Hiperplasia Benigna de Próstata : una enfermedad progresiva

¿Qué es la HBP?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamaño de la glándula prostática producido por el crecimiento de nuevas células

Es una de las enfermedades más frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI)

La edad avanzada y los andrógenos testiculares tienen una importancia fundamental

El aumento del tamaño de la próstata relacionado con la edad que se ve en varones que tienen HBP puede estar producido por un aumento de la proliferación celular combinado con una disminución de la tasa de apoptosis

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367–380

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399

Etiopatogenia de la HBP

El principal estímulo androgénico del crecimiento de la próstata es la dihidrotestosterona (DHT)

La DHT tiene un papel muy importante en la aparición de la HBP

La DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 1399–1403

Regulación del crecimiento celular en la HBP

Adaptado de Kirby RS, McConnell. Benign Prostatic Hyperplasia. Health Press Ltd, 1999

Complejo DHT-receptor de andrógenos

Factores de crecimiento

Desequilibrio

DHTT

5AR (I y II)

DHT séricaTestosterona (T) sérica

Célulaprostática

Aumento del crecimiento celular

Muerte celular

Proteinas

Prevalencia histológica de la HBP

Adaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002: 1297–1336

Prev

alen

cia

(%)

20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89Edad (años)

PromedioPromedio lineal

100

80

60

40

20

0

Anatomía de la Próstata

Adaptado de Kirby RS y cols. Benign Prostatic Hyperplasia.

Health Press, Oxford, 1999

Uretra

Músculo detrusor hipertrofiado

Próstata

Vejiga

HBP

El envejecimiento de la población masculina

Informe anual de la Organización Mundial de la Salud (1998)

80+75–7970–7465–6960–6455–5950–5445–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1910–14

5–90–4

Edad

(año

s)

0 1 2 3 4 5Porcentaje

20251995

Aparición de la HBP: síntomas

Los síntomas que se asocian a la HBP incluyen síntomas irritativos y obstructivos indicativos de problemas de vejiga como la insuficiencia del músculo detrusor (problemas asociados de vaciado vesical)

Los STUI no son específicos de la HBP: no todos los varones que tienen STUI tienen HBP, y no todos los varones que tienen HBP tienen STUI

Cunningham GR y cols. Epidemiology and pathogenesis of benignprostatic hyperplasia. Up To Date Literature Review, Apr 29; 1998

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:215–24

STUI

Síntomas obstructivos

• Dificultad para iniciar la micción• Flujo urinario débil• Esfuerzo en el paso de la orina• Micción intermitente• Sensación de vaciado incompleto• Retención urinaria

Síntomas irritativos

• Urgencia miccional

• Polaquiuria• Nícturia• Incontinencia

STUI no es específica de la HBP:no todos los que sufren STUI tienen HBP, y viceversa

Etiología de los STUI

• En varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI están causados por el crecimiento o la obstrucción debidas a la HBP, pero también puede deberse al envejecimiento o a una disfunción de la vejiga

• Los STUI también pueden aparecer en otros patologías: – infección del tracto urinario (ITU)– hematuria– cáncer de vejiga– cáncer próstata

¿Qué indica la progresión de la HBP?

Aumento del volumen de la próstata

Aumento del PSA sérico

Deterioro de la velocidad del flujo urinario

Empeoramiento de la calidad de vida (CdV)

Deterioro de los síntomas

Aparición de complicaciones:Retención urinaria aguda (RAO)Intervención quirúrgica

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399

Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresión

Estudio n Seguimiento

Olmsted County Study (EEUU) 471 - 2115 42 meses - 12 años

Baltimore Longitudinal Study of Ageing (EEUU) 527 30 / Trans.

