hiperbilirrubinemia neonatal e hipoacusia

7/25/2019 Hiperbilirrubinemia Neonatal e Hipoacusia

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Hiperbilirrubinemia Neonatal e Hipoacusia

La bilirrubina es el producto fnal de la destrucción de la hemoglobinapresente en los glóbulos rojos y es la responsable de la coloración

amarilla de piel y mucosas (ictericia). Se metaboliza en el hígado y se

elimina por la orina y deposiciones.

Durante la etapa etal la bilirrubina atra!iesa la placenta y es

metabolizada por la madre. "n el momento del nacimiento este proceso

se corta bruscamente y el metabolismo debe ser asumido por los

órganos y sistemas del reci#n nacido $ue para hacerlo en orma

efciente re$uiere de un periodo de maduración y adaptación. Si a esto

se suma la presencia de actores $ue a!orecen la destrucción de losglóbulos rojos (como incompatibilidad de grupos sanguíneos %&' yo

*) o actores $ue difculten su eliminación (como la hipoalimentación)

el resultado ser+ un aumento de la bilirrubina en la sangre.

Hiperbilirrubinemia en el Recién nacido

Si bien la mayoría de los neonatos son hiperbilirrubin#micos para los

est+ndares normales en los adultos la ictericia fsiológica es un hecho

ligado al desarrollo normal es benigna y autolimitada se resuel!e hacia

el fnal de la primera semana y no re$uiere tratamiento (odrirguez,-,). "n ciertas situaciones especiales puede pasar al sistema ner!ioso

central e impregnarse en n/cleos y ganglios del cerebro y producir un

cuadro clínico denominado 0ernicterus $ue produce problemas motores

auditi!os y de retardo mental.

"l principal signo de ictericia es la coloración amarilla $ue toma la piel

mucosa y escleras el cual est+ descrito como un a!ance cealocaudal.

Sin embargo se debe realizar una confrmación diagnóstica midiendo la

cantidad de bilirrubina s#rica o transcut+nea. 'tras pruebas se realizan

para entregar el diagnóstico fsiopatológico.

"l reci#n nacido prematuro por lo dem+s normal tiende a tener ni!eles

de bilirrubina s#rica m+1imos $ue son entre 2- y 3-4 m+s altos $ue el

neonato de t#rmino con incrementos continuos de la bilirrubina s#rica

no conjugada hasta el se1to o s#ptimo día despu#s del nacimiento y en

ocasiones con persistencia de ictericia durante la segunda semana.



5azzi (,--3) describe dos tipos de hiperbilirrubinemia patológica6

• *iperbilirrubinemia se!era temprana generalmente asociada a

una producción incrementada por problemas hemolíticos y

presente antes de las 7, horas de !ida. (%lto riesgo para 8)• *iperbilirrubinemia se!era tardía generalmente asociada a una

eliminación disminuida $ue puede o no asociarse a incremento de

su producción y presente luego de las 7, horas de !ida.

Fisiopatología

%umento en la producción de &ili

• *emolítica6o 9ncompatibilidad de grupo %&' h y antígenos menores

(combs :)o Deectos en esperocitosis encim+ticos de *gb +rmacos

• 8o *emolítica6o Sangre e1tra!ascular6 cealohematoma e$uimosis

hemorragia de S8;o Sangre 9ntra!ascular6 policitemia diabetes o taba$uismo

materno etc.

Disminución en la conjugación de bili (leche materna hipotiroidismo

<ilbert y ;rigler=8ajjar)

"1creción defciente de bilirrubina conjugada

• 'bstrucción biliar enermedades metabólicas inecciones.

(>edriatría de &olsillo)

Factores de Riesgo

Los actores de riesgo relacionados principalmente con el desarrollo de

hiperbilirrubinemia indirecta ueron la edad gestacional menor a 23

semanas al nacer la alimentación e1clusi!a al seno materno y la sepsis.

(estudio 5#1ico ?%8L,--@)



5azzi ". (,--3)

Complicaciones

Si bien no se conoce el mecanismo interno por el cual la bilirrubina estó1ica para el organismo humano sí se sabe $ue es tó1ica tanto in=!i!o

como in=!itro y $ue su to1icidad no solo se reduce al Sistema 8er!ioso

;entral (S8;). *ay dos ases en la 8euroto1icidad de la bilirrubina una

Aemprana y %guda $ue es re!ersible si el pigmento es remo!ido y una

Lenta y Aardía cuyos eectos son irre!ersibles. Los signos clínicos de

to1icidad aguda6 son apatía somnolencia o insomnio junto con la

alteración de los potenciales e!ocados auditi!os pero $ue luego

re!ierten una !ez $ue los !alores de bilirrubina descienden.

