hígado y embarazo
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Marzo, 2007Jesús López-Cepero Andrada
Complicaciones Hepáticas Durante el Embarazo
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Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo
Enfermedades Hepáticas propias del Embarazo.
– Hiperemésis Gravídica.
– Colestasis Gravídica.
– Preeclampsia y Eclampsia.
– Síndrome de HELLP.
– Esteatosis Aguda del Embarazo.
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Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis
Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.
– TOH.
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Cambios Hepáticos en el Embarazo Normal Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia).
Fisiológicos:
– Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 %
– Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático: 35%
Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar
Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula
– Aumento del Tamaño Vesicular
– Sobresaturación de Colesterol
– Disminución de los Ac. Biliares (Quenodesoxicólico)
– Disminución del Vaciamiento Vesicular
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Embarazo normal: Parámetros Analíticos
ALT N – Aumento (7%) VSG Aumento
AST N Ceruloplasmina Aumento
GGT / BT Descenso Transferrina Aumento
FA Aumento x3 Cobre Aumento
Albúmina Descenso 20-50% (1 g) Alfa 1 antitripsina Aumento
Colesterol Aumento x2 Fac. Coagulación Aumento
Trigliceridos Aumento x2-3 Alfafetoproteina Aumento
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Manifestaciones Clínicas
PruritoNáuseas y VómitosIctericia
Dolor AbdominalHiperemesis Gravídica
Colestasis Intrahepática
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Sd. Budd-Chiari
Hematoma / Rotura
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Hiperemesis Gravídica
Preeclampsia / Eclampsia
HELLP
EAE
Colestasis Intrahepática
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Enfermedades Hepáticas Propias del Embarazo
Incidencia de Embarazos Múltiples y en Edades Extremas.
Inmigración Europa Oriental – Sudamérica – Africa.
Exclusivamente durante la Gestación:
– Hiperemesis Gravídica.
– Colestasis del Embarazo.
– Esteatosis Aguda del Embarazo.
– Trastornos relacionados con la Preeclampsia.
– HELLP (Hemolisis – Aumento Enzimas Hepáticas – Trombocitopenia)
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Hiperemesis Gravídica
Implicación Hepática en el 50% de los casos.
– Bilirrubina Aumentada (<4 mg/dl).
– Hipertransaminasemia Ocasional (<200 U/L).
– Fosfatasa Alcalina Hepática Ocasional (x2).
Autolimitada - Vómitos Intensos – Deshidratación – Desnutrición Aguda.
Primer Trimestre.
Jóvenes (<20 años) – Primíparas – Obesas – No fumadoras - ¿HP?
DD: Hepatitis Aguda Viral – Mola Hidatiforme.
TTO:
– Soporte Nutricional e Hídrico
– NE
– Metil-Prednisolona 16 mgs c/8 horas (3 días). Pauta descendente 2 semanas.
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Colestasis Recurrente Benigna del Embarazo
Factores Hormonales y Genéticos.
– Disminución Excrección Biliar de Estrogenos (HLA A31 y B8).
– Tasa Elevada de Hormonas Gestacionales.
Gestación Múltiple. Tercer Trimestre. Embarazos Sucesivos.
Escasa Repercusión Materna: Parto Prematuro y Pérdida Fetal.
Prurito Nocturno y Generalizado. Ictericia Posterior. (Náuseas – Vómitos – Dolor).
Aumento BD (<6 mg/dl) – FA y GGT x4 – Transaminasas N/ (<300) – Lípidos Aumentados – TP (Vit K).
DD: Hepatitis Virales y Tóxicas – Lesiones Dérmicas
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Colestasis Recurrente Benigna del Embarazo
TTO:
– Sin tratamiento específico.
– Colestiramina 8-16 gr/día (Vigilar TP).
– Fenobarbital 90 mg/día por la noche (si no respuesta).
– Acido Ursodesoxicólico 15 mg/Kg/día durante 20 días.
– S-adenosil-L-metionina (SAMe) 800 mg/día 20 días.
– Dexametasona 12 mg/día 1 semana.
– Inducción del parto a partir de la 37ª semana.
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Esteatosis Aguda del Embarazo Grave (Mortalidad 18% - 23%). Tercer Trimestre. Cada 7000-16000
embarazos.
Jóvenes, Obesas y Nulíparas. Embarazo Gemelar. Recurrencia.
Etiología Desconocida: Diabetes Insípida Embarazo / Preeclampsia
– Se recomienda Estudio Genético (Madre / Hijo).
