Hiperinsulinismo, seal de problemas para el pncreasViernes 24 de enero del 2014. Lahormona insulinaes indispensable para que las clulas absorban el azcar o glucosa que necesitan; sin embargo, enfermedades y problemas genticos pueden hacer que los niveles de esta sustancia se incrementen y, en consecuencia, desencadenen trastornos diversos.La insulina y su funcin en el organismo fueron descubiertas a principios del decenio 1920-30, cuando dos cientficos, el canadiense Frederick Grant Banting y el britnico John James Richard Macleod, trabajaron en la Universidad de Toronto (Canad) con perros a los que se les haba extirpado el pncreas y que, como consecuencia, presentaban altos niveles deglucosa en sangre, fatiga y necesidad de orinar a menudo, es decir, padecan diabetes provocada intencionalmente para investigar con ellos algn tratamiento que sirviera para controlar dicha enfermedad.Tras largas jornadas de trabajo, los cientficos obtuvieron un extracto especial de cierto grupo de clulas pancreticas (clulas beta, ubicadas en los islotes de Langerhans), que era propiamente la insulina y que sirvi para que los caninos presentaran mejoras notables en sus sntomas. Esta misma sustancia fue aplicada con xito en seres humanos y, debido al xito que lograron, ambos investigadores fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina, en 1923.Desde entonces se han realizado numerosas investigaciones que detallan cul es la estrecha relacin que mantienen insulina y glucosa, y debido a ello se ha comprendido que el equilibrio que guardan ambos compuestos en el organismo humano es delicado y puede romperse por distintas causas.Ejemplo de lo anterior es la hiperinsulinemia ohiperinsulinismo, es decir, el aumento en la sangre de los niveles de la hormona generada por el pncreas y que puede ser indicador de problemas que afectan a esta glndula o al organismo en general. La causa ms comn es el sndrome metablico o de resistencia a la insulina, al cual muchos especialistas describen como un estado previo a la diabetes y factor de riesgo para padecer infarto (muerte de tejido en corazn y cerebro por falta de suministro de sangre), pero tambin se han reconocido otras condiciones que, aunque son menos frecuentes, exigen atencin.Complejo mecanismoDe manera ilustrativa, podemos afirmar que la insulina acta como una llave que abre la cerradura que hay en la superficie de las clulas, concretamente de aquellas que forman parte de msculos, hgado y tejido adiposo (que almacenan grasa), permitiendo el ingreso en ellas de glucosa y otros nutrientes indispensables para su funcionamiento.As, cuando ingerimos algn alimento con azcares, como fruta o chocolate, ste es procesado por el sistema digestivo y de ah se integra a la circulacin. A continuacin, el pncreas inicia la produccin de insulina para mantener los niveles de glucosa dentro del rango ideal para el organismo (70 a 110 miligramos por decilitro de sangre) y para que las clulas tomen el alimento que requieren.Mediante distintas observaciones cientficas se ha llegado a la conclusin de que en el sndrome metablico (tambin llamado x), la insulina o llave funciona adecuadamente, pero la cerradura se encuentra oxidada, de modo que la pared celular o puerta se abre a medias y la glucosa tarda mucho en entrar, acumulndose en la sangre. Debido a esto, el organismo incrementa la generacin de insulina, a fin de que los niveles de azcar se mantengan aceptables.A largo plazo, esta situacin har que las clulas del pncreas se agoten, dando lugar a la diabetes, sin olvidar que el exceso de glucosa en sangre actuar como arenilla, de modo que lastimar alas arterias y generar problemas en vasos capilares de la retina y riones. Asimismo, es muy probable que la grasa se adhiera a las vas sanguneas y cause aterosclerosis (factor que favorecen el riesgo de sufrir infartos).Durante un tiempo se pens que estehiperinsulinismoera inofensivo para el organismo; sin embargo, varias investigaciones, algunas de ellas muy recientes, han sugerido que esta condicin se relaciona con algunos