Kernicterus

Se denomina B0ernicterusC a la coloración amarilla de los ganglios

basales producida por impregnación con bilirrubina descrita en

autopsias de 8 allecidos con se!era ictericia. ;onstituye la

complicación m+s gra!e de la ictericia neonatal. Si bien es relati!amente

inrecuente su incidencia aumentó con las nue!as políticas sanitarias de

alta prematura esto causa un mayor riesgo de complicaciones debidas a

ictericia temprana no detectada ya $ue un porcentaje importante de

nios no ict#ricos al momento del alta posterior a esta pueden

presentarla en ni!eles $ue justifcarían considerar un tratamiento o a/n

iniciarloE y $ue en /ltima instancia no se realiza por$ue los padres no

cumplen los controles programados.



Lesión se produce cuando el ni!el de bilirrubina s#rica total supera las

deensas neuroprotectores de un beb# y causa dao neuronal

principalmente en los ganglios basales las !ías centrales y peri#ricos

auditi!os hipocampo dienc#alo n/cleo subtal+mico mesenc#alopontina n/cleos del tronco cerebral para la unción !isuomotor

respiratorio neurohumoral y electrolitos control y en el cerebelo lo m+s

prominente en el !ermis.

Signos agudos pueden presentar cambios como progresistas en el

estado mental (comportamiento) de un beb# el tono muscular llorar

con di!ersos grados de somnolencia alta de apetito hipotonía y tono

de alternancia seguido aumentando hipertonía especialmente de los

m/sculos e1tensores retrocolis y opistótonos primera intermitente y a

continuación al aumentar la gra!edad llegando a ser constante. Lamortalidad ase aguda (alrededor del 74) se debe a la insufciencia

respiratoria progresi!a y coma o con!ulsiones intratables. Aasa de

progresión de los signos clínicos depende de la !elocidad de aumento de

la AS& la duración de la hiperbilirrubinemia la susceptibilidad del

hu#sped y la presencia de co=morbilidades.

"l t#rmino ictericia nuclear est+ generalmente reser!ado para las

secuelas irre!ersibles cl+sico diagnosticado en nios $ue sobre!i!en a la

"&% y son diagnosticados principalmente con distonía atetoide ;>

par+lisis de la mirada hacia arriba y la p#rdida auditi!a neurosensorialde di!ersos grados de se!eridad. La cognición se sal!ó por lo general en

un grado sorprendente. La bilirrubina inducida por disunción

neurológica (&98D) es un espectro m+s amplio de trastornos $ue incluye

Fernicterus aguda y cl+sico (crónica) pero tambi#n e!idencia clínica de

dao confnado a las !ías neurales m+s estrechas lo $ue resulta en

aislados ormas menos gra!es de neuropatía auditi!a (auditi!o



=synchrony GdysG) se defne por criterios clínicos y los hallazgos

característicos distinti!os en la respuesta auditi!a del tronco cerebral

(%&) y la unción coclear normal (cocleares microónicos emisiones

otoac/sticas normal normal) sin p#rdida de audición se!era o similares

neuropatía auditi!a asociada con discapacidad motora fna yo gruesa.

Hiperbilirrubinemia/kernicterus e Hipoacusia

"n el sistema auditi!o la bilirrubina no parece aectar a las c#lulas de

pelo ya sea interior o e1terior aun$ue puede aectar a los cuerpos de

las c#lulas del ner!io auditi!o en los ganglios en espiral. "l +rea m+s

sensible en el sistema auditi!o parece estar en los n/cleos auditi!os del

tronco cerebral. no parecen !erse aectadas las !ías auditi!as en el

t+lamo y la corteza. "stos n/cleos del tronco cerebral de audio $ue no se

pueden obtener im+genes con t#cnicas disponibles en la actualidad

pero pueden ser e!aluados neurofsiológico. La estructura mec+nica deloído interno es e!aluado clínicamente con emisiones otoac/sticas ('%")

y las c#lulas ciliadas e1ternas del oído interno se ponen a prueba con

respuestas microónicos cocleares (;5S). Aanto las emisiones

otoac/sticas y ;5S son normales en los reci#n nacidos con lesión

inducida por bilirrubina. La respuesta auditi!a del tronco cerebral (%&)

