hipertensión arterial pulmonar
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Hipertensión arterial pulmonar: diagnóstico clínico R1C Javier Domínguez
Definición
Aumento de la presión arterial pulmonar media a 25mmHg o más, en reposo, evaluado por medio de cateterismo cardiaco derecho.
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Previamente conocida como enfermedad huérfana Enfermedad que afecta poco individuos
y se ignora por la profesión médica, sistemas de salud e industria farmacéutica.
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Historia clínica
Proporciona datos muy importantes para el diagnóstico de la hipertensión pulmonar
De acuerdo con su etiología Valvulopatía mitral, neumopatía crónica,
cardiopatía congénita, etc.
Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Síntomas
Cuando la hipertensión arterial es muy grave y de evolución crónica, es capaz de producir síntomas independientemente de su etiología.
Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165
Primeros síntomasSíntomas iniciales más comunes son disnea de
esfuerzo o reducida tolerancia al ejercicio
Dolor torácico
Fatiga
Lipotimia
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Enfermedad avanzada
Síncope Distensi
ón abdomin
al
Edema de
miembros
pélvicos
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Tiempo de evolución
Tomar en cuenta factores de riesgo Desde el inicio de síntomas al
diagnóstico 2 años
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Síntomas
Aparecen con mayor frecuencia en las cardiopatías congénitas con cortocircuitos arteriovenosos • Tardíamente aparece hipertensión pulmonar
En hipertensión pulmonar primaria• Se alcanzan las cifras más altas de presión pulmonar
La hipertensión crónica requiere ser muy elevada para producir síntomas autóctonos.
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Fisioptología
La hipertensión pulmonar grave
Gasto cardiaco disminuya y sufra pocas variaciones
Falla de distensibilidad del
lecho vascular pulmonar
No permite aumentar el gasto del VD (gasto fijo)
Puede encontrarse disminuido si el ventrículo ha
caído en insuficiencia
contráctil
Esfuerzos físicos no van seguidos
del aumento proporcional del gasto cardiaco
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Fisiopatología Hipertensión
pulmonar crónica
Aumento de presiones venosas
sistémicas
Gasto de VD disminuido
Congestión venosa
Edema periférico
Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 11 pp. 361-415
Síntomas
Fatigabilidad Lipotimia Síncope de esfuerzo
Déficit de riego
cerebral
Dolor precordial de
esfuerzo
Déficit de riego
coronario
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Síntomas
La hiperventilación relacionada
con el esfuerzo
Mecanismo compensador
Intenta aumentar la oxigenación
sanguínea en presencia de
un gasto cardiaco fijo
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Importancia Traducen gravedad en la elevación de la presión pulmonar • Mal pronóstico• Muerte en el curso de los 5 años
siguientes de que hicieron su aparición
La insuficiencia cardiaca derecha es un evento
tardío que aparece en las etapas muy avanzadas del
padecimiento.
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Exploración física
Exploración física
Hallazgos sutiles No específicos
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Signos centrales: Complejo pulmonar de Chávez
Levantamiento sistólico en el segundo Ell (a la inspección o a
la palpación)
Como consecuencia de la dilatación del tronco de la arteria pulmonar.
Choque de cierre pulmonar palpable
Traduce reforzamiento del II ruido pulmonar.
