con permiso de Cardionics, Inc., de Houston, Texas.)

Legumbres

-Femoral demora radial sugiere coartacin de la aorta, la prdida de los pulsos perifricos se produce debido a la ateroesclerosis, diseccin artica menos frecuencia, y rara vez la arteritis de Takayasu, todo lo cual puede involucrar a las arterias renales.

RESULTADOS DE LABORATORIO

las pruebas recomendadas incluye lo siguiente: hemoglobina; anlisis de orina y estudios de la funcin renal, para detectar hematuria, proteinuria y cilindros, lo que significa la enfermedad renal primaria o nefroesclerosis; nivel de azcar en sangre en ayunas, ya que la hipertensin es un factor de riesgo para el desarrollo de la diabetes y la hiperglucemia puede ser una caracterstica de presentacin de feocromocitoma, los lpidos plasmticos, como un indicador de riesgo de aterosclerosis y un objetivo adicional de la terapia; sricos de cido rico que, si est elevada, es una contraindicacin relativa para el tratamiento diurtico, y electrolitos sricos. La medicin de la aldosterona plasmtica relacin renina est indicado para la deteccin de exceso de mineralocorticoides en pacientes hipertensos con alcalosis hipopotasmica (incluso si estn tomando diurticos), la hipertensin resistente, o un incidentaloma adrenal (ver hiperaldosteronismo primario).

ECG Y RADIOGRAFA DE TRAX

criterios ECG son altamente especficos, pero no muy sensible de la hipertrofia ventricular izquierda (ver ECG). La cepa "patrn de ST-T cambios en las ondas es un signo de enfermedad avanzada por ms y se asocia con un mal pronstico. La radiografa de trax no es necesaria en los trabajos en marcha para la hipertensin no complicada.

ECOCARDIOGRAFA

La funcin principal de la ecocardiografa debe ser la evaluacin de pacientes con sntomas o signos clnicos de enfermedad cardaca.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS

Estudios adicionales de diagnstico solamente se indican si la presentacin clnica o las pruebas rutinarias de sugerir o complicada hipertensin secundaria. Estos pueden incluir anlisis como de orina de 24 horas de cortisol libre, metanefrinas plasmticas y la aldosterona plasmtica relacin renina por causas endocrinas de la hipertensin, la ecografa renal a primaria diagnosticar la enfermedad renal (riones poliqusticos, uropata obstructiva) y la deteccin de estenosis de la arteria renal. La evaluacin adicional puede incluir estudios de imagen abdominal (ecografa, TAC o resonancia magntica) o arteriografa renal.

RESUMEN

Como la mayora de la hipertensin es "primaria", pocos estudios son necesarios adems de los indicados anteriormente. Si la terapia convencional no es correcta o si los sntomas sugieren una causa secundaria, estudios adicionales se indican.

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TERAPIA NO FARMACOLGICAS modificacin de estilo de vida pueden tener un impacto sobre la morbilidad y la mortalidad. Una dieta rica en frutas, verduras, lcteos y grasas los alimentos-baja y baja en grasas saturadas y grasas totales (dieta DASH) ha demostrado reducir la presin arterial. Medidas adicionales, figuran en el cuadro 11-3, puede prevenir o atenuar la hipertensin o de sus consecuencias cardiovasculares.

Tabla 11-3. Modificaciones Estilo de Vida para controlar la hipertensin.1

Modificacin Recomendacin Reduccin de la PA sistlica aproximado, Distancia

Reduccin de peso Mantener el peso corporal normal (IMC, 18,5-24,9) 5-20 mm Hg/10-kg prdida de peso

Adoptar el plan de alimentacin DASH

Consumir una dieta rica en frutas, verduras, productos lcteos y grasa-baja con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total

8-14 mm Hg

La reduccin del sodio diettico

Reducir la ingesta alimentaria de sodio a no ms de 100 mEq / d (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio)

2-8 mm Hg

La actividad fsica Participar en la actividad fsica regular aerbico como caminar rpido (al menos 30 minutos al da, casi todos los das de la semana)

4-9 mm Hg

La moderacin del consumo de alcohol

Limitar el consumo a no ms de dos tragos por da (1 onza o 30 etanol [por ejemplo, mL, 24 onzas de cerveza, 10 oz de vino o 3 oz a prueba de whisky 80]) en la mayora de los hombres y no ms de una bebida al da en mujeres y ms ligero de peso las personas

2-4 mm de Hg

1Para la reduccin del riesgo cardiovascular global, dejar de fumar. Los efectos de la aplicacin de estas modificaciones son dosis y tiempo dependiente y podra ser ms elevado para algunos individuos. ndice de masa corporal, ndice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros, BP, la presin arterial; DASH, Enfoques Alimenticios para Detener la Hipertensin. Reproducido con permiso de Chobanian AV et al. El Sptimo Reporte del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial: el JNC 7 informe. JAMA. 2003 21 de mayo, 289 (19) :2560-72. Todos los pacientes con valores normales o elevados de la sangre-presin alta, los que tienen una historia familiar de complicaciones cardiovasculares de la hipertensin, y los que tienen mltiples factores de riesgo coronario se les debe aconsejar acerca de los enfoques no farmacolgicos para reducir la presin arterial. Enfoques de mas modesto valor demostrado incluyen la reduccin de peso, reduccin del consumo de alcohol y, en algunos pacientes, reducir la ingesta de sal. Aumento gradual de los niveles de actividad que debe alentarse en pacientes previamente sedentarios, pero vigoroso ejercicio de los programas de formacin en activo ya las personas pueden tener menos beneficios. Suplementos de calcio y de potasio se han defendido, pero su capacidad para la presin arterial ms baja es limitada. Dejar de fumar reducen el riesgo cardiovascular total. En general, los efectos de la modificacin de estilo de vida sobre la presin arterial son modestos. A pesar de todos los pacientes deben ser instados a modificar los factores de riesgo, la medicacin es probable que sea necesario para controlar la presin arterial ptima en la etapa 1 de hipertensin.