tambi#n conocido como auditi!a pro!ocada del tronco ence+lico

potencial (>"A;) o (&%") est+ ausente o anormal lo $ue reHeja el dao

al ner!io auditi!o (onda 9) y o m+s probablemente los n/cleos del

tronco ence+lico (ondas 999 y I). (Saphiro ,--3)Dada la localización del dao neurológico de la bilirrubina los programas

de cribado neonatal de la hipoacusia basados en otoemisiones ac/sticas

deben contemplar la posibilidad de alsos negati!os. ;omo las

otoemisiones reHejan el estado de la unción de las c#lulas ciliadas

e1ternas un nio con una neuropatía auditi!a puede tener respuestas

normales en la prueba de otoemisiones ac/sticas mientras $ue si se le

somete a unos potenciales e!ocados auditi!os de tronco cerebral se

encontrar+ $ue la unción del ner!io auditi!o no aparece o est+ alterada.

%sí la lesión retrococlear causada por la hiperbilirrubinemia $ue deja lacóclea intacta hace imposible detectarla en un protocolo de cribado

basado /nicamente en las otoemisiones. >ara asegurar al m+1imo $ue la

neuropatía auditi!a sea identifcada se recomienda el uso combinado de

otoemisiones ac/sticas ('"%) y potenciales e!ocados auditi!os de

tronco cerebral (>"%A;) dentro de los protocolos de cribado en los

neonatos de alto riesgo. La asociación de los >"%A; a las '"% reHeja el



uncionamiento preneural y neural del sistema auditi!o y constituye en

la actualidad la combinación de pruebas disponibles m+s sensibles.

>resentamos una re!isión retrospecti!a de los resultados del cribado

neonatal de nios con el diagnóstico de hiperbilirrubinemia como /nico o

principal actor de riesgo de neuropatía auditi!a dentro de un protocolo

de cribado auditi!o neonatal uni!ersal basado en el uso combinado de

'"% transitorias ('"%A) y >"%A;.

"studio en ?ni!ersitario ;entral de %sturias. >rograma para la %tención

al D#fcit %uditi!o 9nantil (>%D%9)

JJJJ,.3@- neonatos cribados ,.@ (- 4) no superaron la prueba

inicial. De ellos ,K nios no pasaron las '"%A en uno o ambos oídos en

el tercer intento por lo $ue ueron citados para >"%A; donde a -K se

les detectó una hipoacusia signifcati!a lo $ue supone un -3- 4

(3.---) de todos los neonatos cribados.

• De los -@ nios con hiperbilirrubinemia cribados @Mb (KK-7 4)

pasaron la prueba y 2 (@2 4) no la superaronE de los 2

neonatos a $uienes se repitió la '"%A pasaron y , (K 4) no

consiguieron superarla por lo $ue se les citó para la realización de

>"%A;.• Los , neonatos $ue no pasaron el cribado con '"%A presentaron

unos >"%A; normales. "n 2 nios $ue presentaban unas '"%A

normales los >"%A; ueron patológicos (,73 4)6 uno con

bilirrubina total de 7 mgdl no respondió al >"%A; en dos

intentos y en la posterior e!aluación audiom#trica se confrmó la

hipoacusia. Se comprobó clínicamente una mejoría signifcati!a en

la audición en los sucesi!os seguimientos (m#todos audiom#tricos

subjeti!os o conductuales) y llegó a una audición límite y despu#s

normal en todas las recuencias (,-=- d&). "n el segundo nio

(ni!el de bilirrubina total K mgdl) se detectó una hipoacusia

unilateral signifcati!a en los >"%A; (umbral de 7- d&) $ue

mejoraron pasados , meses (umbral 3- d&). "l tercero (bilirrubina

total 72 mgdl) presentó tambi#n una hipoacusia unilateral.

