hiperbilirrubinemia neonatal

Hiperbilirrubinemia Neonatal

María Camila Arango Granados - 08201079

Universidad ICESI – FVL

Consideraciones Sobre la Fisiología

Los glóbulos rojos del recién nacido tienen una vida media de 1.5 a 3 meses.

La producción de bilirrubina en el neonato se ha estimado en 8.5 mg/Kg/ día (el doble que en los adultos).

La afinidad bilirrubina-albúmina aumenta en la etapa postnatal, pero disminuye en los neonatos enfermos.

Las concentraciones de ligandina en el neonato son bajas en los primeros días, pero alcanzan los valores del adulto a las 2 semanas de vida.

La concentración de ligandina en los hepatocitos, y la actividad de la UDPGT, pueden aumentarse por medicamentos como el fenobarbital.

La actividad de la UDPGT aumenta 100 veces después del nacimiento, y alcanza su actividad normal a los 1-2 meses de edad.

La circulación enterohepática en el neonato es mayor.

Neoreviews 2010;11;e316. DOI: 10.1542/neo.11-6-e316.


La bilirrubina aparece en el feto a la semana 14 de gestación.

En muestras de cordón umbilical se han evidenciado valores de bilirrubina total de 1.5 g/dL a las 20 semanas, y 1.8 g/dL en los niños a término.

El metabolismo de la bilirrubina en el feto es diferente que en el neonato: la bilirrubina no conjugada en el feto puede ir al hígado, o a la placenta y cruzar a la circulación materna.


Cuando hay hemólisis fetal (por isoinmunización), se satura la capacidad de la placenta para recibir la bilirrubina no conjugada.

Normalmente no debe haber bilirrubina en el líquido amniótico de los niños a término.

Ictericia Fisiológica

La mayoría de los recién nacidos desarrollan una bilirrubinemia mayor a 1.8 mg/dL en la primera semana postnatal (alcanzando un pico entre el 3 y 5 día, con bilirrubinas de 10-15 mg/dL)

Éste hallazgo es más prevalente en las poblaciones que viven en grandes alturas.

MECANISMOS

Aumento del catabolismo del grupo heme por transición de hemoglobinas.

Captación, conjugación y excreción hepáticas disminuidas. (Fase II)• Deficiencia de ligandinasAumento de la circulación enterohepática ante cualquier situación que disminuya el tránsito intestinal.

La ictericia es un signo visible cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 5 mg/dL.

Mayor volumen eritrocitario, con menor vida media. (Fase I)

Criterios para definir a un paciente con ictericia fisiológica

1. Aparece clínicamente después de las 24 horas de nacido el niño.

2. Tiene un pico máximo entre el 3 y 5 día en los RNT y entre el 5 y 7 día en los RNPT.

3. El valor máximo de nivel sanguíneo es hasta 12-15 mg/dL en los RNT y 17 mg/dL en los RNPT.

4. El tiempo total de hiperbilirrubinemia es de una semana en los RNT y hasta 15 días en los RTPT.

Condiciones que acentúan la probabilidad de tener ictericia

fisiológica

Hipoxia neonatal

Hipoglicemia

Hipotermia

Policitemia por pinzamiento tardío del cordónRaza (asiáticos y costa mediterránea)

Parto inducido con oxitocinaAyuno prolongado

Isómeros de BilirrubinaEl isómero predominante IX-alpha (Z,Z) es insoluble en agua.

Los isómeros que surgen cuando la bilirrubina es expuesta a la luz UV (IX-alpha (Z,E) y lumirrubina) son más polares e hidrosolubles, y se pueden excretar en la bilis y orina sin necesidad de conjugación.

Por su naturaleza lipofílica, la bilirrubina IX-alpha (Z,Z) puede entrar al cerebro, pero la presencia de la Glicoproteina-P en la barrera hematoencefálica aparentemente limita esta entrada.

Ictericia Patológica

Fanaroff, Avroy A., and Richard J. Martin. Neonatal perinatal medicine: diseases of the fetus. 6th ed. St. Louis, Mo.: Mosby, 1998. Print.

Isoinmunización

Cuando una madre RhD negativo es expuesta a glóbulos rojos RhD positivos (usualmente por hemorragia

transplacentaria), desarrolla anticuerpos anti-D que cruzan la placenta y causan destrucción de los glóbulos

rojos fetales.

Subclases de IgG

IgG1: cruza la placenta en forma temprana en la gestación, y a las 20 semanas los niveles en el feto son iguales a los maternos.

IgG3: no alcanzan niveles maternos sino hasta las semana 28-32 de gestación.Anti-D IgG que causan enfermedad son solo IgG1 y/o IgG3, siendo más severa la mediada por IgG1.

Isoinmunización

Tratamiento Prenatal

Transfusión intrauterina fetal• Coombs indirecto a la madre• Eco doppler en cerebral media al fetoPlasmaféresis: hasta 4-5 L de plasma y reemplazarlo por albúmina/cristaloides con el fin de remover Anti-D.Inmunoglobulina intravenosa: en mujeres severamente aloinmunizadas, dosis de 2g/Kg de peso cada dos semanas puede reducir niveles de aloanticuerpos hasta un 50%.