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO Quin debe ser tratado con medicamentos? La decisin de iniciar la terapia con medicamentos es relativamente sencillo una vez la hipertensin se ha diagnosticado de forma inequvoca (Tabla 11-1 y la Figura 11-1), pero menos claro en personas con pre-hipertensin (presin arterial de 120-139/80-89 mm Hg). Algunos expertos han sugerido que la elevacin de la presin arterial temprana, y quizs antecedente anomalas metablicas, conducir a dao vascular que impulsa la sangre elevacin de la presin adicional en una espiral cada vez acelerar la progresin. Si es as, entonces la intercepcin temprana en el curso podra modificar la historia natural de la enfermedad, lo que disminuye las necesidades de mltiples agentes antihipertensivos y, quizs, una cifra ms espectacular mucho efecto sobre el riesgo cardiovascular que se puede alcanzar con el inicio del tratamiento de la hipertensin, una vez est

establecido . En empezando a abordar esta cuestin, el estudio TROPHY demostr que el tratamiento de la prehipertensin en una poblacin sin ningn riesgo particular para los eventos cardiovasculares slo pareca retrasar la aparicin de la hipertensin, ya que la presin arterial en el grupo tratado aument hacia el grupo placebo cuando se suspendi el tratamiento . La situacin es un poco ms claro en los pacientes no hipertensas con riesgo cardiovascular elevado, en quienes la esperanza y los ensayos PROGRESS indican mejores resultados con medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA y diurticos ms IECA, respectivamente). Estas observaciones han llevado a algunos a pensar en trminos de "optimizar" la presin arterial en 120/80 mm Hg sugiri. Sin embargo, las consecuencias de salud pblica de recomendaciones para tratar la prehipertensin seran enormes. Cuarenta y ocho por ciento de todos los estadounidenses tienen hipertensin o prehipertensin, y una mayor proporcin mucho encajar estas categoras en una poblacin de medicina de familia tpica. El JNC 7 directrices sugieren que el tratamiento antihipertensivo se ofrecern a personas con prehipertensin con las indicaciones de peso para el tratamiento como la enfermedad renal crnica o diabetes mellitus (Tabla 11-4). Segn la Sociedad Britnica de Hipertensin (BHS) recomendaciones, anlisis de riesgo debe ser utilizado para orientar el trato a los pacientes con hipertensin limtrofe que tienen ms probabilidades de beneficiarse, en particular las personas en alto riesgo combinado de corazn coronaria o accidente cerebrovascular caso (> 20-30% en un plazo 10 aos) (Figura 11-2). El riesgo se calcula segn los criterios estudio de Framingham (calculada a partir de varios de los factores de riesgo listados en la Tabla 11-5). Un paciente de riesgo bajo con la presin arterial entre 120-139/80-89 mm Hg puede aconsejar que hacer modificaciones de estilo de vida (tabla 11-3) y un seguimiento sin recibir un diagnstico absoluto de la prehipertensin. Una herramienta de clculo de riesgo se puede descargar desde http://www.bhsoc.org/Cardiovascular_Risk_Charts_and_Calculators.stm (en el uso de esta herramienta, convertir el colesterol de suero de mg / dL a mmol / L de dividir por 38,7). Un libre PDA basado en la enfermedad cardaca coronaria calculadora de riesgo est disponible en http://www.statcoder.com/cholesterol.htm. En general, el 20% de riesgo cardiovascular total (que incluye tiempos) es equivalente al 15% riesgo de enfermedad cardiaca coronaria.

Tabla 11-4. Ensayos clnicos y la pauta de base para las indicaciones de peso para las clases de frmacos individuales.1

Las condiciones de Alto Riesgo con Indicacin Obligar2

Recomendado Drogas Clnica con carcter experimental2

Diurtico Bloqueador de elementos

Inhibidor de la ECA

ARB CCB Antagonista de la aldosterona

La insuficiencia cardaca

ACC / AHA Corazn Orientacin fracaso, HF-MERIT, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES

despus del infarto de miocardio

ACC / Post-MI Orientacin de la AHA, Bhat, SAVE, Capricornio, FESO

Alto riesgo de enfermedad coronaria

ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVENCER

La diabetes mellitus

Orientacin NKF-ADA, UKPDS, ALLHAT


Orientacin NKF, Trial Captopril, RENAAL, IDNT, REIN, AASK

la prevencin del ictus recurrente

PROGRESO

1Obligar a las indicaciones de los frmacos antihipertensivos se basan en los beneficios de los estudios de resultados o de las actuales directrices clnicas, la indicacin de peso es gestionado de forma paralela con la presin arterial.

2Condiciones para los ensayos clnicos demuestran beneficio de determinadas clases de frmacos antihipertensivos.

