Hipertensión Arterial MI. Ramona Abreu

MI Jean Carlos Cordero

Hipertensión Arterial

La hipertensión arterial es probablemente el problema de salud publica mas importante en los países desarrollados. Es una enfermedad frecuente, asintomática, fácil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento.

Definición

Se considera como hipertenso a todo individuo con cifras de presión arterial (PA) iguales o superiores a los 140/90 mmHg. De acuerdo al Sixth Report of the Joint National Committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) de Noviembre de 1997.

Clasificación de la hipertensión arterial

Hipertensión Sistólica Aislada

A medida que se envejece, la presión sistólica tiende a aumentar y la diastólica tiende a disminuir. Cuando el promedio de presión sistólica es ≥ 140 mmHg y la presión diastólica es < 90 mmHg, el paciente es clasificado en el grupo de hipertensión sistólica aislada.

 

Hipertensión Sistólica Aislada de los jóvenes

En niños mayores y jóvenes adultos, frecuentemente masculinos, la combinación de crecimiento rápido en altura y arterias muy elásticas acentúan la normal amplificación de la onda de presión entre la aorta y las arterias braquiales, resultando en una alta presión sistólica en la arteria braquial, aunque con presiones diastólicas y medias normales.

Hipertensión Diastólica AisladaComúnmente visto en algunos adultos jóvenes, la  hipertensión diastólica aislada se define con una presión sistólica < 140 mmHg y una diastólica ≥ 90. Aunque la presión diastólica se piensa es la mejor predictora del riesgo en pacientes menores de 50 años, algunos estudios prospectivos de hipertensión diastólica aislada han indicado que el pronóstico puede ser benigno.

Hipertensión de Bata-Blanca o Hipertensión aislada de consultorio

En 15% a 20% de las personas con hipertensión estadio 1, la presión arterial puede ser sólo elevada persistentemente en la presencia de un trabajador de la salud, particularmente un médico.

Cuando este fenómeno es detectado en pacientes que no están tomando medicación antihipertensiva, es denominado hipertensión de bata blanca. La definición comúnmente utilizada es una presión promedio persistentemente elevada en el consultorio de >140/90 mm Hg y un promedio de lecturas ambulatorias estando despierto de < 135/85 mm Hg.

Hipertensión Enmascarada o Hipertensión Ambulatoria Aislada

Una condición menos frecuente que la anterior, aunque más problemática para detectar, es la condición inversa de presión sanguínea normal en el consultorio y presión sanguínea elevada en cualquier otro lugar, por ejemplo en el trabajo o en el hogar. El estilo de vida puede contribuir con esto, por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco, café y la actividad física. 

PseudohipertensiónCuando las arterias periféricas se hacen rígidas (frecuentemente calcificadas) debido a la avanzada arteriosclerosis, el brazalete debe ser inflado a una presión mayor para poder comprimirlas. Raramente, por lo general en pacientes ancianos o en aquellos con diabetes de larga data o falla renal crónica, esto puede ser difícil de presentarse. En esos casos, la arteria braquial o radial puede palparse distalmente a donde se encuentra completamente inflado el brazalete (Signo de Osler positivo).

Causas de la HTA

Muchos factores pueden afectar la presión arterial, como:

Cuánta cantidad de agua y sal tiene uno en el organismo

El estado de los riñones, el sistema nervioso o los vasos sanguíneos

Los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo

A usted muy probablemente le digan que su presión arterial está demasiado alta a medida que vaya envejeciendo. Esto se debe a que los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos

con la edad. Cuando esto sucede, la presión arterial se eleva.

La hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un evento cerebrovascular, un ataque cardíaco,

insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y muerte temprana.

Usted tiene un riesgo más alto de sufrir hipertensión arterial si: Es afroamericano. Es obeso. Con frecuencia está estresado o ansioso. Toma demasiado alcohol (más de un trago al día para las mujeres y

más de dos para los hombres). Consume demasiada sal en la dieta. Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial. Tiene diabetes. Fuma.

La hipertensión causada por otra afección médica o medicamento se denomina hipertensión secundaria y puede deberse a: Enfermedad renal crónica Trastornos de las glándulas suprarrenales

(como feocromocitoma o síndrome de Cushing) Hiperparatiroidismo

Embarazo Medicamentos como las píldoras anticonceptivas, y

algunos medicamentos para el resfriado y para la migraña

Estrechamiento de la arteria que suministra sangre al riñón (estenosis de la arteria renal)

Diagnóstico

Los datos clínicos y de laboratorio se refieren principalmente al grado de afección de los "órganos blancos": corazón, cerebro, riñones, ojos y arterias periféricas. 

La hipertensión se diagnostica con el examen de la presión arterial. Este examen se realiza varias veces para estar seguros de que los resultados sean correctos. Si los números son altos, es posible que el médico pida al paciente que regrese para repetir el examen y ver cómo está su presión arterial en un período de tiempo.

La detección de la hipertensión arterial requiere de la medición de la presión arterial con una técnica apropiada, que considera los siguientes elementos:

Asegurarse de que el paciente haya descansado por lo menos por 5 minutos antes de la medición

Estando el paciente sentado, con el brazo apoyado al nivel del corazón y sin haber fumado o consumido cafeína en los 30 minutos previos a la toma de presión, se iniciará la medición, preferentemente con un esfingomanómetro de mercurio.