Faja de matidez mayor de 2.5 cm por fuera del
borde paraesternal izquierdo a nivel del
segundo Ell a la percusión
Dilatación del tronco de la arteria pulmonar
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Complejo pulmonar de Chávez
Skoda 1839
Gerhardt 1876
Grocco 1888
Laubry 1921
• Chávez 1931Complejo de la arteria pulmonar
• Froment y Gonin 1943Síndrome infundíbulopulmonar
• Reynaud y col. 1949 Síndrome paraesternal izquierdo
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Complejo pulmonar de Chávez «El levantamiento sistólico
palpable, el II ruido palpable como un choque y la matidez percutible a nivel del segundo y tercer espacios intercostales izquierdos son signos de dilatación e hipertensión de la arteria pulmonar»
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Levantamiento paraesternal izquierdo
• HAP• Alta carga de volumen
Indicativo de que VD tiene altas presiones
• Estenosis mitralVD desplazado al frente por aurícula
izquierda aumentada de tamaño
• Insuficiencia mitral severa VD desplazado al
frente por expansión de AI
• Aneurisma o zona acinética Dilatación de pared
anterior de VI en sístole
Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 5 pp. 113-140
Diferencial
Retracción esternal sistólica Normal en algunos pacientes Cuando es exagerada
VI sobrecarga Insuficiencia aórtica o mitral Esternón móvil postquirúrgico
Ranganathan N. et al. The Art and Science of Cardiac Physical Examination. 2006. Humana Press. Ch. 5 pp. 113-140
Signos centrales: auscultación
Importante reforzamiento del componente pulmonar del II
ruido.
Es frecuente escuchar el II ruido único o con escaso desdoblamiento de sus componentes • Poca o nula distensibilidad de las
arteriolas pulmonares • No permiten ningún incremento
del gasto del ventrículo derecho.
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Auscultación
Chasquido protosistólico
pulmonar que es de origen vascular
Choque de la columna
sanguínea en la protosístole
contra la arteria hipertensa
Seguido de soplo expulsivo
consecutivo a la dilatación del
tronco pulmonar
Chasquido protosistólico pulmonar
Asociado a dilatación de arteria pulmonar
«Ni se oye en todos los casos ni es específico
de esta condición»
Chasquido o clic que
duplica al 1er ruido
2do – 3er espacio
intercostales
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Soplo sistólico pulmonar
Puede ser intenso y acompañarse de frémito sistólico
Refuerza durante inspiración en zona xifoidea o esternal baja
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Reforzamiento del 2do ruido pulmonar
Intensificación de componente de cierre pulmonar
Chasqueante o metálico
Choque de cierre pulmonar
Sin relación de intensidad y
cifras de tensión arterial pulmonar
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Soplo protodiastólico pulmonar Graham Steell Se refuerza en fase de presión de
maniobra de Valsalva Sin relación a nivel de presión
pulmonar
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Estenosis tricuspídea
Relativa o funcional HAP muy grave Retumbo tricuspídeo
Raro Poco intenso decreciente y de poca
duración Chasquido de apertura
Más raro
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Fonocardiograma, foco pulmonar: chasquido protosistílico, soplo sistólico expulsivo, II ruido desdoblado discretamente, no perceptible a la auscultación con Iip muy reforzado.
Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165
Palpación
Levantamiento sistólico sostenido, a nivel del borde paraesternal izquierdo bajo. Crecimiento ventricular derecho
Guadalajara J.F. et al. Cardiología. 6ta Ed. 2006. Méndez Editores. Cap. 30 pp. 1125-1165
Levantammiento sistólico precordial derecho Porción más alta de ángulo
epigástrico y apéndice xifoides Levantamiento epigástrico
Crecimiento de VD
Fishleder B. Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. 2a. ed. 1978. Méxi- co. Editorial: La Prensa Médica MexicanaCap. 19 pp 537-552
Signos centrales
IV ruido derecho Traduce disminución de la distensibilidad
del ventrículo derecho por hipertrofia de dicho ventrículo
Cardiopatía hipertensiva pulmonar.
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Signos periféricos
Onda " a " gigante en el pulso venoso yugular
Cianosis Acompaña a las cardiopatías congénitas
con cortocircuito venoarterial (invertido) Neumopatías avanzadas con
cortocircuitos venoarteriales intrapulmonares
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Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
Mann DL. Et al. Braunwald’s Heart Disease. A textbook of cardiovascular Medicine. 10th ed. Elsevier Saunders. Chap. 74. pp 1682-1710
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Joseph Nicéphore Niépce en 1826, desde una ventana del tercer piso de su casa de campo en Le Gras, Saint-Loup-de-Varennes, Francia.
Primer fotografía submarina de la Historia, realizada en 1893 por el naturalista Louis Boutan
24 de octubre de 1946