AASK, afroamericanos Estudio de las Enfermedades del Rin e Hipertensin; ACC / AHA, American College of Cardiology / American Heart Association, de la ECA, enzima convertidora de angiotensina, AIRE, infarto agudo Ramipril eficacia; ALLHAT, antihipertensivos y Reductora de tratamiento de lpidos para prevenir Heart Attack Trial ; ANBP2, Second Australian National

Estudio de presin arterial; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina; Bhat, Bloqueador de elementos Heart Attack Trial, CCB, bloqueadores de los canales del calcio; CIBIS, insuficiencia cardiaca bisoprolol Estudio; CONVENCER, controlada inicio verapamilo Investigacin Cardiovascular de los puntos finales; COPERNICUS, Carvedilol prospectivo aleatorizado estudio de supervivencia acumulativa; FESO, eplerenona post-infarto agudo al miocardio Eficacia El fracaso y el estudio de supervivencia, la esperanza, el corazn de Evaluacin Estudio de Prevencin de los resultados;, Irbesartan diabtica Nefropata IDNT de Primera Instancia, LIFE, Intervencin Losartn para la Reduccin de punto final en estudio de hipertensin; MRITO- HF, metoprolol CR / XL Ensayo clnico aleatorizado de intervencin en la insuficiencia cardiaca congestiva; ADA-NKF, Nacional del Rin Asociacin Americana de Diabetes, la Fundacin, el progreso, la proteccin contra perindopril Estudio accidente cerebrovascular recurrente; RALES, Aldactone Estudio de Evaluacin aleatorios; REIN, Ramipril Eficacia en el Estudio nefropata; RENAAL, reduccin de puntos finales en no insulino-dependiente diabetes mellitus con el antagonista de la angiotensina II Losartn estudio, SAVE, la supervivencia y la ampliacin de estudios ventricular; SOLVD, Estudios de disfuncin ventricular izquierda; TRACE, trandolapril cardaco Estudio de Evaluacin; UKPDS, Reino Unido prospectivo Diabetes Estudio; ValHEFT, Corazn Valsartan prueba fracaso.


Tabla 11-5. Factores de riesgo cardiovascular.

Los principales factores de riesgo

Hipertensin1

El consumo de cigarrillo

La obesidad (IMC 30)1

La inactividad fsica

La dislipidemia1

La diabetes mellitus1

La microalbuminuria o estimados TFG 55 aos para los hombres, mayores de 65 aos para las mujeres)

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (hombres


La enfermedad arterial perifrica

Retinopata

1Los componentes del sndrome metablico.

IMC indica el ndice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros, el FG, la tasa de filtracin glomerular.


Figura 11-2

British Hypertension Society algoritmo para el diagnstico y tratamiento de la hipertensin, la incorporacin de riesgo cardiovascular total en decidir qu "prehipertensos" a los pacientes a tratar. (ECV, la enfermedad cardiovascular.) (Reproducido con permiso de: Directrices para la gestin de la hipertensin: informe de la Cuarta Parte de Trabajo de la Sociedad Britnica de Hipertensin, BHS-IV de 2004. J Hum Hypertens. 2004 Mar; 18 (3) :139-185.)

Objetivos del tratamiento El tratamiento ideal es que se ofrecer a todas las personas en quienes de reduccin de presin arterial, independientemente de la presin inicial de los niveles en sangre, reducen el riesgo cardiovascular global (ver arriba). la presin arterial objetivos para los pacientes hipertensos tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares, en particular los pacientes con diabetes y aquellos con enfermedad renal crnica, debe ser menor (

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Principios generales Ahora hay muchas clases de antihipertensivos medicamentos potencialmente de los cuales seis (diurticos, bloqueadores, inhibidores de la renina, inhibidores de la ECA, bloqueadores del canal de calcio, y los ARA II) son adecuados para la terapia inicial basada en la eficacia y la tolerabilidad. Una serie de consideraciones entrar en la seleccin de la pauta inicial para un paciente determinado. Estos incluyen el peso de la evidencia de los efectos beneficiosos sobre los resultados clnicos, la seguridad y la tolerabilidad de la droga, su costo, las diferencias demogrficas en respuesta, condiciones mdicas concomitantes, y las cuestiones de estilo de vida. Las clases especficas de medicamentos antihipertensivos se examinan a continuacin, y directrices para la eleccin de los medicamentos que se ofrecen son iniciales.

Actual agentes antihipertensivos LOS DIURTICOS

Los diurticos tiazdicos (Tabla 11-6) son los antihipertensivos que han sido ms estudiados y ms consistentemente eficaz en ensayos clnicos. Se baja la presin arterial inicialmente por la disminucin del volumen plasmtico (por la reabsorcin tubular de sodio suprimir, lo que aumenta la excrecin de sodio y agua) y el gasto cardaco, pero durante el tratamiento a largo plazo su efecto hemodinmico importante es la reduccin de la resistencia vascular perifrica. La mayora de los efecto antihipertensivo de estos agentes se logra con dosis ms bajas que los utilizados anteriormente (por lo general, 12,5 o 25 mg de hidroclorotiazida o su equivalente), pero sus efectos bioqumicos y metablicos estn relacionados con la dosis. Clortalidona tiene la ventaja de una mejor hora de la presin arterial, control de 24 de hidroclorotiazida. Los diurticos de asa (como furosemida) pueden llevar a un agotamiento de volumen y con mayor facilidad que las tiazidas y tienen una duracin de accin corta, por lo tanto, los diurticos de asa no se debe utilizar en la hipertensin no es en presencia de disfuncin renal (creatinina srica por encima de 2,5 mg / dL). En relacin con los bloqueantes y los inhibidores de la ECA, los diurticos son ms potentes en los negros, las personas mayores, los obesos, y otros subgrupos con aumento del volumen plasmtico o de la renina plasmtica baja actividad. Curiosamente, son relativamente ms eficaces en los fumadores que en no fumadores. plazo tiazdicos administracin-Long tambin mitiga la prdida de contenido mineral seo en las mujeres mayores en riesgo de osteoporosis.