Asegurarse de que el manguito de goma sea del ancho adecuado (40% de la circunferencia del brazo) y que cubra el 80% de la circunferencia del brazo.

La aparición del primer sonido (fase 1) se utiliza para definir la presión sistólica y la desaparición del sonido (fase 5), define la presión diastólica (anotar el brazo en el cual se realizó la medición).

Realizar 2 ó más tomas de presión, separadas por 2 minutos, posteriormente, promediadas

Signos

Los datos físicos dependen de la causa de la hipertensión, su duración, gravedad y el grado del efecto en los órganos blanco:

Presión arterial: Se debe medir la presión arterial después de que el enfermo ha reposado unos minutos o más en un ambiente tranquilo, familiar y cálido. En la obser vación inicial hay que examinar la presión en ambos brazos y, si están disminuidos los pulsos en las extremidades inferiores, en las piernas para excluir coartación de la aorta. 

Retinas: La evaluación del fondo del ojo con el oftalmoscopio permite visualizar la presencia de cambios retínales en la hipertensión, a pesar de sus deficiencias, presagia un pronóstico peor cuando están presentes cambios grado II (KWB) o mayores.

Corazón y arterias: Puede haber un segundo ruido aórtico

intenso y un chasquido de expulsión sistólico temprano. El

crecimiento ventricular izquierdo con impulso del mismo indica una

enfermedad bien establecida.  Los pacientes de más edad con

frecuencia presentan ruidos sistólicos que son el resultado de

esclerosis aórtica

Estos pueden evolucionar hasta estenosis aórtica significativa en algunos individuos. La insuficiencia aórtica puede auscultarse en hasta 5% de pacientes y la insuficiencia aórtica hemodinámicamente insignificante puede detectarse mediante ecocardiografía Doppler en 10 a 20 por ciento. Es muy común un galope presistólico (84), se debe a disminución de la adaptabilidad del ventrículo izquierdo.

Pulsos: El momento de la presentación de los pulsos de las extremidades superiores e inferiores debe compararse para excluir coartación de la aorta. Todos los pulsos periféricos mayores deben valorarse para excluir disección de la aorta y aterosclerosis periférica, que podrían estar asociadas con afección de la arteria renal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar se debe descartar la hipertensión inducida por algunos fármacos o sustancias. En muchos casos al suprimir el uso de la sustancia puede desaparecer por completo la hipertensión.Tabla 2. Drogas/sustancias químicas que pueden provocar hipertensión.

Abuso de alcoholAnticonceptivos oralesEstrógenosAINEInmunosupresores: Corticoides, ciclosporina.Simpaticomiméticos en antigripales

AnfetaminasCocaínaHormona tiroideaConsumo de tiramina en pacientes con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)Uso excesivo de bicarbonato de sodioEritropoyetina

Tratamiento NO farmacológico

Todos los pacientes con valores de presiones arteriales por encima de lo normal, aquellos con una historia familiar de complicaciones cardiovasculares de hipertensión, y los que tienen múltiples factores de riesgo coronario deben recibir asesoría sobre procedimientos no farmacológicos para disminuir la presión arterial.

Los métodos de valor comprobado, pero moderado, incluyen:

-La disminución del peso

-Del consumo de alcohol y

-En algunos pacientes, de la ingestión de sal.

Debe alentarse el aumento de actividad en los pacientes sedentarios, pero los programas de entrenamiento con ejercicios extenuantes en individuos ya activos puede tener menor beneficio. No está claro el valor de la reducción de estrés.

Tratamiento farmacológico

En la actualidad se utilizan siete familias de fármacos para el control de la hipertensión:

1) Diuréticos

2) Alfabloqueadores

3) Betabloqueadores

4) Bloqueadores de canales de calcio o calcioantagonistas

5) IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)

6) ARA II (antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II)

7) Bloqueadores directos de renina

Recomendaciones generales:

1.Siempre recomendar cambios conductuales (estilo de vida saludable)

2. Reducir las cifras de PA lo mas pronto posible hasta alcanzar los valores óptimos de acuerdo con el nivel de riesgo de cada paciente

3. Utilizar dosis terapéuticas de fármacos que permitan alcanzar el efecto optimo y reducir al máximo sus efectos colaterales

4.Esperar un mínimo de cuatro semanas para evaluar la respuesta terapéutica efectiva antes de modificar la terapia antihipertensiva

5. Si no se logra el objetivo terapéutico, pero si hay respuesta, es preferible combinar con otro fármaco, en lugar de aumentar la dosis del primero

6. Si no hay respuesta terapéutica o no fue tolerado el medicamento, cambiar a otro grupo farmacológico

7. Si no se logra el control con dos medicamentos deberá agregarse un tercero (siempre incluir un diurético a dosis bajas)

8. Utilizar medicamentos de acción prolongada con efectos cercanos o mayores a 24hrs para favorecer la adherencia al tratamiento y evitar la variabilidad de la PA

9. Prescribir el medicamento hipertensivo que por sus efectos farmacológicos adicionales a la reproducción de la presión arterial, beneficie mas a cada paciente en particular