problemas:Acantosis nigricans.El exceso de insulina estimula a las clulas de la piel, ante todo de aquella que cubre las reas flexibles y pliegues del cuerpo (cuello, axilas, codos, rodillas, manos e ingles, principalmente), haciendo que sta se vuelva oscura, gruesa y de apariencia verrugosa y aterciopelada. No se trata de un problema grave en s mismo, pero genera incomodidad esttica al individuo y revela que en el interior de su organismo hay problemas para asimilar la glucosa.Sndrome de ovarios poliqusticos o de Stein-Leventhal.Trastorno en el que los ovarios aumentan de tamao y contienen varias bolsas llenas de lquido (quistes); as mismo, se elevan los niveles de hormonas masculinas (andrgenos) hasta el punto de producir en algunos casos caractersticas viriles. Al respecto, se ha encontrado que el hiperinsulinismo puede alterar al rgano reproductor femenino, detener la generacin de vulos e incrementar el riesgo de prdida del embarazo. Este problema deber tratarse con hormonas, medicamentos y controlando los niveles de glucosa e insulina en sangre.Enfermedad de Alzheimer.Un estudio realizado en la Universidad de Washington, en Seattle, Estados Unidos, y dada a conocer en agosto de 2005 por la publicacin estadounidenseArchives of Neurology, revela que altos niveles de insulina podran generar inflamacin en tejidos neuronales y contribuir al desarrollo de este padecimiento, el cual es responsable de cambios de conducta, prdida de memoria y alteraciones del lenguaje, todo ello debido a la formacin de cmulos anormales de protenas (depsitos de amiloide) y maraas de fibras que surgen por la degeneracin de las neuronas.La hiperinsulinemia, concluye esta investigacin en que participaron 16 voluntarios saludables, provoc sorprendentes aumentos en los marcadores de inflamacin del sistema nervioso central. As, nuestros hallazgos sugieren que el riesgo de la enfermedad de Alzheimer podra aumentar, parcialmente, por los efectos del exceso de insulina.Al respecto, se debe destacar que el sndrome metablico es un padecimiento que se ha vuelto ms frecuente en nuestras sociedades por la alta incidencia de hbitos nocivos como falta de ejercicio, tabaquismo y dieta rica en grasas, harinas refinadas y azcar procesada, pero tambin es importante indicar que esta enfermedad no genera sntomas evidentes, a no ser del sobrepeso, y por ello muchas personas no saben que la padecen.Sin embargo, los mdicos han encontrado una forma de diagnstico temprano que ha ofrecido buenos resultados y que cualquier persona puede hacer en su hogar: midiendo su circunferencia abdominal. Cuando sta es mayor a 80 centmetros en mujeres o 90 centmetros en hombres, se debe acudir con el mdico familiar o nutrilogo para establecer las medidas de tratamiento pertinentes, mismas que, por lo general, consisten en tener adecuado control de peso, vigilar niveles de presin arterial, azcar y grasa, practicar actividad fsica regular y seguir una dieta rica en frutas, verduras, cereales integrales, carnes blancas y pescado.Gracias a este tratamiento es posible disminuir los niveles de glucosa en sangre y, por ende, los de insulina, eliminando as el riesgo de sufrir sus consecuencias. Asimismo, se reducir de manera importante la posibilidad de desarrollar diabetes o padecer infartos.Amenazas para el pncreasAl margen del sndrome metablico se han reconocido otras causas de hiperinsulinismo que generan sntomas muy diferentes; ello se debe, ante todo, a que en estos padecimientos la insulina acta correctamente como llave y abre la cerradura de las clulas, de modo que la glucosa ingresa en los tejidos sin problemas. Empero, como la hormona circula en abundancia por al sangre, el azcar se absorbe con rapidez y baja su concentracin, ocasionando una condicin llamada hipoglicemia (la concentracin de glucosa es menor a 70 miligramos por decilitro).Cuando este problema es leve suele causar ansiedad y hambre, pero en casos ms graves o de mayor duracin se presentan muchos otros sntomas que, incluso, llegan a desencadenar estado de coma (notable