Tabla 11-6. Los frmacos antihipertensivos: diurticos.

Droga Denominacin Comercial

La dosis oral inicial

Rango de dosificacin

Coste por unidad

Costo de 30 das de tratamiento1(dosis media)

Efectos adversos Comentarios

TIAZIDAS DIURTICOS Y AFINES

Hydrochlorothiazide Esidrix, Hydro-Diuril

12,5 o 25 mg una vez al da

12.5-50 mg una vez al da

$ 0.08/25 mg

2,40 dlares K + , Mg 2 + , Ca 2 + , Na + , cido rico,glucosa, colesterol LDL, triglicridos, sarpullido, la disfuncin erctil.

dosis baja efectiva en muchos pacientes sin anormalidades metablicas asociadas; metolazona ms eficaz con enfermedad renal concurrente, indapamida no altera los niveles sricos de lpidos. Clortalidona Hygroton,

Thaliton 12,5 o 25 mg una vez al da


$ 0.23/25 mg

6,90 dlares

Metolazona Zaroxolyn 1,25 2,5 mg una vez al da


$ 1.48 / 5 mg

44,40 dlares

Indapamida Lozol 2,5 mg una vez al da


$ 0.83/2.5 mg

24,90 dlares

Diurticos de asa

Furosemida Lasix 20 mg dos veces al da

40-320 mg en 2 3 dosis

$ 0.16/40 mg

9,60 dlares como las tiazidas, pero un riesgo ms alto en la misma de la diuresis excesiva y desequilibrio electroltico. Aumenta la excrecin de calcio.

Furosemida: corta duracin de accin una situacin de desventaja; debera reservarse para los pacientes con enfermedad renal o retencin de lquidos. Pobre antihipertensivos.

cido etacrnico Edecrin 50 mg una vez al da

50-100 mg una o dos veces al da

$ 1.17/25 mg

$ 140.40

Bumetanida Bumex 0,25 mg dos veces al da

0.5-10 mg en 2 3 dosis

$ 0.45 / 1 mg

27,00 dlares

Torsemida Demadex 2,5 mg una vez al da

5-10 mg una vez al da

$ 0.70/10 mg

21,00 dlares Torsemida:medicamentos para la presin sangunea eficaz en dosis bajas.

Bloqueadores de aldosterona RECEPTOR

La espironolactona Aldactone 12,5 o 12.5-100 mg $ 13,80 dlares La hiperpotasemia, acidosis Puede ser til una terapia

25 mg una vez al da

una vez al da

0.46/25 mg

metablica, ginecomastia. complementaria en pacientes con hipertensin refractaria.

Amilorida Midamor 5 mg una vez al da


$ 1.29 / 5 mg

38,70 dlares

La eplerenona Inspra 25 mg una vez al da


$ 4.10/25 mg

$ 123.07

PRODUCTOS COMBINADOS

Hidroclorotiazida y triamtereno

Dyazide (25/50 mg); Maxzide (25/37.5 mg)

1 ficha una vez al da

1 o 2 fichas una vez al da

0,34 dlares

10,20 dlares Igual que las tiazidas ms trastornos GI, hiperpotasemia en lugar de hipopotasemia, dolor de cabeza; triamtereno puede causar clculos renales e insuficiencia renal; espironolactona ginecomastia causas. Hiperpotasemia puede ocurrir si esta combinacin se utiliza en pacientes con enfermedad renal avanzada o aquellas que toman ACE inhibidores.

Su uso debe limitarse a los pacientes con necesidad demostrable de un agente ahorrador de potasio.

Hidroclorotiazida y amilorida

Moduretic (50 / 5 mg)

1 / 2 ficha una vez al da


0,42 dlares

12,60 dlares

Hidroclorotiazida y espironolactona

Aldactazide (25/25 mg)

1 ficha una vez al da


0,50 dlares

15,00 dlares

1precios al por mayor medio (AWP, por AB-clasificado genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Fuente: Libro Rojo de actualizacin, vol. 28, No. 3 marzo de 2009. Plan Anual de Trabajo con precisin no puede representar el costo real de la farmacia, porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.

ECA, enzima convertidora de angiotensina, GI, gastrointestinal;, lipoprotena de baja densidad LDL.