Clinica Inespecifica: Náuseas, Vómitos, Pérdida de Peso, Astenia, Dolor Abdominal. (Encefalopatia – EAP – Ascitis – IR – CID – SRIS)
Diagnóstico: +/- Preeclampsia: Hipoglucemia / Descenso Fibrinógeno y AP.
Anemia – Leucocitosis – Trombocitopenia – Citolisis y Colestasis ligera – Hipoglucemia – Aumento Urea / Creatinina – TP y TPTA alargados con Fibrinógeno disminuido.
Tratamiento: Finalizar el Embarazo.
Si coagulación normal: CESAREA con EPIDURAL
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Toxemia Gravídica: Preeclampsia y Eclampsia. Enfermedad Sistémica en Gestantes >20 semanas.
– PE 5-7% / E 0.1-0.2%
– Primíparas, HTA, DM, Edad Extrema, Gestación Múltiple, Antecedentes de Toxemia Gravídica.
– HTA – Proteinuria – Edemas ( Convulsiones / Coma).
Etiología Desconocida: – Alteración Perfusión Placentaria.
– Factores Genéticos e Inmunológicos.
– Disfunción Endotelial.
Diagnóstico: – CLINICA: Dolor Epigástrico / HD – Náuseas / Vómitos – Ictericia (<6 mg/dl).
– ANALITICA: Transaminasas x 5-100 / FA poco significativo
– DD: Colecistitis Aguda – Colelitiasis – Úlcera Péptica – Hepatitis - Pancreatitis
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Toxemia Gravídica: Preeclampsia y Eclampsia. Complicaciones:
– Síndrome HELLP
– Complicaciones hemorrágicas: CEREBRAL
– Infartos – Hematomas – Rotura Hepática (PE grave y en 80 % de E).
Tratamiento: – Tratamiento precoz previene la disfunción hepática.
– Casos LEVES: Reposo en cama + Hipotensores.
– Casos Graves:
– Dependiendo de la Gravedad y de la Madurez Fetal: INTERRUPCION del EMBARAZO.
– HELLP: Hipotensores + Sulfato Magnésico (prevención de las convulsiones).
– Hematoma Hepático: Conservador (si no se controla la hemorragia: Hepatectomía)
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Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP Anemia Hemolítica + Trombocitopenia + Alteración Función Hepática.
– 4-12 % de las Toxemias Gravídicas.
– Riesgo de Recurrencia del 4-27 %.
– Raza Blanca, Multíparas y Mayores de 25 años.
– Mortalidad Materna 2-8 %.
– Mortalidad Perinatal 7-20 %.
Etiopatogenia: Desconocida aunque se relaciona con ADN Fetal libre.
Cuadro Clínico:
– Gestantes de 27 – 36 Semanas (30 % Posparto).
– Sospecha Inicial: PLAQUETAS <100000 y Aumento Moderado Transaminasas.
– Hemólisis: Al inicio puede estar ausente.
– Enzimas Hepáticas: LDH >600 U/L – AST > 70 U/L – ALT x2-20.
Síndrome HELLP
Clínica ComplicacionesDolor 63%Dolor 63% CID 21 %CID 21 %
Náuseas y Vómitos 36 %Náuseas y Vómitos 36 % Desprendimiento Placenta 16 %Desprendimiento Placenta 16 %
Cefaleas 33 %Cefaleas 33 % Fallo Renal Agudo 8 %Fallo Renal Agudo 8 %
HTA 85 % Ascitis 8%
Proteinuria 87 % Edema Pulmon y/o Derrame Pleural 6 %
Ictericia 66 % Edema Cerebral 1 %
Sibai BM. Obstet Gynecol 2004;103:981-91
SD. HELLP
Plaquetas < 100000< 100000AST > 70 U/L> 70 U/LAlteraciones Hematíes
LDH > 600 UI/L
Bilirrubina > 1.2 mg/dl
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Finalización del Embarazo en el Síndrome HELLP
Provocar Parto
> 34 Semanas
Estabilidad Madre / Feto
Gestación
HELLP Verdadero
Dexametasona: 24-48 h latencia
24-34 Semanas
SiNo
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Toxemia Gravídica: Síndrome HELLP
Tratamiento
– INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO.
– Sulfato Magnésico (6 gr durante 20 minutos y 2 gr / hora).
– HTA: PAS <160 mmHg o PAD <105 mmHg.