8eNborn hearing screening programme in &elgium6 a consensus

recommendation on risF actors6

La hiperbilirrubinemia se encuentra con recuencia en los reci#n nacidosE

casos gra!es y muy gra!es deben ser tratadas mediante ototerapia o

e1anguinotransusión respecti!amente. Discapacidades auditi!as entre



los lactantes con antecedentes de hiperbilirrubinemia son m+s

recuentes $ue en la población pedi+trica general O 73 7M P. De hecho

el sistema auditi!o es sensible a la to1icidad de la bilirrubina $ue puede

conducir a la disunción (&98D) síndrome neurológico bilirrubina inducido

por O 77 = K, P. %lgunos actores como la prematuridad la sepsis y la

hipo1ia pueden e1acerbar la to1icidad de la bilirrubina O 7@ K- K2

K P. "l tipo m+s recuente de dao auditi!o es la neuropatía auditi!a o

asincronía O el K- = K, P. Sin embargo algunas discapacidades auditi!as

son transitorias y mejoran con una disminución en el ni!el de bilirrubina

O K3 KM P. "ntre los reci#n nacidos prematuros ya t#rmino el ni!el de

bilirrubina s#rica total no parece ser un indicador sensible y específco

para e!aluar el riesgo de dao auditi!o O K2 P. >or otra parte el deterioro

auditi!o puede ocurrir a ni!eles de bilirrubina total considerados

GsegurosG O K- K P. Iarios estudios mencionaron $ue adem+s del ni!el

de bilirrubina la duración de la e1posición a la bilirrubina se relacionacon la p#rdida Ode audición K- K K2 P. >or lo tanto la e!aluación del

riesgo de deterioro auditi!o en casos de hiperbilirrubinemia debe incluir

!arios biomarcadores y pruebas auditi!as O K- K, K P.

elationship o serum bilirubin le!els and hearing impairment in neNborn

inants6

Ao in!estigate the independent eQect o hyperbilirubinaemia on hearing

si1 loN risF inants Nith bilirubin le!els less than 2,- mumoll Nere

studied by serial auditory brainstem responses (%&). 9mpairment o the%&s Nas ound in our inants Nith urther deterioration Nith the

persistence o high bilirubin le!els in tNo. %lthough reco!ery o hearing

thresholds Nas noted in all inants Nith impaired %&s an absence o

Na!e 9 Nas noted in three inants at M months o age Nhich could

indicate damage to the auditory ner!e=cochlear comple1. Ahese fndings

suggest that hyperbilirubinaemia in itsel can ha!e an ad!erse eQect on

hearing and that careul management o hyperbilirubinaemia may

reduce the incidence o sensorineural deaness.

0ernicterus (L9&')

"l %& es una t#cnica eecti!a para e!aluar la integridad de la !ía

auditi!a en reci#n nacidos y es tambi#n un m#todo óptico para e!aluar

posibles daos dado $ue los nucleos cocleares parecen ser

especialmente sensibles a la to1icidad por bilirrubina. Daos en este

sitio pueden predecir lesiones selecti!as en otras +reas del cerebro

como ganglios basales y cerebelo. La sordera es una secuela recuente



de la hiperbilirrubinemia. "n el presente estudio 7 (374) de 2- recien

nacidos con inctericia mostraron anormalidades en el %&. Latencias

incrementadas de ondas y de inter!alos inter=ondas ueron los

resultados. "n el seguimiento de los pacientes solo en tres persistieron

las anormalidades en %&.

"l autor concluye $ue el %& puede detectar e!idencia sustancial de

encealopatía por bilirrubina en estadios sin signos ni síntomas. La

alteración en %& ueron transitorias y en gran parte ausentes en casi

todos los pacientes tras ,= meses. Los cambios ueron positi!amente

correlati!os con los ni!eles de bilirrubina s#rica.

'tro estudio con 7, reci#n nacidos determino $ue la !ía auditi!a es

!ulnerable sólo a la to1icidad por bilirrubina no conjugada. "ncontraron

prolongación de la latencia de la onda 9 y cambios en la latencia

interpeaF de ondas 9=999 y 9=I.

'tro estudio (Riang et al ,--7) con @- recien nacidos de t#rmino se

obser!ó aumentos signifcati!os de latencias y en el inter!alo 9=I en

reci#n nacidos con *iperbilirrubinemia. ,3 neonatos (,K4) tu!ieron

respuestas anormales con anteraciones en la conducción peri#rica

mientras $ue M (K4) tu!ieron alteraciones de la conducción central.

"'% en 8 con actores de riesgo ??<?%

;ro$uet en @ ue el primero en describir los trastornos auditi!os y

oculares en nios con antecedentes de Fernicterus (,). "n el presente

estudio se encontraron 33 nios con hiperbilirrubinemia en rango de

ototerapia , con "'% patológicas. Seg/n otros estudios ciras de

bilirrubina mayores a 3 mgdl serían potencialmente generadoras de

p#rdida de la audición determinando hipoacusias neurosensoriales

bilaterales de car+cter se!ero o proundo en K34 de los casos

THE APPLICATION OF OTOACOUSTIC EMISSIONS IN HEARING

SEREENING OF NEONATAL JAUNDICEShen Weiqin, et al.