En general, los diurticos administrados solos el control de la presin arterial en el 50% de los pacientes con hipertensin leve a moderada y se puede utilizar con eficacia en combinacin con todos los dems agentes. Tambin son tiles para reducir el aislamiento o predominantemente sistlica hipertensin. Los efectos adversos de los diurticos se refieren principalmente a los cambios metablicos que figuran en el cuadro 11-6. Impotencia, erupciones cutneas y fotosensibilidad son menos frecuentes. Hipopotasemia ha sido una preocupacin, pero es raro que a las dosis recomendadas (12,5-25 mg de hidroclorotiazida). El riesgo puede reducirse al mnimo mediante la limitacin de sal en la dieta o el aumento de potasio en la dieta; reposicin de potasio no suele ser necesaria para mantener el suero K + en> 3,5 mmol / L. Superior suero K + niveles son prudentes en pacientes con riesgo especial de la deplecin de potasio intracelular, como aquellos que toman digoxina o con antecedentes de arritmias ventriculares. Si las dosis altas de diurticos son necesarios, el medicamento se debe usar en combinacin con un ahorrador de potasio agente o con un inhibidor de la ECA o un ARA. En comparacin con los inhibidores de la ECA y los ARA II, tratamiento con diurticos se asocia con una mayor incidencia ligeramente de diabetes de nueva aparicin leve. Diurticos tambin aumentan de cido rico srico y puede precipitar la gota. El aumento de la glucosa en sangre, triglicridos, colesterol LDL y la insulina plasmtica, pero puede ocurrir son relativamente de menor importancia durante la terapia de dosis baja a largo plazo.

AGENTES DE BLOQUEO ADRENRGICO-

Estos frmacos son eficaces en la hipertensin debido a que disminuyen la frecuencia cardaca y el gasto cardaco. Incluso

despus del uso continuado de los bloqueadores, el gasto cardaco sigue siendo inferior y superior de resistencia vascular sistmica con agentes que no tienen simpaticomimtica intrnseca o de bloqueo de la actividad. Los bloqueadores tambin disminuyen la liberacin de renina y son ms eficaces en poblaciones con actividad de renina plasmtica elevada, como los pacientes ms jvenes blancos. Neutralizan la taquicardia refleja causada por vasodilatadores y son especialmente tiles en pacientes con condiciones asociadas que se benefician de los efectos cardioprotectores de estas agentes. Estos incluyen individuos con angina de pecho, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardaca congestiva y estable, as como las personas con migraas y las manifestaciones somticas de ansiedad.

Aunque todos los bloqueadores parece ser similar en potencia antihipertensiva, controlando aproximadamente el 50% de los pacientes, se diferencian en un nmero de propiedades farmacolgicas (estas diferencias se resumen en la Tabla 11-7), incluyendo a la especificidad cardaca 1receptores (cardioselectividad) y si que tambin bloquean los 2receptores de los bronquios y los vasos, con dosis ms altas, sin embargo, todos los agentes son no selectivos. Los bloqueadores tambin difieren en su farmacocintica y los lpidos de solubilidad que determina si cruzan la barrera sangunea del cerebro y afectar la incidencia de la central del sistema nervioso efectos secundarios-y la va de metabolismo. El labetalol y carvedilol son combinados - y bloqueantes y, a diferencia de la mayora de los bloqueadores, disminuir la resistencia vascular perifrica.

Tabla 11-7. Los frmacos antihipertensivos: -adrenrgicos agentes bloqueadores.

Propiedades Especiales




Coste por unidad

Costo de 30 das de tratamiento (Con base en la dosis media)1

1Selectividad2

ISA3

MSA4

Solubilidad de lpidos

Eliminacin renal vs heptica

Comentarios5

Acebutolol Sectral 200 mg una vez al da

200-1200 mg en 1 o 2 dosis

$ 1.34/400 mg

40,20 dlares

+ + + + H> R ANA positivos, sndrome LE raras; tambin est indicado para las arritmias. Dosis> 800 mg tiene 1y2efectos.

El atenolol Tenormin 25 mg una vez al da


$ 0.85/50 mg

25,50 dlares

+ 0 0 0 R Tambin se indican para la angina de pecho y el MI-post. Dosis> 100 mg

1y 2efectos.

Betaxolol Kerlone 10 mg una vez al da


$ 1.24/10 mg

37,20 dlares

+ 0 0 + H> R

Bisoprolol e hidroclorotiazida

Ziac 5 mg una vez al da mg/6.25

2.5-10 mg y 6,25 mg

$ 1.14/2.5/6.25 mg

34,20 dlares

+ 0 0 0 R = H combinacin de baja dosis aprobada para el tratamiento inicial. Error de

bisoprolol tambin eficaz para el corazn.

Carvedilol Coreg 6,25 mg una vez al da

12.5-100 mg en 2 dosis

$ 2.13/25 mg

$ 127.80 (25 mg dos veces al da)

0 0 0 + + + H> R : El bloqueo de la actividad 1:9; puede causar sntomas ortostticos, eficaz para la insuficiencia cardaca congestiva.

Labetalol Normodyne, Trandate

100 mg dos veces al da

200-1200 mg en 2 dosis

$ 0.71/200 mg

42,60 dlares

0 0 / + 0 + + H : -El bloqueo de la actividad 1:3; hipotensin ortosttica ms, fiebre, hepatotoxicidad.

Metoprolol Lopressor 50 mg en 1 o 2 dosis

50-200 mg en 1 o 2 dosis

$ 0.55/50 mg

33,00 dlares

+ 0 + + + + H Tambin se indican para la angina de pecho y el MI-post. Aprobado para la insuficiencia cardaca. Dosis> 100 mg 1y2efectos.

