C A S O C L I N I C OHOSpItAL SAN ELOy

-MEdICINA INtErNA-6º pLANtA

Armando Jurado Fortoul

MIR 1 ao F&Cº ñ

Varón, 83 años.Vive solo, con cuidadora 3 veces/día.Independiente para actividades de la vida diaria.• No Alergias conocidas.• DM 2. No HTA, No DLP.• Portador de marcapasos (2003)• IQx. Adenoma de próstata, RTU (1994)• Colesistectomizado.Varios episodios de caídas al suelo sin pérdida del conocimiento, con visitas recurrentes al hospital, sin claratipificación, con revisión del marcapasos hace 3 meses. Sin datos de síncope, con posible trastorno de la marcha, asociado a tipo de aceleración y/o claudicación intermitentede EEII. Valorado por neurología (última, hace una semana).

Acude al servicio de urgencias traído por la UTE, al ser encontrado en el suelo por familiar (5 a.m.), tras gran agitación, seguido de lo que hija refiere como cuadro hipoglucémico, estuporoso, despierto, ojos abiertos y rigidez en extremidades. Glucometría por UTE de 23, quienes lo encuentran consciente, desorientado y diaforético. No signos de trauma craneal, no fiebre, no clínica urinaria, buen control de esfínteres, no clínica digestiva. No disnea.

Urgencias:TA: 139/76; Fc.: 61 LPM; SatO2: 98%; Glu: 96.

Consciente, desorientado, Eupneico. Glasgow: 9 (apertura de ojos a la voz, respuesta verbal: masculla; respuesta al dolor: retirada).

Corazón arrítmico a 60 LPM (portador de marcapasos).

Pulmones con ligera hipoventilación, más marcada en base derecha con gruesos crepitantes bibasales y roncus aislados.

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Bloomberg, Mc. Burney y PPRB (-).

*Rx. TORAX

- Cardiomegalia, aumento de densidades parcheadas no homogéneas bilaterales de predominio LID y LSI con derrame pleural derecho. A descartar infeccioso/ metastásico.

*EKG: Ritmo de marcapasos (65 LPM).

*Serología Legionella y S. Pneumoniae Negativos.

TAC CRANEAL:Signos de atrofia cerebral de predominio subcortical

TAC ABDOMINO-PÉLVICO:Masas Pulmonares en ambos hemitórax, alguna de ellas cavitada, más

acusadas en cuanto a número de diámetro izquierdo que debe ser compatibles con proceso metaplásico.

Importante derrame pleural derecho con atelectasia acompañante; derrame pleural izquierdo.

Hernia de Hiato.Masa en polo superior de riñón izquierdo que parece englobar

suprarrenal izquierda, de aproximadamente 8x5 cms compatible con proceso neoplásico.

Adenopatías, una de ellas necrosada, periaórtica izquierda, la de > diámetro 2,1 cm.

Hígado, bazo y páncreas: normal.Vejiga vacía (sonda) sobre hernia discal central derecha L4-5.

Listesis L4-5. Pérdida de altura del cuerpo vertebral D12 y L4, en probable relación a osteoporosis.

Ordenes médicas:

H I p E r N E F r O M A

• El hipernefroma representa el 2.3% de todos los tumores

malignos y es el tumor renal más frecuente del adulto. Antiguamente se sospechaba en la existencia de un carcinoma renal ante la presencia de hematuria, lumbalgia y tumor abdominal palpable, pero en la actualidad con el empleo sistemático de la Ultrasonografía y la Tomografía Axial computarizada ha posibilitado la detección de masas renales incidentales y mejorado el pronóstico de estos pacientes. Se describe un caso de un paciente masculino de 40 años de edad que acude por síntomas digestivos, adelgazamiento e Hipertensión Arterial, que mediante ultrasonografía abdominal y Tomografía Axial Computarizada se le diagnostica hipernefroma.

1. TabacoSe considera que el tabaco contribuye a la aparición de un tercio de los casos de los carcinomas renales. Los fumadores tienen un riesgo un 40% mayor que los no fumadores de desarrollar este tumor.2. ObesidadLa obesidad, especialmente en mujeres, es un factor de riesgo para el desarrollo de un carcinoma renal.3. Exposición ambientalLas profesiones con riesgo de exposición a asbesto, cadmio, a productos derivados del petróleo y a disolventes (tintorerías), radiaciones, virus, son factores de riesgo para el desarrollo de un carcinoma renal4. Enfermedad quística renal adquiridaLos enfermos que están en diálisis por insuficiencia renal y desarrollan quistes renales en su evolución tienen un 30% más de riesgo que la población general de desarrollar un cáncer de riñón.5. Nefropatía poliquística del adulto6. Uso de estrógenos7. Uso de diuréticos de asa durante largo tiempo (Furosemida)8. Alimentación con dietas ricas en grasa animal y calcio.9. Ingestión excesiva de analgésicos que contienen fenotiazinas10. Herencia