disminucin de los signos vitales) y la muerte del paciente: Dolor de cabeza. Sudoracin. Temblores. Alteracin del pulso cardiaco. Visin borrosa. Confusin y mareo. Cambios de humor. Convulsiones. Prdida del conocimiento.Uno de los principales motivos de generacin aumentada de insulina es el insulinoma o tumor en elpncreas, mismo que no suelen ser maligno (slo del 5 al 10% de los casos son tejidos de tipo canceroso) y que puede presentarse aislado o diseminado en pequeos conglomerados.El diagnstico de padecimiento se realiza mediante estudios de sangre, resonancia magntica (emplea ondas magnticas para crear una imagen del interior del abdomen), tomografa (sistema de rayos X que permite obtener imgenes en rebanadas), ecografa o ultrasonido (utiliza ondas sonoras para detectar tumoraciones) y biopsia (introduccin de una aguja fina en el pncreas para extraer algunas clulas, las cuales pueden estudiarse para determinar si los tejidos anormales son benignos o malignos).Una vez que se confirma el diagnstico, la ciruga es el tratamiento ms indicado para eliminar un insulinoma. Los tumores solitarios son fciles de retirar, pero los que son mltiples usualmente necesitan una extirpacin parcial de pncreas (pancreatectoma parcial). Se debe dejar por lo menos el 15% de la glndula para evitar desrdenes orgnicos.En caso de que la intervencin quirrgica ponga en peligro la vida del paciente, se administran medicamentos (diazxido, octreotida) para disminuir la secrecin de insulina y evitar hipoglucemia. Este medicamento se administra junto con un diurtico (estimula la emisin de orina), a fin de evitar la excesiva retencin de lquidos. La expectativa de vida para estos pacientes suele ser buena, salvo en los casos en que el tumor es maligno y se ha diseminado (ha hecho metstasis) a otros rganos.Otra causa de alteracin en el equilibrio entre insulina y glucosa es el hiperinsulinismo congnito, un padecimiento que se presenta en nios y que puede ocasionar estado de aturdimiento, confusin, falta de atencin y conducta irracional (neuroglucopenia), ya que el sistema nervioso no cuenta con los nutrientes necesarios para funcionar adecuadamente. Tambin puede ser motivo de daos neuronales y retraso en el desarrollo de habilidades, pues el cerebro todava se encuentra en etapa de maduracin.El origen de este problema es una mutacin gentica (alteracin en los cromosomas) que se transmite de padres a hijos (hereditaria), aunque los padres no manifiesten la enfermedad. Se estima que la incidencia del padecimiento es de un caso por cada 25,000 a 50,000 nacimientos, y representa la causa de hipoglucemia ms recurrentes en la infancia.Los sntomas con que se distingue este problema son los mismos que hemos citado anteriormente, es decir, cambios en el pulso cardiaco, mareo, sacudidas y prdida de conocimiento, slo que se manifiestan desde los primeros meses de vida. El diagnstico se efecta con pruebas de sangre para conocer los niveles de azcar y con estudios moleculares para detectar alteraciones genticas.El tratamiento mdico debe ser oportuno y agresivo para prevenir el dao cerebral severo e irreversible. Como primera medida se debe recurrir a la administracin de medicamentos que disminuyan la generacin de insulina y, cuando no hay resultado favorable, se debe extirpar parte del pncreas.Finalmente, debemos mencionar una condicin ms que puede generarhiperinsulinemia, y es la insuficiencia renal, es decir, aquellos casos en que los riones son incapaces de filtrar la sangre adecuadamente. Cuando este problema es muy avanzado, el exceso de insulina no se elimina por la orina y, en consecuencia, baja la concentracin de azcar.En estos casos no hay problemas en el funcionamiento del pncreas y la erradicacin del padecimiento se efectuar mediante hemodilisis, un procedimiento mdico que se efecta para retirar elementos txicos de la sangre. Su realizacin debe correr a cargo de un especialista (hematlogo) para que el resultado sea ptimo y no ponga en riesgo la vida del paciente.