Toprol XL (preparacin SR)

50 mg una vez al da


$ 1.44/100 mg

43,20 dlares

Nadolol Corgard 20 mg una vez al da


$ 1.05/40 mg

31,50 dlares

0 0 0 0 R

Penbutolol Levatol 20 mg una vez al da


$ 2.11/20 mg

63,30 dlares

0 + 0 + + R> H

El pindolol Visken 5 mg dos veces al da

10-60 mg en 2 dosis

$ 0.73 / 5 mg

43,80 dlares

0 + + + + H> R En los adultos, el aclaramiento renal del 35%.

El propranolol Inderal 20 mg dos veces al da

40-320 mg en 2 dosis

$ 0.51/40 mg

30,60 dlares

0 0 + + + + + H SR una vez al da la preparacin tambin disponibles. Tambin se indican para la

angina de pecho y el MI-post.

Timolol Blocadren 5 mg dos veces al da

10-40 mg en 2 dosis

$ 0.50/10 mg

30,00 dlares

0 0 0 + + H> R Tambin se indica para el post-infarto de miocardio. 80% de la depuracin heptica.

1precios al por mayor medio (AWP, por AB-clasificado genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Fuente: Libro Rojo de actualizacin, vol. 28, No. 3, marzo de 2009. AWP con precisin no puede representar el costo real de la farmacia, porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.

2Los agentes con 1selectividad son menos propensos a desencadenar broncoespasmo y disminucin del flujo de sangre perifrica en dosis bajas , pero la selectividad es slo relativa.

3Agentes con ISA causan menos bradicardia en reposo y cambios en los lpidos.

4MSA generalmente ocurre a concentraciones superiores a las necesarias para el bloqueo adrenrgico. La importancia clnica de las dietas por los bloqueadores no se ha definido.

5Los efectos adversos de los bloqueadores: broncoespasmo, fatiga, alteraciones del sueo y pesadillas, bradicardia y bloqueo auriculoventricular, el empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva, extremidades fras, trastornos gastrointestinales, impotencia, trig colesterol HDL, la sangre discrasias raras.

ANA, anticuerpos antinucleares, ISA, la actividad simpaticomimtica intrnseca;, lupus eritematoso LE; MI, infarto de miocardio; MSA, estabilizadores de membrana de la actividad; SR, de liberacin sostenida, y de 0 sin efecto; +, algn efecto; + +, efecto moderado; + + +, mayor efecto.

Los efectos secundarios de todos los bloqueadores incluyen inducir broncoespasmo o exacerbar en pacientes predispuestos (por ejemplo, las personas con asma y algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica [EPOC]); disfuncin del ndulo sinusal y auriculoventricular (AV) la depresin de la conduccin (lo que produce bradicardia o AV bloque), congestin nasal, fenmeno de Raynaud y sntomas del sistema nervioso central con las pesadillas, excitacin, depresin y confusin. fatiga, letargo, y la impotencia se puede producir. Todos los bloqueadores-tienden a aumentar los triglicridos plasmticos. El selectivo y, en menor medida, la cardioselectivos ( 1selectivos) -bloqueantes tienden a deprimir la proteccin fraccin HDL del colesterol plasmtico. Al igual que con los diurticos, los cambios se ven limitadas en el tiempo y los cambios dietticos.

Los betabloqueantes han sido tradicionalmente considerados contraindicado en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. La evolucin de la experiencia sugiere que tienen un efecto favorable sobre la historia natural de los pacientes con insuficiencia cardaca crnica estable y fraccin de eyeccin reducida. bloqueadores se utilizan con precaucin en pacientes con diabetes tipo 1, ya que pueden enmascarar los sntomas de hipoglucemia y prolongar estos episodios por inhibicin de la gluconeognesis. A pesar de que puede aumentar los niveles de glucosa sangunea en diabticos tipo 2, el pronstico de estos pacientes a fin de cuentas es mejor. Estos medicamentos tambin se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedad vascular perifrica asociados con el dolor en reposo o lceras que no sanan, pero por lo general bien tolerado en pacientes con claudicacin leve. En el tratamiento del feocromocitoma, los bloqueadores no debe ser administrado hasta el bloqueo ha sido establecida. De lo contrario, el bloqueo de vasodilatadores 2los receptores adrenrgicos, permitir sin oposicin vasoconstrictor activacin del receptor adrenrgico con un empeoramiento de la hipertensin. Por la misma razn, los bloqueadores no debe ser utilizado para tratar la hipertensin derivadas de consumo de cocana.

Debido a la falta de eficacia en la prevencin del infarto de miocardio y la inferioridad en comparacin con otros frmacos en la prevencin de la hipertrofia ventricular izquierda y del movimiento, ahora hay cada vez mayor duda de si los bloqueadores se deben considerar como agentes de primera lnea ideal en el tratamiento de la hipertensin sin indicaciones especficas de peso (por ejemplo, enfermedad de la arteria coronaria activa). Adems de los cambios metablicos adversos asociados a su uso (ver abajo), algunos expertos han sugerido que las deficiencias teraputicas de bloqueadores son la consecuencia de que el perfil hemodinmico particulares asociados con estas drogas. Los picos de presin en la aorta se aumentan por la reflexin de las ondas de presin de la circulacin perifrica. Estas ondas reflejadas se retrasan en pacientes que toman inhibidores de la ECA y

diurticos de tiazida, dando como resultado una disminucin en la presin sistlica y presin de pulso. Por el contrario, los bloqueadores parecen potenciar la reflexin de las ondas de presin, posiblemente debido a que los vasos de resistencia perifrica son un punto de la reflexin y la resistencia perifrica es que no disminuye al -bloqueantes. Esto podra explicar por qu -bloqueantes son menos efectivos para controlar la presin sistlica y de pulso.