El hipernefroma se denomina “Tumor del internista” por presentarse en algunos casos con un cuadro clínico totalmente inespecífico como: fiebre (15%), adelgazamiento, síntomas digestivos, o síndrome endocrino paraneoplásico. (1). El 30% de los tumores renales se presenta como un síndrome paraneoplásico.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de Consulta: dolor abdominal

Historia de la enfermedad actual:Paciente Masculino de 40 años de edad, raza blanca, trabajador avícola como jefe de acopio, con antecedentes patológicos personales de Asma Bronquial, Fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 28 años, tomador ocasional de bebidas alcohólicas y tomador habitual de café; de úlcera gástrica diagnosticada hace 20 años para lo que le dieron tratamiento con antiácidos por un año. Se suspende medicación al año por mejoría, cuando comienzan nuevamente síntomas dispépticos, reiniciando tratamiento con antiulcerosos. Presenta además desde hace 20 años Hipertensión Arterial que se trata de manera irregular y actualmente ha presentado cifras de tensión arterial de 200/140 mmHg, acompañadas de epistaxis en dos ocasiones.

Ahora ingresa por presentar dolor epigástrico intenso,

constante con irradiación a mesogastrio e hipogastrio, con sensación de ardor, plenitud gástrica, y cólicos, que alivia poco con la administración de cimetidina por vía endovenosa, se intensifica con la ingesta de alimentos. Cuatro días atrás el paciente presentó fiebre de 39º C que duraron 2 días, acompañadas además de diarreas líquidas de color amarillento, no fétidas, sin flemas, ni sangre, en poca cantidad y abundantes en frecuencia, las cuales desaparecieron a los dos días.

Refiere además pérdida de peso de alrededor de 40 libras en 2 meses a pesar que su apetito no disminuyó.

EXAMEN FISICO

Mucosas: Húmedas y normocoloreadasAparato Respiratorio: Murmullo vesicular audible. No estertores. F.R:17 por minutoAparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad. No soplos. FC: 80 por minuto. Tensión Arterial: 120/80 mmHg.Abdomen: Plano, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, a la palpación profunda en mesogastrio e hipogastrio. No visceromegalia palpable. Ruidos Hidroaereos presentes. PPRB (-)

SNC: Paciente que se encuentra conciente, bien orientado en el tiempo, espacio y persona que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente.

COMPLEMENTARIOS

· Hemograma con diferencial: hematocrito: 0,44 U/L, Hemoglobina: 132g/L, Leucocitos: 10,5 x 10 /L, P 065, L 0,35· Eritrosedimentación: 23 mm/h· Glicemia: 4,2 mmol/L· Creatinina: 63,44 mcmol/L· Rayos X de Tórax Posteroanterior: ligeros signos de hiperinsuflación pulmonar. Silueta cardiaca en límites máximos de normalidad. No otras alteraciones.· Survey Oseo: Normal

Esofagogastroduodenoscopia: Esófago Normal. Mucosa del antro ligeramente enrojecida al igual que la mucosa del cuerpo con presencia de bilis en cavidad. Duodeno con discretos signos inflamatorios crónicos, el bulbo ligeramente enrojecido. Conclusiones: gastritis por reflujo biliar. Duodenitis crónica.· Ultrasonido de Hemiabdomen Superior (HAS): masa polilobulada de 60x62mm, lesión en polo inferior del Riñon derecho, con área de necrosis heterogénea, sin dilatación pielocalicial con calcificación en su interior. No se aprecian adenopatías intraabdominales. Resto de HAS sin alteraciones. · Tomografía axial Computarizada de Riñón Multicortes: Se corroboran los resultados del ultrasonido. Existe una verdadera formación tumoral que ocupa el polo inferior del riñón derecho. Crecimiento extrarrenal con área de necrosis en su porcion central

DIAGNÓSTICO: Hipernefroma. Gastritis por Reflujo Biliar. Duodenitis Cronica.

DISCUSIÓNPaciente que fue remitido a nuestro centro de San Antonio de los Baños con una sintomatología digestiva acompañada de pérdida de peso de alrededor de 40 libras en un lapso de tiempo de dos meses y los síntomas presentados y los hallazgos al examen físico nos impresionaba que este paciente era portador de una gastroduodenitis crónica asociado a un ulcera péptica; a esto se le podría añadir un diagnóstico de parasitismo ya sea por una giardiasis que es frecuente en nuestro medio o una amebiasis intestinal que justificaba la diarreas bajas pero no así la fiebre de 39º C que mantuvo por dos días el cual cedió espontáneamente.

Lo interesante de este caso es que este paciente no tenia tumoración palpable ni hematuria que son los síntomas clásicos del hipernefroma, por lo que a todo paciente hipertenso con síntomas dispépticos con pérdida de peso debe de realizarse un estudio profundo de la función del riñón y su estructura ya que este estudio imagenológico gracias a la revolución científico-técnica nos permiten hacer el diagnóstico precoz de tumores altamente malignos en estadios incipientes que permiten tomar una conducta quirúrgica y con esta una curación precoz y un pronostico de vida confortable y mas duradera

P Gracias!!