Forth Valley Study (Escocia) 217 3 años

Veterans Affairs Hospitals (EEUU) 556 5 años

Health Professionals Study (EEUU) 6100 Trans./3

Urology Practice Study (EEUU) 500 4 años

2-year Combined Finasteride Data 4222 2 años

Estudio PLESS Study (EEUU) 3040 4 años

Estudio 2 años de Dutasteride 4325 2 años

PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms

Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20

Aumento del volumen prostático con la edad

Volu

men

med

io (m

L)

60

55

50

45

40

n=50

n=92

n=22

Edad (años)50–59 60–69 >70

Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:13–20

PSA como factor predictivo del crecimiento de la próstata (HBP tratada con placebo)

Cam

bio

desd

e el

val

or in

icia

l (m

L)

1,62,5

1,1

2,8

5,5

2,5

8,7 8,3

13,3

7

3,9

10,6

14

12

10

8

6

4

2

012 24 36 48

Tiempo (meses)

PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)

PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)

PSA >3,3 ng/mL (n=47)

Arrighi HM y cols. Urology 1991; 38: 4–8

Prevalencia por edades de la HBPBaltimore Longitudinal Study of Aging

0

20

40

60

80

100

40–49 50–59 60–69 70–79

Anamnesis y exploración física

Tracto rectal digital

n=1057; estudio prospectivo a 30 años

Edad (años)

Los factores más validos de progresión fueron:Volumen prostático (Combined 2-year placebo analysis)

Concentración de PSA (PLESS)

Edad (Olmsted County)

STUI

Emberton M y cols. Urology 2003; 61: 267–273EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

Conclusión de los estudios: factores de riesgo de progresión

De acuerdo con los datos publicados se puede considerar que la HBP es una enfermedad progresiva

Identificar los pacientes que tienen mayor riesgo de progresión:

Aumenta la probabilidad de un tratamiento médico eficaz

Mejora la evolución: cirugía programada y no de urgencia

Aumenta la proporción de pacientes satisfechos frente a insatisfechos

Posibles consecuencias de no intervenir:Disfunción vesical irreversible

Pequeño riesgo de insuficiencia renal

Infecciones problemáticas del aparato urinario

Nicturia caída neumonía muerte

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390–399Pickard R y cols. Br J Urol 1998; 81: 712–720

EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

Si se produce progresión,¿tiene importancia?

La HBP no tratada puede producir complicaciones

La RAO es una de las complicaciones más frecuentes y habitualmente precisa ingreso hospitalario

En la HBP, habitualmente se considera que la RAO es una indicación de cirugía prostática

Schulman CC. Eur Urol 2001; 40: 8–12

Complicaciones de la HBP

Riesgo de RAO y cirugía relacionada con HBP

• En una población general, los varones mayores de 60 tienen un riesgo del 23% de presentar RAO durante su vida– el riesgo de RAO se incrementa en varones con LUTS y próstata

hipertrofiada

• Los varones de más de 60 años con tamaño prostático (>30cc) y síntomas miccionales tienen un riesgo del 39% de sufrir cirugía relacionada con la HBP durante su vida

Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158:481-7; Arrighi HM et al. J Urol 1991; 38:4-8

Aumento incidencia de la RAO con la edad

Meigs JB et al J Urol 1999;162:376–82

Edad (años)

Núm

ero

de e

piso

dios

RA

O p

or1.

000

pers

onas

-año

sEstudio de seguimiento de profesionales de la salud

45–49 50–59 60–69 70–79 80–83

16

14

12

10

8

6

4

2

0

El riesgo de RAO aumenta con:

Edad (un varón de 70 años de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 años)

Gravedad de los síntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces)

Volumen prostático (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces)

Disminución de Qmax (<12 mL/s equivale a un aumento del riesgo de 4 veces)

Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481–487

El riesgo creciente de las complicaciones de la HBP

Riesgo de RAO vs otras enfermedades(varones de 60 años)

13.7

8.9

4.9 5.47.2

5.1

Rie

sgo

acum

ulad

o en

10

años

(%) 20

15

10

5

0RAO Fx cadera Fx cadera Diabetes Ictus IAM

(mujeres) (varones)

Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5

Resumen

La HBP es una enfermedad progresiva

La HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdV

La DHT parece tener una función obligatoria en la progresión de la HBP

Diagnóstico de HBP

Carballido y cols. Actas Urológicas Españolas 2006

¿ Se puede diagnósticar la HBP en AP ?