A pesar de estas preocupaciones, las indicaciones de peso para seguir siendo-bloqueantes, tales como enfermedad de las arterias coronarias y con impedimentos activa la funcin ventricular izquierda. Gran cuidado debe ejercerse si se toma la decisin, a falta de las indicaciones de peso, para eliminar los bloqueadores del rgimen de tratamiento desde la retirada abrupta puede precipitar eventos coronarios agudos y graves aumenta la presin arterial.

INHIBIDORES DE LA RENINA

Desde renina divisin de angiotensingeno es el paso limitante en la tasa de cascada renina-angiotensina, la inactivacin eficiente la mayor parte de este sistema sera de esperar con la inhibicin de la renina, pero esta opcin slo recientemente. Inhibidores de la ECA y los ARA convencionales ofrecen probablemente bloqueo incompleto, incluso en combinacin. Aliskiren, un inhibidor de la renina, fue aprobado recientemente por la FDA para su uso como monoterapia o terapia combinada de la hipertensin. Este frmaco se une al sitio proteoltica de la renina, lo que impide la escisin de angiotensingeno. Como consecuencia, los niveles de angiotensina I y II se reducen y la concentracin de renina aumenta. Aliskiren es sinrgico con diurticos, inhibidores de la ECA y los ARA II en la reduccin de la presin arterial. Ya sea que la inhibicin de renina ofrece ventajas reales sobre los medicamentos convencionales queda por demostrar. Hasta el momento no hay datos de ensayos clnicos con este frmaco nuevo, as que el efecto de aliskiren en los resultados en la hipertensin, diabetes o enfermedad cardiovascular sigue siendo desconocido.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

inhibidores de la ECA se utilizan cada vez que el medicamento inicial en la hipertensin leve a moderada (tabla 11-8). Su principal modo de accin es la inhibicin de la angiotensina-aldosterona sistema renina, pero tambin inhiben la degradacin de la bradiquinina, estimulan la sntesis de las prostaglandinas vasodilatadoras y, a veces, reducir la actividad del sistema nervioso simptico. Estas ltimas acciones puede explicar por qu ellos exhiben algn efecto incluso en pacientes con actividad de renina plasmtica baja. inhibidores de la ECA parecen ser ms eficaces en los pacientes ms jvenes blancos. Son relativamente menos eficaces en los negros y las personas de edad y la hipertensin sistlica en su mayor parte. Si bien como terapia nica que lograr el control antihipertensivo adecuado en slo alrededor del 40-50% de los pacientes, la combinacin de un inhibidor de la ECA y un diurtico o un bloqueador del canal de calcio es potente.

Tabla 11-8. Los frmacos antihipertensivos: inhibidores de la ECA y renina angiotensina y los bloqueadores del receptor II.




Coste por unidad

Costo de 30 das de tratamiento (dosis media)1

Efectos adversos Comentarios

Inhibidores de la renina

Aliskiren Tekturna 150 mg una vez al da

150-300 mg / d

$ 2.48/150 mg

74,41 dlares El angioedema, hipotensin, hiperpotasemia

Est contraindicado en el embarazo.

Probablemente metabolizados por el CYP3A4. La absorcin es inhibida por la comida rica en grasas.

Aliskiren / Hidroclorotiazida

Tekturna HCT 150mg/12.5 mg una vez al da

150-300 mg al da Aliskiren

2.48/150 mg/12.5 mg

74,41 dlares

Inhibidores de la ECA

El benazepril Lotensin 10 mg una vez al da


$ 1.05/20 mg 31,50 dlares Tos, hipotensin, mareos, disfuncin renal,

Ms fosinopril es excretada por el hgado en pacientes

Captopril Capoten 25 mg dos veces al da

50-300 mg en 2 3 dosis

$ 0.76/25 mg 45,60 dlares hiperpotasemia, angioedema, alteracin del gusto y erupcin cutnea (pueden ser ms frecuentes con captopril), rara vez, proteinuria, discrasia sangunea. Est contraindicado en el embarazo.

con disfuncin renal (reduccin de la dosis puede ser o no ser necesario). Captopril y lisinopril se activa sin metabolismo. Captopril, enalapril, lisinopril, quinapril y estn aprobados para la insuficiencia cardaca congestiva.