– Hidralazina 5 mg iv (repetir hasta 20 mg)
– Labetolol 20-40 mg iv ( repetir hasta 220 mg/h)
– Nifedipino 10-20 mg vo (repetir hasta 50 mg/h)
– Medidas de Soporte Vital.
– Corrección de los Trastornos Hemodinámicos.
– Corrección de los Trastornos de la Coagulación.
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Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis AgudaHepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– 1/1300 Gestaciones ------ Tumor “de novo”
– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis.Litiasis Biliar y Colecistitis.
Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.Cirrosis Hepática.
– TOH.
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Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis A
– Presentación y curso clínico similar.
– Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD.
– Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura.
– Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).
– Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)
– 13 casos de VHA durante la Gestación.
– 69% presentaron Complicaciones Gestacionales
– Desprendimiento de Placenta.
– Inicio prematuro de las Contracciones.
– Sangrado Vaginal.
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Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis B (y D)
– Curso Clínico Similar.
– Vacuna e Ig seguras durante la gestación.
– Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +.
– Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o Teratogenicidad.
– Transmision Perinatal (PARTO):
– Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%).
– Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%.
– Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.
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Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis C
– Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado.
– Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%.
– Se Recomienda Screening:
– VIH – Hemotransfusión - ADVP
– Transmisión:
– Carga viral elevada ------- 4-6%
– Coinfección VIH-------------19% (TARGA)
– Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia.
– Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS
“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.
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Enfermedades Concomitantes al Embarazo: HEPATITIS VIRAL Virus Hepatitis E
– Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa).
– Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-20%.
– Transmisión Vertical antes o durante el parto:
– 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).
Virus Herpes Simple
– Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre.
– 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo.
– Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.
Virus CMV, EB, Adenovirus
![Page 22: Hígado y embarazo](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061613/559c25cb1a28ab392c8b45a2/html5/thumbnails/22.jpg)
Enfermedades Concomitantes: ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD Aumento Factores de la Coagulación I,VII, VIII y X.
Descenso de las Sustancias Fibrinolíticas y Anticoagulantes (Prot S).
Coagulopatías:
– Sd. Antifosfolípico.
– Mielodisplasias.
– Mutación del Factor V de Leiden.
Trombosis Portal y/o Sd. Budd-Chiari: El flujo Portal aumenta durante la Gestación.
– Inducción Parto – TIPS – TOH.
ESTASIS VASCULAR PELVIANA
TVP X 5TVP X 5
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Enfermedades Concomitantes al Embarazo: Enfermedad Biliopancreática Colelitiasis 2.5 – 19% (Multíparas) ------- 7272 / 46075 (0.16%).
– Disfunción de la Motilidad Vesicular.
– Composición de la Bilis (Saturación de Colesterol).
Cólico Biliar (45) –Colecistitis (9) –Colangitis –Pancreatitis Aguda (18)
Colecistectomía (2º T) - CPRE
Gestación: Manejo Conservador
Exito Manejo Conservador (85%)
Cirugía (16 pacientes)
Recurrencia … 69%
Swisher SG et al. Am J Surg 1994;168:576
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RADIACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Efectos
Etapa EfectoEtapa PreimplantacionalEtapa Preimplantacional ““todo o nada”todo o nada”
Organogénesis principal (3-8ª Semana)Organogénesis principal (3-8ª Semana) Teratogenia.Teratogenia.
Periodo Fetal TempranoPeriodo Fetal TempranoRM 40% por Gy –Sem 8-15 - (120-200 mGy)RM 40% por Gy –Sem 8-15 - (120-200 mGy)
RM 10% por Gy –Sem16-25- RM 10% por Gy –Sem16-25-
Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre)Periodo Fetal Tardío (Tercer Trimestre) Inducción de Cáncer – Tumores Infantiles-
Radiación
Tipo de Exámen Dosis en ÚteroRx TóraxRx Tórax < 0.01 miligray< 0.01 miligray
EGDEGD 1.7 miligray1.7 miligray
ColangiografiaColangiografia 1.5 miligray1.5 miligray
RX Simple AbdomenRX Simple Abdomen 2 a 5 miligray
Enema OpacoEnema Opaco 9 miligray
TAC abdomen 8 miligray (Máx 49)
Umbral 100 – 200 mGy -------------SIGNIFICATIVO 500 mGy
Pérez, M del R. “Irradiación durante el embarazo: mitos y verdades”Pérez, M del R. “Irradiación durante el embarazo: mitos y verdades”47º Congreso Argentino de Radiología, 5-7 septiembre 2001.47º Congreso Argentino de Radiología, 5-7 septiembre 2001.