3 jaundice and normal neNborn(3, ears) Nere screened by

A"'%" and D>'%". esults shoNed that the abnormal otoacousfc

emission occured in M neNborns K.4(,M) in normal neNborn

and 22.-4 (2Kl3) in jaundice neNborn respecti!ely.



Incience !" C!chlea# In$!l$e%ent in

H&'e#(ili#)(ine%ic Dea"ne**

9n this study Ne aimed to determine the incidence o cochlear

impairment and the appropriate means o hearing screening in

hyperbilirubinemic neonates. % retrospecti!e re!ieN o -2, pediatric

patients Nith hearing loss re!ealed M7 cases (M.34) o se!ere

hyperbilirubinemia in the neonatal period. Ahirty o these patients had

neonatal hyperbilirubinemia as the single identifable risF actor or

hearing loss. 9n ,M o 2- cases (K74) otoacoustic emissions ('%"s) Nere

absent Nhereas in the remaining cases (24) robust emissions Nere

detected despite an absent auditory brain stem response (%&).

%uditory screening o neNborns Nith jaundice by '%"s possesses asignifcant risF o undiagnosed deaness. 'n the other hand i the %& is

used as the single means o screening auditory neuropathic conditions

Nill probably be underlooFed. Ahereore Ne recommend dual screening

o hearing by %& and '%"s in hyperbilirubinemic neNborns.

95%<"8 %& The changes of auditory brainstem response in case 1. Before

(left) and after (right) blood exchange transfusion. Left shows loss of Wave (!"

dB) and right shows recovery.

#uditory Brainstem $esponse %etects &arly Bilirubin 'eurotoxicity at Lowndirect Bilirubin alues (&T*%+ %& ,#+)

9n the initial study (Tigure ) baseline %& demonstrated prolonged

interlatencies o Na!es 9 to I (M.72 ms on the right ()and M.M7 ms on

the let (L) U normal !alue or 22 to 2 NeeFs 3.,7V-.2M ms) Nithout

history o e1posure to ototo1ic drugS (Tigure ,). ;ranial sector scan Nas

normal. 9n an attempt to rapidly decrease indirect bilirubin !alues and

minimize urther bronzing rom phototherapy a double !olume

"1change transusion Nas perormed at 73 hours o lie. 9ndirect and

direct bilirubins decreased modestly but repeat %& demonstrated

normalizing Na!e interlatencies (Tigure ,). % second "1change

transusion Nas perormed or rising bilirubin !alues and continued

depression o neurologic responsi!eness. &ilirubin !alues responded

Na!e I latencies impro!ed to the upper limits o normal (Tigure ) and

neurologic e1am normalized o!er the ne1t , days. >hototherapy Nas

Nithheld to minimize urther bronzing. *e Nas Neaned oQ mechanical



!entilation and !asopressors by D'L M and the subse$uent neonatal

course remained une!entul. During olloN=up cholestasis resol!ed by ,

months (adjusted gestational age) neurologic e1am and

neurode!elopment (;apute scales) normalized by 2 months and

%&otoacoustic emissions remained normal.

;?%D'S T9<?%S D" Analysis of transient otoacoustic

emissions and brainstem evoked auditory potentials in

neonates with hyperbilirubinemia

Daniela Polo Camargo da SilvaI; Regina elena !arcia "artinsII

"1cessi!e amounts o bilirubin (a byproduct o red=blood cell

metabolism) Nhich is oten associated Nith li!er immaturity in the

neNborn can be to1ic to the central ner!ous system and can result in

signifcant neurologic insult FnoNn as Fernicterus (Shapiro ,--2).

%lthough many neonates (M-4) e1perience some physiologic jaundice

that is not to1ic unconjugated bilirubin (not bound to the albumin

protein) can cross the blood=brain barrier and cause icteric staining o

the central ner!ous system. "!en short=termepisodes o

hyperbilirubinemia ha!e been shoNn to result in both temporary and

permanente!oFed potential abnormalities including ele!ated auditory

brainstem response thresholds (*ung @K@) and prolonged auditory

brainstem response Na!e (9=I) latencies (8aFamura et al. @K3E Aan et

al. @@,) suggesting that both the peripheral and central auditory

systems are !ulnerable to bilirubin insult.

hiperbilirrubinemia neonatal e hipoacusia

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