Insulinoma Qu es?El insulinoma es un tumor localizado en el pncreas que deriva de las clulas beta y que se caracteriza por producir insulina en exceso y de forma incontrolada.Cmo se produce?El pncreas es un rgano compuesto por distintos tipos de clulas; cada una de estas clulas fabrica un tipo de sustancias conocidas como hormonas y que se vierten a sangre para cubrir distintas funciones en el organismo. Una de estas clulas es la clula beta, que fabrica insulina.En condiciones normales las clulas beta del pncreas fabrican insulina cuando los niveles de azcar en sangre aumentan, por ejemplo cuando comemos, y se inhiben (no fabrican insulina) cuando las cifras son normales o bajas, por ejemplo en ayunas o al hacer ejercicio fsico. Pero por causas desconocidas, las clulas beta del pncreas pueden comenzar a fabricar insulina en exceso y sin ese control que ejerce el nivel de azcar que tenemos en sangre.El tumor de clulas beta se dispone como una masa formada por clulas beta. Si analizamos al microscopio todos los tumores del pncreas que producen insulina nos encontramos un amplio abanico de lesiones: un 70% son tumores benignos (adenomas) solitarios, un 10% son adenomas mltiples, un 10% son tumores malignos (carcinomas), y un 10% son lesiones benignas caracterizadas por un mayor nmero de clulas beta sin control pero que no forman una masa sino que se distribuyen de forma difusa por todo el pncreas y que llamamos hiperplasia difusa de clulas beta.Los insulinomas suelen ser pequeos (tamao inferior a 2 cm) y nicos (90% de los casos), aunque hay tumores tan pequeos que incluso son difciles de ver en la mesa de quirfano y que dificultan mucho llegar a su diagnstico.La edad promedio a la que se presentan los insulinomas (adenomas y carcinomas) son los 40 a 50 aos de edad. En cambio, la hiperplasia difusa de clulas beta se observa sobre todo en recin nacidos de madres diabticas; estos nios estn expuestos durante el embarazo a las cifras altas de azcar de la madre y responden aumentando las clulas beta en tamao y en nmero.La gran mayora de los insulinomas se localizan en el pncreas, aunque existen tumores fuera del pncreas que tambin fabrican insulina; son los llamados tumores extrapancreticos.Por otra parte, alguno de estos insulinomas se asocia a la presencia de otros tumores en otros rganos como glndulas paratiroides, glndula hipfisis o glndula tiroides, constituyendo esta asociacin la llamada Neoplasia Endocrina Mltiple tipo I.SntomasLa secrecin de insulina de forma aumentada e incontrolada es lo que produce los sntomas y nos harn sospechar la presencia de este tumor. Slo en una etapa tarda de la evolucin, el tumor produce tambin sntomas por l mismo, como puede ser el dolor abdominal.Los sntomas tpicos son manifestaciones como torpeza, confusin, dolor de cabeza, dificultades visuales, conducta incoherente e inusual, irritacin sin motivo aparente y desorientacin, y puede llegar a producir convulsiones y coma. Estos sntomas se deben al efecto de la hipoglucemia sobre el cerebro y se conocen con el nombre de sntomas neuroglucmicos. Es caracterstico que estos sntomas se observen sobre todo en situaciones de ayuno (por ejemplo, al levantarse por la maana, o justo antes de la hora de la comida o de la cena) o cuando se practica alguna actividad fsica (no necesariamente intensa), pues en esos momentos la cifra de azcar (o glucosa) en sangre es marcadamente ms baja. Estas crisis se alivian rpidamente tras la administracin de algn alimento o bebida que contenta azcar. Adems, durante las hipoglucemias algunos pacientes pueden tener sntomas secundarios a un exceso de liberacin de adrenalina y noradrenalina, lo que incluye sudoracin, temblor y palpitaciones.DiagnsticoAunque puede parecer muy sencillo llegar al diagnstico de un insulinoma, ello no es as. En un principio el individuo tendr los sntomas referidos antes y ello se corresponder con la presencia de un tumor muy pequeo o no detectable con las tcnicas de imagen que habitualmente utilizamos como la ecografa o la tomografa computarizada (TC) abdominales. Puede transcurrir mucho tiempo entre el