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Clasificación de las Enfermedades Hepáticas Durante el Embarazo
Enfermedades Hepáticas Concomitantes con el Embarazo
– Hepatitis AgudaHepatitis Aguda (Virales y Tóxicas).
– Tumores Hepáticos
– 1/1300 ------ Tumor “de novo”
– MTS: Colon-Páncreas-Coriocarcinoma-Mama.
– Síndrome de Budd-Chiari.
– Litiasis Biliar y Colecistitis.Litiasis Biliar y Colecistitis.
Enfermedades Hepáticas previas al Embarazo.
– Ictericias Metabólicas Constitucionales.
– Hepatitis Crónica.Hepatitis Crónica.
– Cirrosis Hepática.Cirrosis Hepática.
– TOH.
![Page 26: Hígado y embarazo](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061613/559c25cb1a28ab392c8b45a2/html5/thumbnails/26.jpg)
Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Hepatitis Virales
Hepatopatía Crónica: Alteraciones Hormonales.
VHB: HBsAg ----------- Prevalencia del 0.4 %.
– Descenso de Transaminasas y Ascenso en el Posparto.
– Alto Riesgo de Transmisión Vertical ----- Carga Viral:
– Gammaglobulina Hiperinmune y Vacuna en las Primeras 12 horas de vida.
– Lamivudina último mes.
VHC: Anti-VHC -------- Pravalencia del 1 %.
– Descenso Transaminasas y Ascenso en el posparto.
– Descenso Carga Viral Tercer Trimestre: IFN Placentario.
– Transmisión Vertical rara -------- Carga Viral y Coinfección.
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Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Wilson / HAI / CBP
Enfermedad de Wilson:
– Amenorrea e Infertilidad.
– Abortos Espontáneos.
– Malformaciones (Enfermedad / Tratamiento) sin cambios.
– Complicación Grave: Abandono del Tratamiento.
– Tratamiento de Elección: Sales de cinc.
– Opciones: D-Penicilamina y Trientina.
Hepatopatías Autoinmunes:
– Curso Variable: Reactivación y Remisión.
– Mantener Tratamiento: No Reactivación Mejor Pronóstico del Embarazo.
– CBP: Publicados sólo 10 Embarazos. Curso Similar. Igual Tratamiento.
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Enfermedades Hepáticas Previas al Embarazo: Cirrosis Hepática / TOH
Complicaciones por Aumento de la HTP: Varices Esofagogástricas.
– Aumento del Flujo Venoso Ázigos: Útero Gestante.
– Manejo de la HDA x RVE.
– Farmacológico / Endoscópico.
– Si Criterios de TOH: Terminar Embarazo y Posteriormente TOH.
TOH:
– 1-2 Años tras el TOH: Sin rechazo y Función Conservada.
– Embarazo de Alto riesgo: Vigilancia Estrecha.
– Recuperación de la Líbido y la Fertilidad.
– Inmunosupresión: Tacrolimus
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Náuseas / Vómitos
LOE
Algoritmo DiagnósticoColestasis
Ecografia Abdominal
Normal
Antecedentes de Colestasis
(Prurito)RNM
Fármacos
Coledocolitiasis
AngiomaHiperplasia Nodular
AdenomaCHC
Colestasis Gravídica
Sólida
Hiperecogénica Variable
Colédoco Dilatado
Hiperemesis GravídicaHepatitis Tóxica
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Toxemia
Fármacos
Algoritmo DiagnósticoCitolisis
Ecografia Abdominal
Normal
HemolisisTrombocitopenia
Aumento LDH
No Aumentada
Hepatitis Viral
HELLP
(20% sin HTA)
Marcadores Virales
Hipertensión Asociada al Embarazo
Oclusión Venas Hepáticas
(Budd-Chiari)
Hepatitis Tóxica
Esteatosis Aguda
Viral
-+
Gestación > 20 Semanas
Dolor Hipocondrio Derecho
Náuseas / Vómitos
Aumentada
Proteinuria (-)Edemas (-)
PRESIÓN ARTERIAL
Insuficiencia Hepática
VIRUSProteinuria (+)
Edemas (+)
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¡¡¡¡ A mis A mis dos años dos años ya soy el ya soy el Rey de la Rey de la
casacasa¡¡¡¡
GH Continuada. Mayo-Junio 2006. Vol 5 nº 3.UpToDate ® 2006. Versión 14.3Burrow / Ferris “Complicaciones Médicas Durante el Embarazo”. Ed. Panamericana 1996.