Un estudio español publicado en Actas Urológicas Españolas demostró que:

• Existe una concordancia entre el diagnóstico inicial realizado basando en la historia Clínica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urólogo que realizo además una ecografía (Volumen prostático y volumen residual), uroflujometría y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

RECOMENDADAS OPCIONALES NO RECOMENDADASHistoria clínica Ecografía abdominal UrografíaEvaluación síntomas Ecografía transrectal Cistometría

Exploración física (TR) Estudio urodinámico (Presión-flujo)

TAC

PSA Flujometría RMN

Creatinina (FR) Residuo post-miccional

Básico de orina

Madersbacher S. Eur Urol 2004; 46: 547–554

Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluación inicial de la HBP

• Anamnesis

• Cuestionario Internacional de Puntuación de Síntomas Prostáticos

• Exploración con Tacto Rectal

• Bioquímica sanguínea (Glucemia, Creatinina, PSA)

• Tira de Orina

Paciente con Síntomas de Tracto Urinario Inferior

Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamaño de la próstata/obstrucción prostática benigna

Descartar patología neurológica, traumatismos uretrales, instrumentación – Cirugía uretral previa, medicación concomitante o infecciones

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547

Anamnesis

Antecedentes familiares de carcinoma prostático.

Antecedentes de prostatitis u otro tipo de ITU.

Si tiene referencia a PSAs previos

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

• Se debe realizar un tacto rectal

• Valorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitis

• Realizar una palpación abdominal para buscar globo vesical

• Valorar los testes y la uretra.

Exploración física

• Cuestionario universal y validado

• Cuantifica la sintomatología en: leve-moderada-severa.

• Monitoriza la progresión de la enfermedad y los efectos del tratamiento.

- Leve 0 a 7- Moderada 8 a 19- Severa 20 a 35

ÍNDICE INTERNACIONAL DE SÍNTOMAS PROSTÁTICOSINTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (I-PSS

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554

Se recomienda la realización de un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida durante la evaluación inicial

El tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamaño, pero puede detectar la forma y la consistencia de la próstata. El objetivo es excluir la presencia de cáncer de próstata, prostatitis y otras patologías pélvicas

Exploración física

Metodología:

• Explicación de la prueba al paciente• Se debe efectuar con delicadeza• Empleo de guante• Buena lubricación del dedo índice• Vejiga vacía• Posición del paciente• SETA CON LIMO

Exploración Tacto Rectal

Posición Decúbito Supino

Posiciones alternativas:

Posición de pie

Posición de lado

Posición rodilla-codo

Posición Decúbito Supino

Exploración Tacto Rectal

Tacto rectal. Parámetros a valorar

Sensibilidad.

Tamaño.

Consistencia

Simetria/

Limites.

Movilidad.

HBPCa. Próstata

Indolora

CLASIFICACION TAMAÑO PRÓSTATA

• grado I 20-30 grs • grado II 30-50 • grado III 50-80 • grado IV más de 80

La concentración de PSA puede aumentar por:

La edad

HBP

Prostatitis

Cáncer

PSA

La concentración de PSA puede disminuir por:

Los Inhibidores de la 5 alfa reductasa

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO, PSA

Debe solicitarse en todo paciente que consulte por prostatismo y tenga más de 50 años (o antes, a los 40-45 años, si hay antecedentes familiares de CaP).

El nivel alto de este antígeno, ha sido vinculado al aumento de la posibilidad de desarrollar CaP. Pero el PSA es un marcador de tejido prostático y no es específico de CaP.

Los valores normales varían con la edad. Los hombres de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los hombres más jóvenes.

Tipos de PSA• Un cociente PSA libre/total > 0,2 (> 20%) sugiere HBP

• Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere CaP y obliga a biopsia

• Velocidad de PSA: mide la rapidez con que se incrementa el nivel de PSA en un periodo normal > 0,75 ng/ml/año sugiere CaP

• El PSA se puede elevar en patologías no cancerosas como: HBP, prostatitis e infartos prostáticos

• En los pacientes tratados con 5ARIs las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento

Las recomendaciones de la EAU en 2004 reconocen la naturaleza progresiva de la enfermedad

Las recomendaciones actuales de la Asociación Europea de Urología recomiendan varias pruebas diagnósticas:

Anamnesis, Puntuación de síntomas, Exploración física, PSA, Medición de la creatinina yFlujometría

Un médico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.

El mejor método para evaluar la gravedad de los síntomas es una escala validada de síntomas, por ejemplo, IPSS

El volumen prostático es un factor útil en la elección del tratamiento

Resumen