inicio de esos sntomas y el diagnstico, incluso aos.El diagnstico de insulinoma comienza por la demostracin de niveles altos de insulina en sangre en el momento de la hipoglucemia. Como se coment antes, en condiciones normales el pncreas deja de fabricar insulina si hay una disminucin de las cifras de azcar en sangre. En caso de existir un insulinoma, el pncreas contina fabricando insulina, aunque las cifras de azcar sean bajas o muy bajas. Ello ha permitido desarrollar una prueba para diagnosticar el insulinoma y que consiste en producir un ayuno de hasta 72 horas con el individuo ingresado en el hospital, e ir haciendo determinaciones en sangre de glucosa, insulina y pptido C (o proinsulina) cada cierto tiempo. Si en algn momento el paciente presenta sntomas o sus niveles de glucemia se encuentran persistentemente por debajo de 40 mg/dL (= 22 mmol/L), se terminar la prueba.La determinacin de pptido C se hace para descartar aquellas hipoglucemias provocadas por el propio individuo, ya sea con el uso, inadvertido o no, de insulina o de hipoglucemiantes orales. La insulina es una protena que se fabrica como una protena grande (la proinsulina), que tiene dos cadenas conectadas por una cadena muy pequea (el pptido C). En los insulinomas, adems de los niveles plasmticos de insulina, se encuentran elevados los niveles plasmticos de proinsulina y de pptido C, cosa que no ocurre en la administracin exgena de insulina o de antidiabticos orales.Cuando esta prueba del ayuno se realiza bien y es positiva, suele ser suficiente para el diagnstico. Pero despus hay que localizar el tumor mediante tcnicas de imagen: ecografa, tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica del abdomen. En ocasiones se puede recurrir a la ecografa endoscpica para localizar tumores muy pequeos. En caso de que estas tcnicas de imagen no detecten el tumor o cuando se sospeche que el tumor est fuera del pncreas, es decir, que haya metstasis, se puede utilizar la gammagrafa con anlogos de la somatostatina (octretido o pentretido); aunque es importante saber que con esta tcnica slo se detectan menos de la mitad de los insulinomas.TratamientoEl tratamiento requiere dos estrategias diferentes. Por un lado, el tratamiento de los sntomas producidos por el exceso hormonal (la hipoglucemia). Y, por otro, el tratamiento del tumor en s.El tratamiento de eleccin del insulinoma es el quirrgico y consiste en la extirpacin del tumor. El cirujano decidir qu tipo de ciruga es la adecuada en cada caso. Hasta un 75 a 95% de los pacientes se curan con la ciruga. Si la ciruga es eficaz se demuestra con la recuperacin inmediata de la glucemia hasta valores normales y la desaparicin de los sntomas neuroglucmicos. Adems, la extirpacin del tumor nos permite estudiarlo y conocer si es benigno o maligno.En casos de que el tumor no se pueda operar (porque hay metstasis), o si tras la ciruga reaparece el tumor, se plantearn medidas no quirrgicas. Estas medidas consisten en controlar la hipoglucemia mediante comidas pequeas y frecuentes, y en el uso de frmacos como diazxido, verapamilo, difenilhidantona y octretido. Estas medidas no quirrgicas tambin se emplean antes de llevar a cabo la ciruga para evitar posibles hipoglucemias durante el acto quirrgico. En tumores inoperables o con metstasis se puede utilizar la quimioterapia, siendo los frmacos ms tiles la doxorrubicina y la estreptozocina.Medidas preventivasNo existen tratamientos preventivos para evitar que aparezca este tumor. La mejor medida preventiva es tener un alto ndice de sospecha en el individuo. Se sospechar un insulinoma en todo paciente con hipoglucemias repetidas, sobretodo en situaciones de ayuno o de ejercicio, y en las personas con antecedentes familiares de neoplasia endocrina mltiple de tipo 1.ConclusionesEl insulinoma es un tumor muy raro y generalmente de difcil diagnstico y de difcil localizacin. El tratamiento ms efectivo es el quirrgico y su extirpacin puede curar la enfermedad.Dr. Jos Flix MecoEspecialista en Medicina InternaMdico consultor de Advance Medical