Incompatibilidad ABO

Neonatos con grupo sanguíneo A o B pueden tener hiperbilirrubinemia, hemólisis y Coombs positivos por trasferencia materna de anti-A o

anti-B a la circulación fetal.

La anormalidad puede ocurrir en el primer hijo sin necesidad de sensibilización materna previa.

Generalmente su curso es más leve y corto que el de la eritroblastosis por Rh. Sin embargo, también puede cursar con consecuencias severas.

Incompatibilidad ABO

Curso leve:

Los niños con grupos sanguíneos A o B tienen los antígenos correspondientes distribuidos en todos los tejidos corporales, diluyendo y neutralizando los anticuerpos transferidos por la madre. La placenta neutraliza los anticuerpos de la madre previo a su entrada a feto.

Los anticuerpos anti-A y anti-B son naturalmente débiles.

Otras causas de hiperbilirrubinemia patológica

Desórdenes de la conjugación

Crigler-Najjar Tipo I

Crigler-Najjar Tipo II

Síndrome de Lucey-Driscoll

Estenosis pilórica

Hipotiroidismo

Desórdenes de la excreción

Desórdenes de la circulación enterohepática

Ictericia por leche materna

Hiperbilirrubinemia No Conjugada

Temprana Tardía (Pregnane-3-α,20-βdiol/ácidos grasos)

Hiperbilirrubinemia Conjugada


Secuelas de la Hiperbilirrubinemia No Conjugada

Encefalopatía transitoria

Kericterus: daño neurológico permanente

Tinción, necrosis neuronal y gliosis en ganglios basales, corteza hipocampal, núcleos subtalámicos, cerebelo.Generalmente se conserva la corteza cerebral.

Lesiones extraneuronales: necrosis tubular renal, intestinal y pancreática; hemorragias gastrointestinales.

Secuelas de la Hiperbilirrubinemia No Conjugada

Causas de la neurotoxicidad:• Traspaso a través de membranas lipídicas de organelos como las

mitocondrias, interfiriendo con el metabolismo energético.• Unión a determinadas proteínas de membrana, de organelos y

citoplasmáticas, interfiriendo con su función.

Kernicterus: daño neurológico permanente

Fase I

Pobre succión, hipotonía, alteraciones del sensorio

Fase II

Hipertonía

Fase III

Menos hipertonía, llanto agudo, anormalidades de la visión y la audición, pobre alimentación, atetosis

Progresión de la enfermedad: 24 horas

En los RNPT la presentación es menos estereotipada

Mortalidad: 50% RNT, y casi del 100% en los RNPT.

Pacientes con mayor riesgo: desarrollo en las primeras 24 horas, palidez, hepatoesplenomegalia.

Kernicterus: daño neurológico permanente

Diagnóstico

Inspección

Luz apropiada

Presión digital

Recomendación AAP y ACOG: todos los neonatos con salida del hospital en menos de 72h deben ser evaluados por un médico en los días posteriores.

Pediatrics 2004;114;297. DOI: 10.1542/peds.114.1.297.

Laboratorio

Aumento acelerado:• Aumento

de los niveles en una tasa mayor o igual a 0.5 mg/dL/h en un periodo de 4-8 h.

• Aumento en una tasa mayor o igual a 5 mg/dL/día.


Consideraciones Especiales

Todo nacimiento debe tener el inmediato conocimiento de:

Grupo sanguíneo y Rh materno

Grupo sanguíneo y Rh neonatal

Coombs directo

En presencia de ictericia significativa con posible incompatibilidad ABO (madre O con hijo A, B o AB), la prueba de Coombs directa debe ser repetida si inicialmente fue negativa (posible falso negativo).

Manejo de las Hiperbilirrubinemias No Conjugadas

Fototerapia

Longitud de onda

Luz azul: 420-500 nm • Mareo y náuseasLuz del día: 550-600 nmLuz verde: pico en 525 nm

Irradiación

11 µW/cm2/nmA 15-20 cm del paciente

Superficie corporal expuesta

Neonatos desnudos (con pañal)

Complicaciones

Efecto en ojos incierto: cubrirlosAumento de la temperatura: balance hídricoBronze baby syndromeContraindicado en porfiria congénita


Fenobarbital

Mayor efectividad: administración a la madre 2 semanas antes del parto, 60 mg/día

Administración al neonato: 5 mg/Kg/día

Complicaciones: sedación excesiva

Metaloporfirinas

Sn/Zn-protoporfirina/metaloporfirinaInhiben acción de la Heme Oxigenasa

Misceláneos

Alimentación frecuenteCarbón activado (solo es útil en las 12 primeras horas de vida)Agar

Terapia Farmacológica


Las indicaciones deben ser individualizadas

Exanguinotransfusión



Exanguinotransfusión


BIBLIOGRAFÍA


Hyperbilirubinemia, Subcommittee. "Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation." Pediatrics 114.1 (2004): 297-

316. Print.

Ruud Hansen, Thor Willy. "Core Concepts: Bilirubin Metabolism."Neoreviews 11.6 (2010): 316-322. Print.

Texto de Neonatología – Asociación Colombiana de Neonatología

hiperbilirrubinemia neonatal

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