Enalapril Vasotec 5 mg una vez al da


$ 1.52/20 mg 45,60 dlares

Fosinopril Monopril 10 mg una vez al da


$ 1.19/20 mg 35,70 dlares

Lisinopril Prinivil, Zestril 5-10 mg una vez al da


$ 1.06/20 mg 31,80 dlares

Moexipril Univasc 7,5 mg una vez al da

7.5-30 mg en 1 o 2 dosis

$ 1.39/7.5 mg

41,70 dlares

Perindopril Aceon 4 mg una vez al da


$ 3.11 / 8 mg 93,30 dlares

Quinapril Accupril 10 mg una vez al da


$ 1.57/20 mg 47,10 dlares

Ramipril Altace 2,5 mg una vez al da

2.5-20 mg en 1 o 2 dosis

$ 1.89 / 5 mg 56,70 dlares

El trandolapril Mavik 1 mg una vez al da

1.8 mg una vez al da

$ 1.24 / 4 mg 37,20 dlares

La angiotensina II bloqueadores de los receptores

Candesartn cilexitil

Atacand 16 mg una vez al da


$ 2.02/16 mg 60,68 dlares La hiperpotasemia, insuficiencia renal, angioedema raras. Las combinaciones han efectos secundarios adicionales. Est contraindicado en el embarazo.

El losartn tiene una curva de respuesta plana dosis muy. Valsartan e irbesartan han rangos de dosis respuesta ms amplia y mayor duracin de accin. La adicin de dosis bajas de diurticos (por separado o como pastillas de combinacin) aumenta la respuesta.

Candesartn cilexetilo / HCTZ

Atacand HCT 16 mg una vez al da mg/12.5

8-32 mg de candesartn una vez al da

$ 2.74/16 mg/12.5 mg

82,20 dlares

Eprosartn Teveten 600 mg una vez al da

400-800 mg en 1-2 dosis

$ 3.11/600 mg

93,30 dlares

Eprosartn / HCTZ

Teveten HCT 600 mg una vez al da mg/12.5

Mg/12.5 600 mg o 600 mg/25 mg una vez al da

$ 3.30/600 mg/12.5 mg

99,00 dlares

Irbesartan Avapro 150 mg una vez al da


$ 2.27/150 mg

68,17 dlares

Irbesartan y HCTZ

Avalide 150 mg una vez al da mg/12.5

150-300 mg diarios de irbesartan

$ 2.75/150 mg

82,48 dlares

Losartn Cozaar 50 mg una vez al da


$ 2.28/50 mg 68,47 dlares La hiperpotasemia, insuficiencia renal, angioedema raras. Las combinaciones han efectos secundarios adicionales. Est contraindicado en el embarazo.

El losartn tiene una curva de respuesta plana dosis muy. Valsartan e irbesartan han rangos de dosis respuesta ms amplia y mayor duracin de accin. La adicin de dosis bajas de diurticos (por separado o

Losartn e hidroclorotiazida

Hyzaar 50 mg una vez al da mg/12.5

Uno o 2 comprimidos una vez al da

$ 2.50/50 mg/12.5 mg / comprimido

75,07 dlares

El olmesartn Benicar 20 mg una 20-40 mg al $ 2.10/20 mg 63,00 dlares

vez al da da como pastillas de combinacin) aumenta la respuesta. El olmesartn y

HCTZ Benicar HCT 20 mg al da

mg/12.5 20-40 mg diarios de olmesartn

$ 2.54/20 mg/12.5 mg

76,32 dlares

Telmisartn Micardis 40 mg una vez al da


$ 2.30/40 mg 69,02 dlares

Telmisartn y HCTZ

Micardis HCT 40 mg una vez al da mg/12.5

20-80 mg / da de telmisartn

$ 2.46/40 mg/12.5 mg

73,93 dlares

Valsartn Diovan 80 mg una vez al da


$ 2.68/160 mg

80,53 dlares

Valsartn y HCTZ

Diovan HCT 80 mg una vez al da mg/12.5

80-320 mg de valsartn al da

$ 3.31/160 mg/12.5 mg

99,40 dlares

1precios al por mayor medio (AWP, por AB-clasificado genricos cuando estn disponibles) para la cantidad en la lista. Fuente: Libro Rojo de actualizacin, vol. 28, No. 3, marzo de 2009. AWP con precisin no puede representar el costo real de la farmacia, porque existen grandes variaciones contractuales entre las instituciones.

ECA, enzima convertidora de angiotensina; HCTZ, hidroclorotiazida.

inhibidores de la ECA son los frmacos de eleccin en personas con diabetes tipo 1 con proteinuria franca o evidencia de disfuncin renal, ya que retrasa la progresin de la enfermedad renal en estado final. Muchas autoridades han ampliado esta indicacin para incluir a personas con diabetes tipo 2 y los que han diabetes tipo 1 con microalbuminuria, incluso cuando no cumplan con los criterios habituales para la terapia antihipertensiva. inhibidores de la ECA, tambin pueden retardar la progresin de la enfermedad renal no diabtica. Los resultados del Corazn Prevention Evaluation (HOPE) demostr que el inhibidor de la ECA ramipril redujo el nmero de muertes cardiovasculares, infartos de miocardio no fatal, y no fatales accidentes cerebrovasculares y tambin redujo la incidencia de aparicin de insuficiencia cardaca de nueva construccin, la disfuncin renal y diabetes de nueva aparicin en una poblacin de pacientes con alto riesgo de eventos vasculares. Aunque esto no fue especficamente una poblacin hipertensa, los beneficios se asociaron con una reduccin moderada de la presin arterial, y los resultados inferencia apoyar el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos similares. inhibidores de la ECA son un frmaco de eleccin (normalmente en combinacin con un diurtico y un bloqueador-) en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y se indican tambin en pacientes asintomticos con fraccin de eyeccin reducida. Una ventaja de los inhibidores de la ECA es su relativa libertad de

hipertension arterial sistemica

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